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内镜黏膜下剥离术治疗十二指肠病变研究进展
内镜黏膜下剥离术治疗十二指肠病变研究进展
一般认为十二指肠病变发病率较低。
然而,随着内镜技术的发展及临床医生对十二指肠病变认识的提高,十二指肠病变的检出率正在增加,为0.3%~4.6%[1-3]。
对于十二指肠病变患者,临床上多数采用外科手术治疗,如十二指肠局部切除术和胰十二指肠切除术,但是其创伤大、风险高、术后并发症多[4-5],与消化道其他部位相比,其较高的死亡风险及不佳的预后严重影响着患者的生活质量。
Backes等[6]分析认为,内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)能一次性完整切除病灶,减少复发,与外科手术疗效相当,且创伤小,费用低,住院时间短。
近年来,国内外一些内镜中心将其应用到十二指肠病变,但由于解剖位置特殊,内镜治疗病例数少且内镜手术相关并发症的发生率高,是否使用内镜治疗十二指肠病变引起了很大争议[7-8]。
十二指肠ESD在技术上具有一定的挑战性[9]。
本文就十二指肠ESD研究进展作一综述。
一、十二指肠ESD危险因素
十二指肠因其独特的解剖结构,应用ESD治疗十二指肠病变在技术上具有挑战性,这些结构特征主要包括:
(1)十二指肠管腔狭窄且各部分垂直成角,内镜不易操作[6];
(2)固有肌层柔软且非常薄,极易穿孔;(3)手术创面极易受到十二指肠内容物(主要是胆汁和胰液)的刺激[5],导致迟发性穿孔;(4)黏膜下组织疏松,并存在致密的Brunner腺体,黏膜下注射后液体迅速分散,难以保证良好的抬举征[8];(5)黏膜下层血管丰富,剥离时很容易导致出血;(6)与胃、结直肠等不同,在黏膜切开后,十二指肠黏膜不会发生收缩,难以充分显露黏膜下层;(7)在十二指肠乳头部位,意外损伤容易诱发胰腺炎和胆管炎。
日本学者Kato等[10]揭示了十二指肠ESD的危险因素,当病变部位在屈曲部、病灶大小>40mm、占位周长>50%,十二指肠ESD是危险的。
二、十二指肠ESD适应证
十二指肠病变在临床上比消化道其他部位相对少见,多数为良性病变,包括十二指肠腺瘤、脂肪瘤、Brunner腺瘤、异位胰腺等,少数腺瘤、胃肠道间质瘤、神经内分泌肿瘤等具有恶变潜能。
十二指肠ESD指征应通过放大染色内镜、内镜超声、组织病理学评估来确定。
对于黏膜层来源的病变,术前放大内镜了解微血管和微结构开口类型、超声内镜明确病变侵犯层次;对于黏膜下层来源的病变,超声内镜明确病变来源层次。
适应证:
十二指肠ESD尚无明确的统一指南,有研究者指出,直径<2cm的十二指肠小腺瘤,常规内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)或水下EMR技术是安全有效的治疗方法[11],大病灶(最长径>10~20mm)、疑似非浸润性癌[8,12-14]和凹陷性肿瘤[15-17]是十二指肠ESD的适应证。
三、十二指肠ESD常用主要器材
1.内镜:
十二指肠ESD主要使用附送水内镜[10,18]或双气囊内镜(double-balloonendoscope,DBE) [9,18],前者可有效并及时地冲洗黏膜,使视野清晰,缩短手术时间,并提高操作安全性;DBE,特别是短型DBE,则适用于当病变位于十二指肠Vater壶腹远端以及其他内镜控制不稳定的情况。
2.切开刀:
短针状刀,如Flush-BT刀、Dual刀或DualJ刀,适用于十二指肠ESD。
