新生儿先天性心脏病筛查同意书.docx

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新生儿先天性心脏病筛查同意书

新生儿先天性心脏病筛查知情同意书

新生儿姓名_______性别_____出生日期_________住院病历号______________

新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。

新生儿出生后6～72小时内，采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。

筛查结果分为阳性和阴性两种。

筛查阳性者，应当及时转诊至新生儿先天性心脏病诊断中心或新生儿先天性心脏病评估治疗中心接受超声心电图检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。

由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此建议所有筛查阴性者，除了常规体检之外，平时需注意孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况，如果有这些情况，及时将情况反馈给医生接受进一步检查。

知情选择：

我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。

（1）我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。

监护人（签名）：

日期：

_____年___月__日

身份证号码（母亲）：

电话：

_______________通讯地址：

（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。

监护人（签名）：

日期：

_____年___月__日

筛查技术人员陈述

我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题。

筛查技术人员（签名）：

____________日期：

_____年___月__日

郑州市新生儿先天性心脏病筛查登记本

筛查机构：

登记时间：

序号

婴儿

姓名

性别

婴儿

状态

出生日期

母亲

姓名

母亲

身份证号

心脏杂音

血氧饱和度

筛查结果

筛查日期

筛查医师签字

阴性

阳性

右手

任意脚

阴性

阳性

*婴儿状态填写：

正常、拒绝筛查、重症转诊、活产死亡。

说明：

筛查结果异常判定标准：

（心脏杂音听诊和经皮血氧饱和度和测定任何一项筛查阳性者，均为筛查结果阳性）

1、心脏杂音听诊；2级及以上杂音者

2、经皮血氧饱和度测定；1右手和任一足经皮血氧饱和度低于90%者；2右手或任一足经皮血氧饱和度为90—94%，或右手与任一足经皮血氧饱和度差异＞3%者，于2—4小时内重复测定后，结果无变化者

新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根

婴儿于年月日在

医院接受了新生儿先天性心脏病筛查，

经评估婴儿存在以下风险，建议于7日内至

医院进行先天性心脏病诊断：

心脏杂音：

□无□一级□二级

□三级□四级□五级□六级

右手血氧饱和度：

任意脚血氧饱和度：

婴儿监护人（签字）：

监护人联系电话：

转诊医师（签字）：

转诊日期：

（左联服务机构留存，右联交至服务对象）

新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根

医院：

婴儿于年月日在

接受了新生儿先天性心脏病筛查，经评估婴儿存在以下风险，现转诊到你院进行先天性心脏病诊断：

心脏杂音：

□无□一级□二级

□三级□四级□五级□六级

右手血氧饱和度：

任意脚血氧饱和度：

转诊医疗机构（盖章）：

转诊医师（签字）：

转诊日期：

郑州市新生儿先天性心脏病筛查

阳性转诊登记本

筛查机构：

登记时间：

筛查

序号

婴儿姓名

民族

详细地址

联系人

联系人

与婴儿关系

联系方式

转诊医疗机构

转诊医师

签名

郑州市新生儿先天性心脏诊断登记本

诊断机构：

登记时间：

序号

婴儿姓名

性别

出生日期

母亲身份证号

诊断信息

诊断结果

诊断日期

诊断医师签名

新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单存根

婴儿于年月日在

医院接受了新生儿先天性心脏病诊断，经评估婴儿存在以下风险，建议至

医院进行先天性心脏病评估、治疗：

□动脉导管未闭PDA

□房间隔缺损ASD

□室间隔缺损VSD

□肺动脉瓣狭窄PS

□法洛四联症TOF

□复杂性先天性心脏病CCHD

□先天性卵圆孔未闭PFO

□其他心脏病：

婴儿监护人（签字）：

新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单

医院：

婴儿于年月日在

接受了新生儿先天性心脏诊断，经评估婴儿存在以下风险，现转诊到你院进行先天性心脏病评估、治疗：

□动脉导管未闭PDA

□房间隔缺损ASD

□室间隔缺损VSD

□肺动脉瓣狭窄PS

□法洛四联症TOF

□复杂性先天性心脏病CCHD

□先天性卵圆孔未闭PFO

□其他心脏病：

转诊医疗机构（盖章）：

转诊医师（签字）：

转诊日期：

郑州市新生儿先天性心脏

诊断阳性转治登记本

诊断机构：

登记时间：

诊断

序号

婴儿姓名

诊断信息

诊断结果

联系人

联系人

与婴儿关系

联系方式

转治医疗机构

诊断医师

签名

郑州市新生儿先天性心脏治疗登记本

治疗机构：

登记时间：

序号

婴儿

姓名

母亲身份证号

联系方式

评估日期

评估结果

是否

手术

手术类型

结果

治疗医师签字

注：

“评估结果”填写：

维持原诊断、修正诊断。

“手术类型”填写：

开胸手术、经导管介入、镶嵌治疗。

“结果”填写：

治愈、好转、未愈、死亡、自动出院、其他。