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咳嗽
咳嗽
【定义】
咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺,肺失宣肃,肺气上逆作声,临床以咳嗽、咯痰为主要表现。
【病因病机】
一、病因
1,外邪六淫,侵袭肺关;六淫(风寒暑湿燥火);天气失常,气候骤变,六气成为六淫。
风为百病之长,有风热、风寒、燥热。
肺的卫外功能(失调,减退)。
入侵途径:
a、口鼻;b、皮毛进入肺。
机理:
风寒、风热、风燥袭肺,肺气壅遏,肺失宣肃,上逆作声吐痰(外邪痰气闭阻)。
2,内邪干肺
饮食不节,痰浊犯肺(脾)
久病肺虚,气机上逆(肺)
情志失调,气火逆肺(肝)
二、病机
饮食不节,脾胃素虚,痰湿蕴肺或痰热壅肺;抑郁恼怒,木火刑金,炼液成痰;肺病日久,肺气亏虚,肃降无权,气不布津,津聚成痰;肺阴不足,阴虚火旺,炼津成痰。
咳嗽的总病机:
肺失宣肃,肺气上逆,冲击声门,作声吐痰咳嗽;无论外感内伤,实证虚证,实则肺气壅遏,虚则宣肃无权。
【问诊要点】
一、起病时间:
包括本次发病的时间和整个病程的时间。
二、诱发因素:
受凉,气候变化,饮食不当,劳累,情绪因素。
三、主症特点:
1、咳的特点:
声音,节律,时间及加重因素。
2、痰的特点:
痰的色,质,量。
味等。
痰的性状,量和气味对诊断有一定的帮助.
大量黄脓痰:
见于肺脓肿或支气管扩张
铁锈色痰:
肺炎球菌感染;
红棕色胶胨样痰:
肺炎克雷白杆菌感染;
粉红色泡沫样痰:
肺水肿;
咖啡色样痰:
肺阿米巴病;
果酱色样痰:
肺吸虫;
脓痰伴有臭味:
厌氧菌感染;
大量白色泡沫样痰:
见于肺泡细胞癌,肺泡蛋白沉着症
3、既往发作情况。
四、伴随症状和鉴别诊断症状:
伴发热:
多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等;
伴胸痛:
见于累及胸膜的疾病,如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等;
伴哮鸣音:
可见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等,也可见于支气管肺癌引起的气管与大支气管不完全阻塞时;
伴呼吸困难:
见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺瘀血、肺水肿等;
伴体重减轻:
需考虑肺结核、支气管肺癌;
伴咯血:
常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭窄等;
伴杵状指(趾):
见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌等,也可见于部分先天性心脏病患者。
五、诊疗经过和症状演变:
本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?
症状变化情况如何(好转,进展,出现新症状)?
六、刻下症状:
1、主症及伴随症状情况。
2、中医辩证症状:
尚需结合舌脉综合辩证。
外感:
风寒--咳嗽声重,气急咽痒,咯痰稀薄色白。
风热--咳嗽频剧,气促声哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘稠黄。
风燥--干咳喉痒,咽喉干痛,口干鼻燥,无痰痰少,不易咯出。
内伤:
痰湿--咳嗽反复,咳声重浊,痰多粘腻,稠厚色白。
痰热--咳嗽气粗,痰多粘黄,咯血不爽。
肝火--上气咳逆,咽干口苦,痰滞咽喉,量少质粘,胸胀胁痛,随情绪增减。
肺阴亏耗--干咳声短,口干咽燥,潮热盗汗,口干消瘦。
3、十问。
七、过去史,过敏史,个人史,家族史等。
【体格检查和辅助检查】
(一)体格检查
1.体格检查
体温:
有无发热,结合感染病史鉴别是否为肺、支气管炎症
血压:
如合并有高血压,需考虑是否服用ACEI类药物引起的药物副反应。
呼吸:
注意呼吸类型;呼吸频率、深度及节律以及呼吸运动进一步考虑是否存在呼吸衰竭、肺炎、胸膜炎、肺癌、胸腔积液等。
脉搏:
脉率增快,合并体温增高,需考虑感染性疾病可能包括肺炎、支气管炎等;
一般情况:
神情面容、对答反应、体位、体形
皮肤粘膜:
注意有无面色苍白、有无紫绀、有无出血点、有无浮肿,包括浮肿部位等;若皮肤发红,可见于发热性疾病,包括肺炎链球菌肺炎、肺结核等;
淋巴结:
全身淋巴结是否有肿大,若触及浅表淋巴结肿大,需考虑肺部恶性肿瘤。
头面部:
