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另类心电图学讲义P波时限与电压
3P波时限与电压分析
上一节课我们讲了P波的方向、形态特征与各种室上性心律的P波形态特征。
今晚讲P波的时限与电压。
1)P波时限
正常P波时限<0.11s。
当P波时限≥0.11s为异常。
P波时限增宽:
当P波时限≥0.11s就认为是增宽。
一般称P波时限≥0.11s,又<0.12s称房内传导延缓,P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。
如P波时限>0.11s(或≥0.12s),P波呈M型(双峰型),峰间距≥0.04s,称二尖瓣P波。
一般书本上描述典型的二尖瓣P波为:
P波增宽,时限≥0.12s,呈双峰样(M型P波),峰间距>0.04秒,后峰大于前峰。
是否都是后峰大于前峰?
很多书都这样描述,实际情况如此吗?
大家自己去观察了!
我以为后峰大于前峰的说法不妥,也可以前峰大于后峰。
如下面两份图、所示,同一份图内既有后峰大于前峰的,也有前峰大于后峰
图3-22P波时限增宽---二尖瓣P波1
本图P波时限0.14s,V3-V6导联呈典型的M型P波,峰间距为0.06~0.07S,尚有V1导联P波负向增大为-2mm。
时限0.07s。
PtfV1=-2×0.07s=-0.14mm.s。
此图V2V3的M型P波前峰大于后峰。
V4-V6则后峰大于前峰。
P波时间/P-R段时间=0.14/0.06=2.3,明显大于诊断左房肥大的麦氏指数(P波时间/P-R段时间>1.6)的要求。
图3-22P波时限增宽---二尖瓣P波2
这个图的P波也呈M型,时限0.12秒,峰间距约0.06秒,也是部分前锋高于后峰,部分后峰高于前峰。
麦氏指数=0.12/0.05=2.4,也符合诊断左房肥大的标准。
目前也有些书本把P波正常时限改为<0.12s,我以为不妥!
不少轻中度左房肥大的P波时限属于房内传导延缓的范围内。
当然,也有左房不大的,P波达到此标准,但一些可以找到左房负荷过重的征象。
我认为,P波增宽,房内负荷还是增大了。
我主张P波时限≥0.11为异常,<0.12s算房内传导延缓,≥0.12秒才算房内传导阻滞!
二尖瓣P波就是房内传导阻滞的一种!
≥0.12秒,又不符合二尖瓣P波的诊断房内阻滞。
图3-23P波时限增宽---房内阻滞
这个患者心房大小完全正常,但P波宽达0.12秒了,PtfV1=0.07mm.s,超声证实左房负荷过重。
三个月后,得了急性心肌梗死,可惜没有留下当时的超声报告!
P波增宽的意义房内传导阻滞,或二尖瓣P波意义:
常见于左房肥大、左房负荷过重(二尖瓣狭窄或返流)及房间(上房束)传导阻滞。
2)V1导联P波终末电势(PtfV1)
V1导联P波终末电势(PV1terminalforce;PtfV1又称morris指数。
是指当V1导联上的P波呈正负双向时,测量P波负向部分的宽度(s)与负向部分振幅(mm)的乘积,称为V1导联P波终末电势。
正常PtfV1值≥-0.03mm.s。
当P波负向明显增大,PtfV1值≤-0.04mm.s称PtfV1值异常。
图3-24PtfV1值异常图之一
本图是V1导联P-QRS-T波群放大图,清楚显示P波正负双向的形态(这是心电工作站的优点之一),可以较准确测定P波负向部分的时限与电压。
这份图比常规心电图放大10倍,100mm=1mV,现在有15mm,就相当1.5mm
走纸250mm/s,一个中方格相当0.02秒,这里接近4个中方格,实际有0.07秒
这样PtfV1值=-1.5mm×0.07s=-0.105mm.s。
图3-25PtfV1值异常图之二
本图是另一份V1导联P-QRS-T波群放大图。
这里P波前有U波,起点较难定,因为其P-R段是平直的,所以用P-R段做基线算PtfV1值了!
