第四章医疗质量安全管理与持续改进2医疗质量管理与持续改进13款.docx
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第四章医疗质量安全管理与持续改进2医疗质量管理与持续改进13款
4.2.1.1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【C】
1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。
【B】符合“C”,并
1.落实医疗质量考核,有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措
施。
【A】符合“B”,并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.1.2【C】
有医疗质量关键1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物
环节、重点部门管理管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施。
标准与措施。
2.有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产
房、新生儿病房等)的管理标准与措施。
3.有主管职能部门监管。
【B】符合“C”,并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施,并落实。
2.职能部门履行监管职责,对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.2.1【C】
根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。
1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准,且符合本院实际。
2.有完善的质量管理制度规章制度,并有明确的核心制度。
【B】符合“C”,并
1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
【A】符合“B”,并
对制度能够定期修订和及时更新。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.2.2【C】
执行医疗质量管理
1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。
制度,重点是核心制度。
2、有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
3.有主管职能部门监管。
【B】符合“C”,并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
【A】符合“B”,并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【
C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【
C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.2.3【C】
有临床技术操作1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
规范和临床诊疗指2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范
南。
和指南开展医疗工作。
【B】符合“C”,并
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
【A】符合“B”,并
根据医学发展和本院实际,对规范和指南及时进行补充完善。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.3.1
【C】
坚持“严格要
1.
有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
求、严密组织、严谨
2.
有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重
态度”,强化“基础
点和培训计划。
理论、基本知识、
3.
有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
基本技能”培训与考
4.
有指定部门或专职人员负责实施。
核。
【B】符合“C”,并
落实培训及考核计划,在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
【A】符合“B”,并
在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.4.1【C】
有医疗风险管理1.有医疗风险管理方案,包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等
方案。
内容。
2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,严格落实,防范不
良事件的发生。
3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制
度和工作流程。
(详见3.9.2.1标准条款要求)
4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
【B】符合“C”,并
对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
【A】符合“B”,并
【A】1.建立跨部门的协调与讨论机制。
2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。
3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.4.2【C】
落实患者安全1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
目标。
(详见第三章2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
相关条款)3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目
标的知晓率≥90%。
【B】符合“C”,并
职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
2.员工有较强的患者安全服务意识,医院逐步形成人人参与的安全文化。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.4.3【C】
开展防范医疗风1.有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分
险确保患者安全的相析。
关知识、技能的教育2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容,对重点
与培训。
科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
【B】符合“C”,并
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。
【A】符合“B”,并
1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。
2.对培训效果进行追踪与评价,有持续改进。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.5.1【C】
医院与职能部门1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
领导接受全面质量管2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
理培训与教育,至少
掌握1~2项质量管理
改进方法及质量管理【B】符合“C”,并
常用技术工具,改进
职能部门用1~2件临床近期事实说明,能将管理工具运用于日常质量管
质量管理工作。
理活动
【A】符合“B”,并
医院领导至少用2件近期事实说明,对落实情况进行追踪与评价,体现
临床、医技的持续改进成效。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.5.2
【C】
各科室质量与安
各临床、医技科室质量管理小组人员,接受质量管理相关技能培训。
全管理小组成员,具
有相关质量管理技
能,开展质量管理工
【B】符合“C”,并
作。
有事实说明,应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大
于40%。
【A】符合“B”,并
有事实说明,应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技
科室大于60%。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.6.1
【C】
有全员质量与
1.
根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。
安全教育和培训。
2.
开展院科两级的质量与安全教育和培训,有记录。
【B】符合“C”,并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
【A】符合“B”,并
培训效果明显。
经过培训,全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
4.2.7.1【C】
建立医疗质量1.有医疗质量控制、安全管理信息,为质量管理提供依据。
控制、安全管理信息2.有指定的部门负责收集和整理相关信息,信息数据集中归口管理,方便管
数据库,为制订质量
理人员调阅使用。
管理持续改进的目标
【B】符合“C”,并
与评价改进的效果提
1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库,数据库除一般常规数据外,
供依据。
至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据:
(1)合理使用抗生素和其他药品;(
2)合理使用血液和血制品;(
3)围
手术期管理与手术分级管理;(
4)各类手术与介入操作及并发症;(
5)麻
醉;(6)医院感染;(7)病历质量;(8)急危重症管理;(9)医疗护理
缺陷与纠纷;(10)患者满意度等。
2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
【A】符合“B”,并
1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要,能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。
2.抽查信息可信度可追踪溯源。
首次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
存在问题:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
末次:
内部审核(自我评价)结果:
□【C】;□【B】符合“C”,并;□【A】符合“B”,并;
改进措施:
1.
2.
3.
改进成效:
1.
2.
3.
内部审核人:
日期:
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