注意球结膜是否水肿,若存在需考虑是否合并呼吸衰竭;口唇有无紫绀多见于心肺功能不全;有无呈深红色多见于急性发热;口唇单纯疱疹常伴发于肺炎链球菌肺炎、感冒等;
咽部:
咽部充血红肿,分泌物增多,多见于急性咽炎;扁桃体红肿增大,可伴有黄白色分泌物,应考虑扁桃体炎。
颈部:
气管:
正常人位于颈前正中部,可将中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙内,根据两侧间隙是否相等来判断气管有无移位。
大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤可将气管推向健侧;肺不张、肺硬化、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。
胸部:
视诊:
桶状胸:
可见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时;一侧或局限性胸廓凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜增厚粘连、肺叶切除术后。
触诊:
触觉语颤增强常见于肺实变、压迫性肺不张、较浅而大的肺空洞;语颤减弱或消失常见于:
肺泡内含气量增多如肺气肿、支气管阻塞。
叩诊:
肺下界移动度减小常见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎等。
听诊:
异常呼吸音:
(1)异常肺泡呼吸音:
A,肺泡呼吸音减弱或消失,常见原因为:
a肺泡呼吸音传导减弱,如单侧,双侧,局限性气胸,胸腔积液,胸膜增厚;b胸廓或肺扩张的受限,单侧肺泡呼吸音减弱见于全肺不张,气管插管深人一侧主支气管,肋骨骨折,双侧肺泡呼吸音减弱见于妊娠晚期,大量腹水,腹腔巨大肿瘤,局限性者可见于肺叶不张;c通气动力不足,单侧见于膈肌麻痹,双侧见于呼吸中枢抑制,麻醉剂或镇静剂过量,低钾血症,呼吸肌无力或疲劳;d通气阻力增加,单侧见于中央型肺癌,淋巴瘤,双侧见于慢性支气管炎,哮喘,阻塞性肺气肿,局限性见于支气管结核,支气管异物.肿瘤.B,肺泡呼吸音增强:
由于生理或病理原因,使肺泡通气增加,流量增加,流速加快,病理性肺泡呼吸音增强见于发热,代谢亢进,贫血,酸中毒,一般为双侧.C,呼气音延长:
由下呼吸道阻力增加引起,主要表现为呼气延长,见于慢性支气管炎,哮喘,肺气肿.D,断续性呼吸音:
肺内局部炎症或支气管狭窄,使空气不能均匀进人肺泡,见于肺炎.E,粗糙性呼吸音:
支气管粘膜轻度水肿或炎症造成不光滑或狭窄,见于支气管或肺部炎症早期.
(2)异常支气管呼吸音:
在肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音,称为异常支气管呼吸音.见于:
肺组织实变如大叶性肺炎的实变期,肺栓塞,干酪性肺炎;肺内大空腔如肺脓肿,空洞性结核,压迫性肺不张.
(3)异常支气管肺泡呼吸音:
肺实变区域较小或较深,在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管肺泡呼吸音.
罗音:
是呼吸音以外的附加音.
(1)湿罗音:
是由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出物,痰液,血液,粘液,浓液,使形成的水泡破裂所产生的声音.湿罗音连续而短暂,一次常连续多个出现,于吸气或呼气末较明显,部位较恒定.A,音响强度:
按罗音的音响强度分为响亮性和非响亮性.响亮性声音较响,是由于病变周围有良好的传导介质,如肺实变,空洞共鸣.非响亮性声音较低,由于病变周围有较多的正常肺泡组织.B,性质:
分为粗,中,细捻发音.粗湿罗音发生于气管,主支气管,或空洞,多在吸气早期,见于支气管扩张,肺水肿,肺结核及肺脓肿空洞;中湿罗音发生于中等大小的支气管,多出现于吸气的中期,见于支气管炎和支气管肺炎;细湿罗音发生于小支气管,多在吸气后期,见于细支气管炎,支气管肺炎,肺瘀血,肺梗死;捻发音是一种极细而均匀一致的湿罗音,多在吸气的终末期听到,似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音,是由于细支气管和肺泡壁因分泌物的存在而互相粘着陷闭,当吸气时被气流冲开,发出的高调细小爆裂声.C,部位:
分为局限性和两侧弥漫性.局限性表示局部有病变,两侧肺底湿罗音见于心功能不全引起的肺瘀血,两侧广泛性湿罗音见于急性肺水肿.D,时间:
分为吸气早期和晚期湿罗音.慢性阻塞性肺部疾病多为吸气早期湿罗音,肺炎和弥漫性肺间质纤维化可闻及吸气晚期湿罗音.