这份图的PtfV1值=-1.5mm×0.073s=-0.1095mm.s,也是明显小于0.04mm.s。
这2份图P波时间是多少?
上面两份图PtfV1值都小于-0.10mm.s,但第一份P波时间,按照V1导联算,也就0.11秒(实际P波时间稍宽),第2份图按照V1导联算整整0.12秒,但按照全图P波起始点侧量则0.134秒。
两份图都是风心左房肥大患者的心电图,同时又有左房负荷过重。
要注意的是左房肥大时一般P波增宽,PtfV1负值增大,但没有绝对对应关系的。
请看下面这份图
图3-26PtfV1值异常图之三---P波增宽与左房大小不平衡心电图
这是光电9130十二导联心电图机做的心电图。
这份图的左房已经显著增大,达到巨大左房标准(左房大小为8.6*9.1CM)
,但P波不是很宽,仅0.13秒,PtfV1负值增大也没有前两例大,所以PtfV1负值增大也是与左房大小不平衡的。
不要以为P波越宽,PtfV1负值越大,心房就越大!
P波宽及PtfV1负值大小受很多因素影响,除了心房径线大小外,还受左房负荷大小与房间传导纤维的传导速度影响。
所以一些人P波宽,呈二尖瓣P波,PtfV1负值也大,但心房并不大;一些心房明显肥厚或扩大了,但由于其传导功能很好,当时负荷也不是很重,所以P波虽已经增宽,但P波不是很宽,PtfV1负值也不是很大;部分还是早期负荷过重,P波增宽了,PtfV1负值稍大了,但代偿功能还好,实际心房还没有肥大或扩大!
注意PtfV1值≤=-0.03mm.s与PtfV1值≥=-0.02mm.s(正常值),谁大谁小?
还有些人弄不清楚的吗?
≤表示小于等于的意思。
≥就是大于等于的意思。
负值越大数值越小,如-0.105的数值比-0.03小。
当然-0.03比-0.02小。
PtfV1值异常的意义与P波增宽相似,提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。
下面讲P波电压增高。
3)P波电压增高
正常P波较低钝,一般肢导联电压<0.25mV,胸导联电压<0.20mV。
超过这个范围,就是P波电压增高,如P波同时呈尖峰型也称肺型P波。
肺型P波诊断标准:
①P波呈尖峰状,时限正常,在II、III、aVF导联电压>0.25mV,低电压时,同导联P波大于1/2R。
②V1导联P波直立或双向时,正向部分P波电压>0.15mV,呈双向时,其电压的算术和≥0.20mV(国家考试中心用要求)。
③PV1初始电势(即V1导联P波前部正向部分的振幅与时限乘积)≥0.06mm.s。
④麦氏指数<1.0。
符合这些标准,出现在肺心病患者称肺型P波,常在II、III、aVF导联表现明显。
出现于先天性心脏病患者称先天性P波或先心性P波,常在I、II导联表现明显。
PV1初始电势没有PtfV1常用,以往少见报道,近年来有些文章报道对诊断右房肥大还是有一定意义的。
P波电压增高或肺型P波意义:
常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。
附:
麦氏指数:
麦氏指数,又称Macrua指数(Macruaindex),即指心电图P波宽度(时间)/P-R段时间之比值。
其正常范围在1.0-1.6之间,当>1.6时,提示左房肥大;<1.0时提示右房肥大。
下面同大家一起学习几例肺型P波图片
图3-27P波电压增高1-肺型P波
本图II、III、aVF导联P波基底窄,顶尖型,电压0.40~0.50mV,P波电轴+80度,符合肺型P波诊断标准。
这是个肺心病患者心电图,II、III、aVF导联P波电压远大于0.25mV,达到0.40~0.50mV,符合肺型P波标准。
该患者心电图的P波电压是时高时低,但都超过0.25mV。
肺心病P波电轴要求偏右,在+70~+90度间。
本图P波电轴+80度,同时呈顺着向转位,可以考虑肺源性心脏病心电图改变。
超声显示:
右室大,双房稍大。
考虑肺心合并冠心。
这样V3-V6导联的T波改变就要考虑是缺血性T波了,这些T波顶稍尖,两支对称。
P电轴计算方法与QRS一样,一般12导联自动分析报告的心电图机或心电工作站都给出P电轴的结果。
图3-28P波电压增高2-肺型P波
这个图与图3-27是同一个病人,同样右房右室大,后者可能更大,10个月后肺心急发再次住院的图的P波电压却有所降低。
后一次图心率还稍快,为何P波电压会变低呢?