Flush-BT刀或Dual刀是大多数情况下的首选;然而,在有纤维化或接近角度困难的情况下,建议使用HOOK刀,HOOK刀可以选择性地钩住少量黏膜下组织,并在使用电凝术时将其与肌层分离,从而最大限度地减少对肌层的热损伤[9-10,19];剪刀型切开刀为近年应用于临床的内镜切开刀,其刀头具有电切、电凝功能[20]。
此类切开刀操作类似内镜活检钳,在切开时可像活检钳一样将拟切开组织夹起,确认未累及深层组织及固有肌层后,再给予高频电切,整个切除过程与内镜下活检过程相似,且大大降低了ESD操作过程中的穿孔风险[21]。
此外,当发现切除部位有较大的血管时,可先钳夹给予电凝灼烧后再切开,降低出血风险,并可以像热止血钳一样对术中发生的活动性出血随时给予钳夹电凝止血,且无需更换器械。
上述优势使剪刀型切开刀在应用于十二指肠ESD治疗时,较传统内镜切除刀更容易掌握,且有着更高的安全性。
3.黏膜下注射液:
为获得良好的黏膜抬举征,黏膜下注射尤为重要。
有资料显示,透明质酸钠是一种高分子量的等渗黏性物质,在黏膜下可较长时间保留,产生持久的黏膜突起,与其他溶液相比,其操作视野更清晰,对组织损伤小、安全性高,有利于十二指肠ESD操作,故0.4%的透明质酸钠溶液被认为是十二指肠ESD最佳的黏膜下注射液[22]。
为了避免注射时流动阻力过大,推荐使用带大管腔内导管的25号大流量型针头和小口径注射器。
将生理盐水预注入黏膜下层有助于避免将透明质酸钠不适当地注入肌肉层。
透明质酸钠溶液中加入少量靛蓝胭脂红染料(0.004%)和肾上腺素(0.001%)可使注射区域与非注射区域区分开,并降低了ESD期间出血的风险[9]。
4.小口径尖端透明帽:
小口径尖端透明(small-caliber-tiptransparent,ST)帽对于十二指肠ESD特别有用[23-24]。
与普通透明帽不同,ST帽有一个小口径锥形尖端,可以插入黏膜下层,通过ST帽尖端获得黏膜下组织的机械拉伸,更容易打开黏膜切口;通过ST帽[25],内镜尖端得以稳定,以便精确控制切开刀,在清楚显示黏膜下层的情况下,能够自由选择良好的切线水平安全地进行黏膜下层剥离。
为使ST帽尖端进入黏膜下层,重要的是充分打开黏膜切口,应使用刀尖进行额外的黏膜下剥离。
在最初的黏膜下剥离时,剥离水平应在黏膜层正下方,与肌肉层保持足够的距离。
在此初始阶段,剥离仍位于病变周围的正常黏膜下,故没有必要在靠近肌肉层的更深处进行解剖。
可以使用短针型刀的鞘打开黏膜切口。
应避免ESD开始时的环状黏膜切口,以防止黏膜下注射液的快速分散。
在ST帽尖端进入黏膜下时,用尖端轻轻抬起黏膜,随着带帽切口的缓慢打开,黏膜下组织变得清晰可见。
由此可以安全地进行黏膜下剥离[9,18]。
四、改良的ESD技术
ESD可实现大块切除和根治性切除,且无论肿瘤大小、位置和黏膜下是否纤维化,这在食管、胃和结肠肿瘤的内镜治疗中得到了很好的证明,安全性令人满意[26-27]。
但由于十二指肠解剖特殊,应用传统ESD技术困难,并发症发生率高,我们需要更加安全可靠的改良ESD去治疗十二指肠病变。
1.口袋法ESD:
口袋法(pocket-creationmethod,PCM)在十二指肠ESD的应用克服了严重黏膜下纤维化病变相关的困难[28-29]。
PCM的主要特征是初始只需微小的黏膜切口即可进入黏膜下层,在微小的黏膜切口下使用ST帽制作一个“口袋”。
相较于传统ESD方法,PCM技术有以下优势[18]:
(1)黏膜下层被保留,防止由于电凝术影响而引起的迟发性穿孔及微创伤口引起的注射溶液扩散;