(2)干罗音:
是由于气管,支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸人或呼出时发生湍流所产生的声音.干罗音音调高,持续时间长,吸气及呼气时均可听及,以呼气时为明显.A,音调:
分为高调干罗音及低调干罗音.高调干罗音音调高,如飞箭,鸟鸣,哨笛的声音,起源于较小的支气管或细支气管;低调干罗音音调低,称鼾音,起源于气管,主支气管.B,部位:
分为弥漫性干罗音及局限性干罗音.弥漫性干罗音见于慢性支气管炎,支气管哮喘,阻塞性肺气肿,心源性哮喘,局限性干罗音见于支气管内膜结核,肺癌,支气管异物.
语音共振:
语音共振检查方法与语音震颤基本相同.嘱被检者以一般面谈的声音强度重复发"衣"的长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管和肺泡传至胸壁,医师以听诊器听声音,需二侧比较.①支气管语音:
为语音共振的强度和清晰度均增加,见于肺实变.②胸语音:
是一种更强,更响亮的支气管语音,见于大范围的肺实变区域.③羊鸣音:
不仅语音强度增加,性质也发生改变,带有鼻音性质,似"羊叫声",见于中等量胸腔积波上方肺受压的区域,或肺实变伴少量胸腔积液.④耳语音增强:
为提高语音共振敏感性,检出较轻的病变,可作耳语音检查.嘱被检者以耳语声调发"一,二,三"音,正常人在胸壁上只能听到极微弱极含糊的音响,肺实变时耳语音增强,清晰.
胸膜磨擦音:
当胸膜面由于炎症而变得粗糙,呼吸时可听到胸膜磨擦音.病人取坐位或卧位,医生用听诊器在胸部听诊,可听到一种磨擦的声音.呼气和吸气均可听到,吸气末和呼气开始较为明显.屏住呼吸则消失,可借此与心包磨擦音鉴别.
心脏:
视、触、叩、听综合判断心率、心律、各瓣膜区有无异常杂音、额外心音。
当
P2>A2常见于肺淤血或肺动脉高压导致肺动脉扩张引起的相对性肺动脉瓣狭窄。
腹:
判断患者以胸式呼吸还是腹式呼吸为主:
肺炎、重症肺结核、胸膜炎、往往腹式呼吸增强。
四肢:
杵状指(趾)常见于支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸等。
凹陷性水肿多见于肺源性心脏病合并右心衰竭;
舌、脉象:
为各辩证分型的佐证
舌苔薄白,脉浮或浮紧—风寒袭肺之征
舌苔薄黄,脉浮数或浮滑—风热犯肺之象
舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数—风燥伤肺之象
舌苔薄白而干,脉浮紧—凉燥伤肺之象
舌苔白腻,脉濡滑—痰湿蕴肺之象
舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数—痰热郁肺之征
舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数—肝火犯肺
舌质红,少苔,脉细数--肺阴亏耗
(二)相关的实验室检查:
1.急性上呼吸道感染:
多见于病毒感染,故可见白细胞总数正常或偏低,淋巴细胞百分比升高,中性细胞百分比降低。
2.急性支气管炎:
如细菌感染,可见白细胞总数升高,中性细胞百分比升高,淋巴细胞百分比降低;胸片提示正常或仅见肺纹理增多。
3.肺炎
(1)血常规:
血白细胞10~20X109/L,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移,或细胞内可见中毒颗粒。
(2)痰涂片革兰染色及荚膜染色。
(3)聚合酶链反应(PCR)检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。
(4)痰培养及药物敏感试验24~48小时:
痰标本送检应注意器皿洁净无菌、用药之前收集、避免污染、取深部咳出的脓性或铁锈色痰,尽可能在漱口后取痰送检。
(5)X线检查:
~早期:
肺纹理增粗或受累肺段,肺叶稍模糊;~实变期:
实变阴影中可见支气管气道征,肋膈角可有少量胸腔积液征;~消散期:
炎症逐渐吸收,可有片状区域吸收较快,呈现“假空洞”征;多数3~4周后才完全消散;老年患者病灶消散较慢,亦可能为机化性肺炎。
4.支气管扩张:
X线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状。
支气管造影或CT可见柱状或囊状扩张,以助于鉴别。
【类证鉴别】
(一)哮病、喘证
哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现。
(二)肺痨
咳嗽是肺痨的主要症状之一,其特点为干咳,或痰中带血,或纯血无痰,常伴低热、盗汗、消瘦等症。
X线胸部检查常能确定病灶所在。
【相关疾病的现代医学范畴】
咳嗽一证主要涉及急、慢性支气管炎,肺炎以及慢性咽炎或花粉,异物过敏所致的咳嗽等西医疾病。
【现代医学鉴别要点】
1.咽喉炎:
患者除咳嗽外,可见咽痛或咽痒。
体检可见咽红,扁桃腺肿大或滤泡增生或有脓点出现。
2.上呼吸道感染:
患者可见发热、畏寒、鼻塞、流涕或咽痛、咳嗽。
查体可见咽红,肺部多无阳性体征。
3.急性支气管炎:
有咳嗽和咳痰。
常见于冷季节或气候突变时。
也可由急性上呼吸道感染蔓延而来。
体征不多,呼吸音正常,可以在两肺听到散在干、湿性罗音。
罗音部位不固定,咳嗽后可减少或消失。
4.肺炎:
多有淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染等诱因。
症状表现为起病急,高热或伴寒战、稽留热(与脉率平行)、血丝痰、胸痛,消化道症状。
体征:
早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,叩诊轻浊,呼吸音减低及胸膜摩擦音。
肺实变时叩诊呈浊音,触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。
在肺炎的消散期两肺可闻及湿罗音。
其他体征:
重症患者有肠充气,上腹部压痛多与炎症累及胸膜有关。
5.支气管扩张:
支扩患者具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,或有反复和多少不等的咯血史。
肺部以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。
可有杵状指(趾)。
6.肺癌:
肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状,多发于40岁以上的吸烟者,咳嗽多为刺激性呛咳,病情发展迅速,呈恶液质,肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。
【治疗】
一,咳嗽的辨证分析
~辨外感、内伤
~辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。
~辨痰的色、质、量、味
~辨妇幼、产前、产后
咳嗽辨证应注意因人制宜,妇、幼、产前、产后体质各异,临床用药当悉心体会。
二,咳嗽的治疗原则
~外感新病属于邪实,应祛邪利肺。
用药时因势利导;轻清宣发;忌敛涩之品;
~内伤久病多属邪实正虚,治应祛邪止咳,扶正补虚,标本兼顾,分清虚实主次处理;内伤咳嗽在缓解期间,应补虚固本以图根治。
用药时,防过于宣散,致耗气助热伤阴。
~咳必治肺,除直接治肺外,还应从整体出发,注意治脾、治肝、治肾等整体方法。
不能见咳止咳。
~重视化痰顺气,使痰清气顺,肺气宣畅。
三,咳嗽的治疗方药
1.风寒袭肺:
治法:
疏风散寒,宣肺止咳。
主方:
三拗汤合止嗽散。
2.风热犯肺:
治法:
疏风清热,宣肺止咳。
主方:
桑菊饮。
3.风燥伤肺:
治法:
疏风清肺,润燥止咳。
主方:
桑杏汤。
4.凉燥伤肺:
治法:
疏风清肺,温润止咳。
主方:
杏苏散加减。
5.痰湿蕴肺:
治法:
燥湿化痰,理气止咳。
主方用药:
二陈平胃散合三子养亲汤。
6.痰热郁肺:
治法:
清热肃肺,豁痰止咳。
主方用药:
清金化痰汤。
7.肝火犯肺:
治法:
清肝泻肺,化痰止咳。
主方用药:
黛蛤散合加减泻白散。
8.肺阴亏耗:
治法:
滋阴润肺,化痰止咳。
主方用药:
沙参麦冬汤。
【相关经典文献】
一、《内经》:
《素问·咳论》:
“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。
二、《金匮要略》:
《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治》:
“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之脉沉者,泽漆汤主之”。
三、《景岳全书》:
《景岳全书·咳嗽篇》:
“咳嗽之要,止为二证。
何为二证?