电压时高时低,可能与肺部感染病情不同,右房负荷轻重不一有关。
进一步说明肺型P波与右房负荷有密切关系。
图3-29P波电压增高3---先心性P波1
这是典型先天性心脏病患者的心电图。
胸导联的P波电压都高于正常,而肢导联仅II导联稍高。
本图V1-V5导联P波电压均高于肢导联,其中V1导联的P波双向,且尖窄,其正向部分P波电压达0.35mV,正负算术和0.45mV。
V2-V5导联P波电压增高达0.3-0.48mV。
符合前面所说的先心性P波的条件。
先心性P波主要见于先天性心脏病,偶见于肺心病患者。
有作者认为先心性P主要是I、II导联P波增高,可能是不全面的。
我所见到的先心性P波还是胸导联V1V2电压增高为主的较多。
写在书本上的东西,不一定就是正确的,希望大家注意继续总结。
图3-30先心性P波2:
这是5岁男孩房缺右房右室大心电图。
V1导P波电压高0.45mV,V2导0.2mV,其它P波都正常。
心电图与超声影像都符合右房右室大特征。
这例仅V1V2导联的P波电压增高。
注意:
测量P波电压基点要以P波起点处测量,不能以Q波起点处测量。
图3-31先心性P波4
这是11个月大的患儿的心电图。
大家猜一猜,这患儿的心电图图考虑什么病?
心电图特征是:
P波在胸导联V1-V3导联增高,正向部分电压大于0.2mV,肢导联无明显增高。
电轴右偏(对于这个患儿不算偏),顺钟向转位,aVR导联呈错综复杂的qrsr`型四相波,胸导联R波呈RV2>RV3>RV4>RV5 这个患儿才11个月大。 哭时全身青紫,不哭时不明显。 就诊后先来做心电图! 临床诊断先天性心脏病--法4可能! 最后超声证实是个单心房心室的患儿! 图3-32先心性P波4超声影像 超声影像显示心脏只有一个心房一个心室。 4)双房肥大心电图 下面讲双房肥大 图3-33双房肥大的P波1--电压高时限宽的P波: 该心电图患者,男28岁,先心室缺双房双室均大。 当P波电压增高,时间也增宽时考虑双房肥大。 这幅图P波时限达到0.16秒,P波电压在II、III、aVF、V1导联达到0.25~0.5mV,PtfV1达到-0.45mm.s。 符合典型的双房肥大心电图特征。 P-R段压低明显,考虑左房也存在心肌缺血。 V1导联P波正向小于0.15mV,但加上负向部分之和,还是大于肢导联的P波电压。 由于心动过速,T-P段高,P波的电压测量就不能以P-R段做基线了,要以P波起点处为基点测量。 前面我讲了,先心性P主要以V1V2导联的P波增高为主。 但以V1V2导联的P波增高为主的也不完全是先心! 图3-34双房肥大的P波2: 这个就是肺心患者的双房肥大心电图! 男70岁,慢性肺源性心脏病。 P波宽勉强达到0.12秒,V1导联P波正向部分达到0.20mV,V2更是接近0.3mV。 但II、III、aVF导联P电压不高, 肺心病的异常P波类似先心性P波。 通过这份图可以看到右房大不一定在下壁导联P波电压高,是否下壁导联P波电压高或V1V2导联P波电压高,与心房除极产生的向量主方向有关,即是向下为主,还是向前为主。 向前为主时V1V2导联P波电压高,向下为主时,II、III、aVF导联P波电压增高为主。 肺心病患者一般I导联P波电压相对低,额面P波电轴在+70~+90度间。 这个图的P电轴为+78度(1-0.5、III-1.8),符合肺心病P波电轴偏右的特征。 注意P波电轴偏右不等于P波电轴右偏 肺心病诊断标准里就有肺心病P波电轴偏右一点,额面P波电轴在+70~+90度间(见上海第一医学院林兆榰编《实用内科学》。 