(2)ST帽的尖端可提供黏膜下组织的机械伸展;(3)通过调整内镜尖端的方向可以自由选择肌层的切线水平,克服了十二指肠角部病变的入路困难,即使存在由先前的活检引起的严重黏膜下纤维化,仍然可以精确地选择切开线,使得操作过程更加容易进行;(4)对于较大的肿物仍具有较高的剥离速度,有效减少手术时间,减少并发症;(5)内镜前端保持在刀尖和黏膜下组织之间的稳定距离,有效避免了患者呼吸或者心跳对手术的影响[30-31]。
因此,即便是在解剖条件复杂的十二指肠中,使用口袋式ESD治疗十二指肠病变也是安全有效的。
联合使用ST帽、HOOK刀和透明质酸钠有助于取得良好结果[19]。
最初弧形切口长度适中,有助于内镜前端进入黏膜下层,若弧形切口过长,操作不稳定,内镜容易退出黏膜下层,切口太短则内镜进入黏膜下层困难。
2.环形线反牵引:
十二指肠的血管丰富且肌层非常薄,盲目黏膜下剥离具有出血和穿孔的高风险。
因此,环形线反牵引法被开发出来并应用于十二指肠ESD[32-33]。
当黏膜切开后,在黏膜边缘用止血夹固定一个8mm环形线,将环形线钩住并抬起至对侧十二指肠黏膜以获得足够的手术视野,此时若发现血管,便可以进行预凝以避免喷射出血;随着黏膜下剥离的进行和牵引力的减小,放置第2个环形线,再次获得牵引力。
反向牵引能够获得充分的操作视野,并通过抬高病变来防止注射液体的水平扩散,从而使注射液在局部保持较长时间。
通过环形线反向牵引减少了ESD过程中损伤血管和盲目解剖造成的出血和穿孔。
因此,从技术角度看,环形线反向牵引便提供了十二指肠ESD过程中足够的手术视野,保证了十二指肠ESD安全性。
3.水压式ESD:
“水压法”是在黏膜切开后,利用水射流通过ST帽时的压力,通过与切口边缘紧密接触的ST帽的尖端从内镜冲洗含有少量二甲基硅油的生理盐水,在直接可视化下,水压打开初始黏膜下剥离的切口线,以确保安全进入黏膜下层的新技术[34]。
一旦进入黏膜下层,随后的黏膜下剥离就变得相对容易和安全。
将ST帽插入黏膜下为黏膜下层提供了很好的反弹力,并提供了良好的手术视野。
通过喷水产生的水压有助于将ST帽插入黏膜下。
虽然在手术过程中二氧化碳的充入影响了ST帽顶端的视野,但水的充盈起到的“放大镜”作用,改善了视野[1],操作者能更精确地切割组织。
4.幽门下隧道式ESD:
近端十二指肠球部黏膜下病变由于靠近幽门,很难通过传统ESD切除,幽门下隧道式ESD(subpylorictunnelingESD,SPT-ESD)被用于促进十二指肠ESD[35]:
首先使用Dual刀沿距幽门近端3~4cm的胃窦大弯侧创建2cm的黏膜切口,进入黏膜下间隙,并创建一条延伸至幽门的黏膜下隧道。
然后用HOOK刀进行部分幽门肌切开以获得穿过幽门通道的入口,将黏膜下隧道延伸到近端十二指肠球部,用合适的切开刀进行可视化黏膜下剥离。
完成黏膜下剥离后,进行环状黏膜切开,以整块方式移除病变。
完成后用内镜缝合装置闭合切除缺损,并用标准内镜夹闭合隧道入口部位。
由于该手术需要进行一定程度的幽门肌切开以进入近端十二指肠,术后需随访患者是否出现反流、幽门狭窄或胃快速排空的症状。
五、预防并发症
迟发性穿孔是十二指肠ESD的严重并发症,发生率约为2.7%[36]。
即使在无术中穿孔的ESD成功后,第2天也可能出现完全的缺损。
迟发性穿孔可能会导致潜在的致命性腹膜炎,需要紧急开放手术进行充分的腹腔灌洗,以对抗胆汁和胰液的渗漏[37]。
据报道,位于Vater壶腹的病变或分段切除伴过多凝血是可能的危险因素[16]。