一曰外感,一曰内伤而尽之矣”。
四、《医门法律》:
《医门法律·咳嗽门》“凡邪盛咳频,断不可用动涩药,咳久势衰,其势不锐,方可涩之”。
五、《证治汇补》:
《证治汇补·胸膈门》“因咳而有痰者,咳为重治在肺,因痰而致嗽者,痰为重治在脾”。
六、《医学心悟》:
《医学心悟·咳嗽》“患咳者,宜戒口慎风,毋令久咳不除,变为肺痿,肺疽,虚损,劳瘵之候,慎之,戒之”。
【预防调护】
咳嗽预防的重点在于提高机体卫外功能,增强肺及皮毛腠理御寒抗病能力。
应适当参加体育锻炼,增强体质。
体虚易受风寒者,可常服玉屏风散,配合面部迎香穴按摩、足三里艾熏及保健操,以提高抗病能力。
此外,应注意气候变化,防寒保暖;不过食甘肥、辛辣食物,避免摄入引起寄生虫感染的污秽不洁食物,避免吸入花粉、烟尘,以防止过敏,戒除吸烟等不良习惯。
外感咳嗽,如发热等全身症状明显者,应适当休息。
内伤咳嗽多呈慢性反复发作,尤其应当注意起居饮食的调护,可据病情适当配合梨、萝卜、山药、百合等食疗方法,注意劳逸结合。
缓解期应坚持“扶正治本”的原则,补虚固本以图根治。
【病案一则】
徐某,男,48岁,**年*月*日就诊。
咳嗽5日。
有咽喉干痛病史七、八年,有时伴有干咳,去年曾出现少量咳血。
5日前,因激烈运动寒暖失宜,咳嗽发作,曾用抗生素及多种止咳药物效果甚微。
目前咳嗽频作,痰少黏稠,咯吐不爽,咽喉干痛,手足心热,低烧恶风,舌苔微黄,舌质红有裂纹,脉浮细数。
诊治思路:
一、诊断:
病名:
咳嗽
患者有咽喉干痛病史七、八年,有时伴有干咳,目前诊断主要考虑“咳嗽”。
证型:
风热犯肺、肺阴亏虚证
患者伴随咳嗽频作,痰少黏稠,咯吐不爽,咽喉干痛,手足心热,低烧恶风,舌苔微黄,舌质红有裂纹,脉浮细数,综合判断辨为风热犯肺、肺阴亏虚之证。
二、诊断分析:
患者咳嗽5日,因运动后寒暖失当而发。
从发病时间短暂,有汗出当风,外邪乘袭病史,当属外感咳嗽。
虽有咽喉干痛有时伴咳嗽的病史,但病变重点是咽喉干痛,而非久咳,不属内伤久咳范畴。
患者咳嗽频作,痰少黏稠,咯吐不爽,伴低热恶风,舌苔微黄,脉浮数,当属风热犯肺之证。
但咽喉干痛,手足心热日久,舌红有裂,脉细而数,为阴虚内热之象。
综合分析,病机为肺阴不足,阴虚内热,复感风热,肺失清肃。
三、该患者尚需做哪些相关检查:
1、进行相关体格检查及血常规、胸部X线透视或摄片,以明确上呼吸道感染或支气管炎、肺炎的诊断。
必要时做血沉、痰培养加药敏、结核菌素试验,排除结核等其他病变。
2、必要时进一步做支气管碘油造影术、纤维支气管镜、胸部CT检查,以排除支气管扩张肺癌病变。
3、五官科检查,确定有无慢性咽喉炎症。
四、立法:
治法:
疏风清热,润肺化痰;待表证解除,转以滋阴清热,润肺化痰。
方药:
桑菊饮加减
药物组成:
桑叶10g菊花10g薄荷(后下)6g桔梗10g杏仁10g
南沙参12g山豆根10g黄芩10g蚤休20g连翘12g
象贝母10g生甘草6g
五、随证加减:
若患者咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,胸胁胀满,面赤身热,口干欲饮,舌质红苔黄腻,可辨为痰热郁肺,可选清金化痰汤清热肃肺、豁痰止咳。
若患者上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,痰少质黏或如絮条,胸胁胀痛,咳时引痛,症状可随情绪波动而增减,舌红苔少津,脉弦数,可辨为肝火犯肺,可选泻白散合黛蛤散加减清肺泄肝,顺气降火。
六、煎服方法:
药物浸泡30分钟后先武后文煎煮15分钟后下薄荷再煎煮15分钟即可。
煎煮完的汤药倒出分为2碗,早晚各服一次。
药物当温服,避免胃肠道刺激。
七、饮食起居调护:
服中药时但避免进食烟酒、辛辣、油腻及不容易消化的食物,以及避免饮浓茶等。
适当休息,适当参加体育锻炼、增强体质,注意防寒保暖。
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