大家在看一例先心病术前术后心电图的P波改变特征 图3-35P波电压高-先心病术前心电图: 这是术前图: II、III、aVF、V1-V3导联P波呈顶尖型,其中II、aVF电压分别为约0.30与0.25mV,胸导联V1-V3的P波正向部分电压分别约为0.20、0.35、0.20mV。 这份先心性P波是以V2电压增高最明显。 图3-36P波电压高-先心病术后心电图 这是术后5天的心电图,定标电压是减半的。 与术前心电图明显不同的是P波变钝了,多数导联的ST段抬高了。 这份图ST段还因为手术损伤而抬高,与急性心包炎相似的ST段改变.。 术后当天心包出血积血明显,被迫再次开胸处理。 先心手术后出现明显ST段抬高,类似急性心包炎心电图时要考虑心包出血! 就是这一例术后发现ST明显抬高,有术后出血的心电图。 患者当时有心包填塞症状,再次开胸真的有心包明显积血! 可惜没留下明显抬高的图。 虽然术后图定标电压是1/2的,但可以明显看出术后P波电压降低了,P波顶部变钝了,除V2V3导联正向部分P波还达到0.15-0.20mV外,其它已经达不到肺型P波的标准了。 这个图还出现房室传导异常。 图3-36P波电压高-先心病术后心电图部分放大图 术后图中R-R不规则,是什么原因----看放大图! 大家看我标志的蓝色P波线,P-P是基本规则的。 所以就没有房早或交界早的问题。 其次P波与QRS的关系很有规律性,每四个一组,P-R短→P-R稍长→P-R显著延长,然后落在QRS后ST段初始部分的P波没有下传,结束了一个周期。 图形的R-R间期呈宽-宽-窄-宽-宽-窄特征。 房室传导呈4: 3下传,P-R逐搏延长,第三个P波落在T波顶峰稍后,下传的P-R比第二个明显延长,达到一倍以上(0.16秒与0.40秒)。 考虑转慢径路传导。 能否排除干扰性P-R延长,一些书本上类似图还是解释为干扰性P-R延长。 我支持慢径路传导 一般学者认为文氏型房室传导时,第三个P-R比第二个P-R延长大于50ms就要考虑转慢径路下传,这里延长多少了? 0.20秒多了! 所以诊断是文氏性AVB。 房室结内双径路交替传导。 关于先心性P波与肺型P波值得强调的问题: 因为有这样的诊断,我还照样画葫芦讲了。 先心性P波实际就是见于先天性心脏病的肺型P波。 主要见于先天性心脏病。 但有时也可以在肺心病中见到。 至于P电轴偏右,实际肺心病与先心病差别不大。 但按一般书上诊断先心性P波主要见于I、II导联P波电压增高,当然先心P的P电轴不会偏右了。 为何先心性P波胸导联电压高过肢导联? 右房大,心房除极时向前的向量比向下的向量大时,V1V2导联,甚至整个胸导联P波电压都增高。 反之,右房大,心房除极时向下的向量比向前的向量大时,下壁导联P波电压就会大于胸导联。 之所以产生这种情况,可能与增大的右房方位、心房变形与否、传导组织传导性能有关。 目前“甲亢”、低钾血症、交感神经张力过高的心动过速,甚至过度换气也可见到肺型P波。 有所谓交感性P波、低钾的假性肺型P波之称。 P波电压增高是不是交感性P波、低钾的假性肺型P波,还是肺形P波、先心性P波,需要结合临床。 P波电压高不高,除了与右房大小有关外,还与右房内负荷大小或房内传导阻滞有关。 如低钾血症,心肌相对无力,而心率增快,血液回流加速。 在血流增加,心房肌收缩又无力情况下,右房压力负荷过重就是必然的。 所以低钾血症也可能出现肺型P波。 但是没有低钾血症、没有老“慢支”的青年人、儿童出现先心性P波要予以重视,要考虑先心右房大。
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