迟发性出血是十二指肠ESD的另一个主要并发症,发生率约为14.9%[12],远高于食管、胃和结肠ESD。
报告指出,在与患者、病变和治疗相关的因素中,只有十二指肠ESD后内镜闭合缺损是降低迟发性出血风险的有效措施[38]。
因此,十二指肠ESD后闭合缺损被认为是降低迟发性出血和穿孔发生率的有效方法。
ESD术后创面预防性金属夹夹闭可以显著降低术后迟发性出血的风险[38],然而,由于常规夹子的尺寸太小,对于ESD后的大缺损,用常规夹子不能完全闭合。
此外,常规夹子的抓握强度不足以维持闭合,或者止血夹脱落,导致迟发性穿孔[39]。
因此,为预防并发症,先进的闭合技术显得非常重要。
1.线夹缝合法:
线夹缝合法[40]用于在ESD后闭合相对较大且不能仅用标准夹子来闭合的较大黏膜切口。
与双通道内镜和环圈法[41]不同,线夹缝合法可以通过单通道内镜[42]和系在止血夹上的线[43]来关闭切除伤口。
其主要方法为:
采用编织聚酯作为线,将线固定在夹子的臂部,夹子和线均可以穿过单通道内镜的活检通道;将带线的夹子放置于黏膜缺损的远端;第2个夹子钩在绳子上,并放置在对侧,两个夹子均可以通过拉动线的自由端收拢;放置第3个夹子用来固定黏膜缺损的边缘;放置其他夹子以实现完全闭合;最后,进行内镜检查以目视确认完全闭合[33]。
2.耙状金属夹闭合系统(over-the-scopeclip,OTSC):
OTSC由弹性的生物相容的镍钛合金制成的,双抓取器和三叉式组织锚是与OTSC结合使用的设备,任一设备都可以通过内镜活检通道,用于固定黏膜缺损的边缘;这些设备在OTSC展开前被拉入帽中[44]。
对于直径>20mm的大型黏膜缺损,OTSC闭合是完全封闭黏膜缺损的更可靠的方法[45-46]。
使用OTSC过程成功的关键是瞄准黏膜缺损的边缘,将其吸进透明帽,然后在困难的情况下放置OTSC;此外,双夹钳是完全封闭十二指肠近端巨大黏膜缺损(>20mm)的重要工具,然而,由于位置困难,可操作性差,在十二指肠远端用双夹钳与OTSC进行预防性闭合是困难的。
对于内镜术后直径>20mm的黏膜缺损,建议使用OTSC预防性闭合[47]。
然而,病变周围组织的纤维化、硬化、坏死是影响内镜下OTSC治疗效果的主要原因,在治疗过程中控制病变周围的感染是治疗成功的关键[48]。
3.聚乙醇酸(polyglycolicacid,PGA)片和纤维蛋白胶:
PGA片由聚乙醇酸制成的柔软且有弹性的非纺织布组成,在体内水解后约15周被降解吸收。
该材料是亲水性的,如果与纤维蛋白凝胶一起使用,蛋白凝胶的涂层效果就会增强[49]。
纤维蛋白胶是一种加热的血液制品,由纤维蛋白原和凝血酶组成,纤维蛋白原与凝血酶结合后成为稳定的纤维蛋白,它的外观像明胶,具有黏附性,常在手术中用于止血。
通过内镜的活检通道输送粘贴有纤维蛋白胶的PGA片覆盖于黏膜缺损处,能有效防止ESD后并发症,如术后出血和穿孔。
然而,PGA片很容易在十二指肠腔内滑动,附加止血夹固定可能会提高PGA片对术后溃疡的覆盖范围[50]。
六、小结
毫无疑问,ESD确保了较高的整体切除率。
然而,十二指肠ESD的高并发症限制了内镜下十二指肠病变切除术的临床适用性。
综上所述,通过改进内镜及切开刀种类、术后闭合黏膜缺损技术能够有效减少并发症的发生,但仍需不断总结经验,改善十二指肠ESD,对患者施行精准化治疗,减少并发症,提高手术满意度,我们相信ESD技术未来能够作为十二指肠病变微创治疗的良好选择。
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