从9例药历记录中分析用药不合理问题.docx
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从9例药历记录中分析用药不合理问题
从9例药历记录中分析用药不合理问题
【关键词】中成药;处方分析;药历;用药不合理
本院是二级甲等中西医结合医院,每年中成药处方约17~18万张。
从2006年起,本院开展中药临床药师工作,2年时间内门诊用药咨询1293人次,平均每周13h。
近1年来,每月对100份处方做评价,其指标显示:
平均用药品种数2.08种,其中清热药使用率34%,注射剂使用率3%,超7d量用药品种使用率67%,处方金额平均值147.08元。
从处方评价结果可以看到临床医师在使用中成药方面存在的问题,如用清热药多、用药时间长、用药过当、用药过多、药证不符等。
针对诸如此类的处方,我们在药历卡片上记下患者情况和用药信息,提出临床药师的意见,尽力为患者指导用药顺序。
经过一段时间的积累,在此将用药不当的问题小结如下。
1用药品种愈多,药物相互作用潜在不良反应愈多
案例1:
患者,男,83岁,2008年7月1日就诊。
刻诊:
咽部不舒服,体型偏瘦,舌瘦小、有裂纹。
诊断:
虚劳,冠心病,慢性胃炎,脑梗,慢性咽炎,神经衰弱。
处方:
左归丸、丹七片、六味安消胶囊、脑血康胶囊、感冒冲剂、清热解毒口服液、肿痛安胶囊、通塞脉片、银杏叶片(2张处方共9种药物)。
建议:
7月是1年中最热的月份,火旺而水弱。
可服用左归丸和丹七片,其他药物可随症状再服用。
药师分析:
该处方中活血化瘀类药有丹七片、脑血康胶囊、通塞脉片、肿痛安胶囊、银杏叶片5种,消导类药六味安消胶囊1种,清热类药清热解毒口服液1种,补肾阴药左归丸1种,解表药1种。
用药过当的理由是:
①活血化瘀药,味多辛、苦,而性温,主归肝、心经,多入血分,善走散通行,能散瘀行滞、泄利通降、温行血脉,促进血行,使血行通畅,瘀滞消散,适用于血行不畅或血分瘀滞所致之证。
其活血通利作用较强,能损耗人的阴血和元气。
本案高龄老人原本“肾气焦,四脏经脉空虚”,所以不宜相加重用活血化瘀药。
②消导药有耗气之弊,气虚及无食积、痰积者应慎用。
③清热药寒凉之性易伤脾胃不适用于脾胃虚寒、阳气虚弱者。
2用药时间长,药力积累可能影响体质
案例2:
患者,男,75岁,2007年7月12日就诊。
刻诊:
睡眠尚可,有梦,血压高病史1年,口渴口苦,汗多,舌质黯红,脉数。
患者询问:
口服诺迪康胶囊4年,能不能继续吃?
建议:
先停服此药,观察1~2周。
药师解答:
红景天味甘、苦,性平,归肺、心经,功效益气活血、通脉平喘。
服用诺迪康时间过长,易致上焦经气过满,过盛生热,所谓“气有余便是火”,火热燔灼,焚焰升腾,可出现阳热亢盛的体征。
案例3:
患者,男,70岁,2007年3月30日就诊。
刻诊:
面色稍黯,舌质淡,边尖有瘀点。
患者询问:
已口服通心络胶囊5年,现心律不齐,心气不够,用什么药补气?
建议:
停服通心络胶囊,改服参松养心胶囊调理。
药师解答:
通心络胶囊组方特点含有5种虫类药物,虫蚁之类,无血者走气,有血者走血,飞者走,走者降,灵动迅速,使血无凝著,气可宣通,可根松透邪,追拔沉混气血之邪,破瘀之力极强,具走窜之性,剔邪搜络,然药性偏温燥,久用必伤气耗阴。
若因气不运血,脉道痹阻,心血匮乏,搏动不能依次而前,就会出现心跳异常的症状。
建议更换参松养心胶囊调理。
3滥用寒凉药易损伤阳气,助邪伤正,降低免疫,戕害机体
案例4:
患者,男,96岁,2006年10月31日急诊。
诊断:
肺炎
处方:
抗生素点滴;清开灵口服液,每次1支,每日3次。
建议:
选用口服汤剂,循法而施。
药师分析:
在2005年版《中华人民共和国药典》中,清开灵口服液的主治为:
用于外感风热时毒、火毒内盛所致高热不退、烦躁不安、咽喉肿痛、舌质红绛、苔黄、脉数者。
对年高体迈、禀阳不足、形体衰弱者,不能用寒凉药;否则,戕伐阳气,肺气抑损,诸恙萌生,气损及阳,肺阳竭脱,化源一绝,生命立危。
拟订治疗方案:
用抗生素的同时抓住时机,选用汤药,循法而施。
《医学衷中参西录》云:
“周身之热力,借心肺之阳为之宣通……心肺阳旺,则阴分之火自然潜伏。
”俾气阳得复,治节强健而有望病愈。
案例5:
患者,女,77岁,2007年1月19日就诊。
刻诊:
舌光,无苔、有裂纹,脉弦细滑。
患者询问:
2006年12月因感冒(未发烧)输液,双黄连注射液和抗生素并用;3d后出现口干,原来流口水,现在感觉口中没有水分,又不想喝水,说话费力,怕冷。
建议:
用汤剂调理。
立法阴阳双补,健脾和胃。
药师分析:
给年迈患者使用寒凉药(输液),易戕伐阳气,致使脾阳颓败,温和燠煦之功衰减,不能推动脾气运化,水谷难消,客停中焦,津液转输迟滞,水液内停,积流不去,或上渍于肺系,或流注于胃肠,或泛溢于肌肤,势必发生纳呆食少、痰、饮、水肿诸变。
案例6:
患者,女,45岁,2007年1月23日就诊。
刻诊:
感冒1d,怕冷,咳嗽,T37.2℃。
诊断:
上感,急性扁桃体炎。
处方:
双黄连注射液300mL×7支,蜜炼川贝枇杷膏150mL×1支。
建议:
受寒感冒,即刻冲服感冒清热颗粒,再喝碗热米粥,盖被休息,待微微出汗。
药师分析:
本案患者没有高热,只是上呼吸道感染伴有恶寒、咽部不适、咳嗽等,医师误用清热药抗病毒或抗炎,将大量的
“冷水”输入患者机体内,形体肌表本已受寒,再入冷水,两寒相迫,不仅使表寒闭郁,发热、咳嗽、头身疼痛、咽喉不利等证候更甚,而且可引邪深入三阴,以致变证丛生。
冬季感冒多数是由伤寒着凉引起,特别是最初发病,风寒之邪在皮毛肌表,还未入里化热,治应首选汗法解表,寓意是将寒邪由外表驱除出去,让寒邪来不及入里伤人正气。
发热本身是机体抵御寒邪,努力使寒邪外散的一种正常的自我防御抗病反应,所谓“寒者热之”。
药物可选用感冒清热颗粒等辛温解表之类。
4不分寒热虚实,凭说明书乱投药,贻害无穷
案例7:
患者,女,36岁,2008年2月26日就诊。
刻诊:
1周前生过气,曾在西医骨科治疗。
诊断:
左胁痛。
处方:
肿痛安胶囊口服,青鹏膏外用。
建议:
条达情志,制怒息愤。
可以用加味逍遥丸调理。
药师分析:
时值春季,肝气最旺,肝居胁下,其经脉循胁分布,故胁痛主要责之于肝。
若因情志抑郁,肝失条达,疏泄不利,气阻络痹,肝经壅滞乏畅,发生
“肝郁胁痛”。
治法应是疏肝理气,佐以养血和营之品。
而肿痛安胶囊组方是:
三七、天麻、僵蚕、白附子、防风、羌活、天南星、白芷。
功效为祛风化痰、行瘀散结、消肿定痛。
方中热性药偏多,且没有疏理肝气、引火下降的药物;相反,此方燥烈伤阴,宜酿成风火内旋诸变。
而加味逍遥丸适合此证。
案例8:
患者,男,81岁,2007年9月13日就诊。
刻诊:
面色白,走路微颤,语音低。
诊断:
慢性胃炎。
处方:
六味安消胶囊。
建议:
可以用健脾和胃或健脾益气类药。
药师分析:
六味安消胶囊属消导药,消积导滞的同时损伤人的正气;本案高龄老人本来就阳气衰弱,再用这类药不合适。
案例9:
患者,女,70岁,2007年7月11日就诊。
刻诊:
周身无力,头晕,有胃下垂病史,舌黯红、边水滑,脉结代(约40~50次/min);
诊断:
高脂血症。
处方:
洛伐他汀,脑立清胶囊。
建议:
可选用升阳举陷的药物如补中益气丸之类。
药师分析:
本案乃中气不足、清阳不升引起头晕,属虚劳,不该用平肝潜阳药。
脑立清胶囊含矿石类成分(磁石、赭石等),其性寒质重而坠,镇坠而下吸,陷者益陷,大气因下陷,不能上达于脑,而脑髓神经无所凭借,致神昏健忘;且该患者本有胃下垂病史,更不宜用此类药物。
5讨论
中医药学是中华民族几千年来通过实践积累形成的独特理论体系,其精髓是把人体看作一个有机整体,把握疾病的总体状态,分辨出证候,辨证施治,其治疗理念是调和性的,既要考虑消除病证,又要考虑使人体正气充沛,血气相和。
所以,若使用中成药,一定要遵守中医辨证观念依从证据,把握指征,立法遣药;否则,将难以发挥补偏就弊、调和脏腑的作用。
误用中成药的危害是很严重的,所谓“桂枝下咽,阳盛则毙;大黄入腹,阴盛则亡”,近者病骤反复,远者变证丛生。
合理用药是求医治病至关重要的事情,医者司命,不可不知。
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