急性肾小球肾炎PPT课件.ppt
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急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis,AGN),2023/7/25,急性肾小球肾炎,指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变,临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现,预后良好。
绝大多数为链球菌感染后所致,称之为APSGEN,即通常临床所谓的急性肾炎。
概述,2023/7/25,年龄性别:
以514岁多见,小于2岁少见,男女之比约为2:
1。
特点:
轻重悬殊,轻者除实验室检查异常外,无明显临床症状;重者可出现严重并发症。
预后:
预后大多良好。
95%的病例能完全恢复,小于5%的病例可有持续尿异常,死亡率在1%以下。
多数患儿于起病24周内消肿,肉眼血尿消失,血压恢复正常,残余少量蛋白尿,镜下血尿多于36个月内消失,病程6个月到一年。
概述,2023/7/25,病因,上感(612天)皮肤感染(1418天),前驱感染病史,急性肾炎,急性肾炎,由B-溶血性链球菌A族某型上感或皮肤感染后的免疫反应性疾病。
2023/7/25,发病机制,形成CIC或IC,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,肾小球基底膜完整性受损,GRF,水、钠排出,尿少,血容量静脉压,间质容量,循环负荷,水肿,高血压,血尿蛋白尿,溶血性链球菌A族致肾炎菌株(Ag),2023/7/25,病理,病变主要在肾小球病理特点:
弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎特征:
电镜下可见上皮细胞下电子致密物呈驼峰状沉积,2023/7/25,病理,2023/7/25,病理,HE1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞,2023/7/25,病理,Masson1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积,即驼峰(Hump),2023/7/25,病理,PAMMasson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,2023/7/25,病理,EM10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物(H)驼峰,2023/7/25,病名:
水肿阳水、皮水、尿血病因:
外因:
风邪、水湿、疮毒内因:
肺、脾、肾三脏不足,中医病因病机,2023/7/25,中医病因病机,2023/7/25,本病的发生,一为感受外邪,二为脏腑失调,其病变部位主要在肺、脾、肾。
景岳全书:
其本在肾,其标在肺,其制在脾。
中医病因病机,临床表现,前驱感染后13周发病(上感911天,皮肤感染1428天)临床分为:
典型表现非典型表现严重表现,2023/7/25,少尿,水肿,血尿,高血压,临床表现,典型表现,2023/7/25,最早出现和最常见的症状下行性非凹陷性,临床表现,典型表现水肿,2023/7/25,水肿可出现少尿,但发展至无尿者为少数,年龄正常尿量少尿无尿婴儿400500200幼儿5006002003050学龄前600800300学龄儿8001400400单位:
ml,临床表现,2023/7/25,浮肿尿少特点:
晨起明显,始于面目,迅及全身,非凹陷性,同时尿少,两周左右,尿增肿消。
典型表现,2023/7/25,肉眼血尿,镜下血尿,临床表现,典型表现血尿,特点:
镜下都有,肉眼占半,酸茶碱红,肉眼两周,镜下三月,多数痊愈。
2023/7/25,血压(mmHg)学龄前120/80学龄儿130/90,高血压判断,临床表现,典型表现高血压,2023/7/25,严重循环充血,高血压脑病,急性肾功能不全,临床表现,严重表现,见于疾病早期(2周内)病情危重,须及时治疗。
2023/7/25,严重循环充血机理,A、水钠潴留,血浆容量增加;B、毒素损害心肌,心肌间质水肿;C、高血压加重心脏负担。
2023/7/25,类似心衰表现,但不是心肌泵功能衰竭,而是水钠潴留使血容量增多所致。
a、心脏扩大,心率增快,奔马律b、呼吸增快,咳嗽,端坐呼吸,肺底湿罗音,重者咯粉红色泡沫痰c、肝脏短时间内增大d、烦躁不安,胸闷e水肿加重,尿少。
表现,2023/7/25,
(1)概念:
指血压(尤其是舒张压)急剧升高出现中枢神经系统症状而言。
(2)机理:
脑水肿(3)临床表现:
血压升高150160/100110mmHg剧烈头痛,呕吐复视或一过性失明惊厥,昏迷。
高血压脑病,2023/7/25,
(1)机理:
肾实质严重损害。
(2)表现:
a、少尿-250ml/d无尿-50ml/db、高钾血症c、氮质血症d、代谢性酸中毒e、低钠血症,急性肾功能衰竭,2023/7/25,无症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎以肾病综合征表现的急性肾炎,非典型表现,2023/7/25,ASO:
1014d开始升高35w高峰36m恢复,ESR:
显著,代表疾病的活动性;23m恢复,增高程度与疾病严重度无关,C3:
2w内,68w恢复,实验室检查,必查,2023/7/25,尿化验:
蛋白、RBC或管型,实验室检查,2023/7/25,实验室检查,尿化验:
蛋白、RBC或管型,2023/7/25,蛋白尿,实验室检查,尿化验:
蛋白、RBC或管型,2023/7/25,急性肾炎的诊断要点,起病13w有链球菌的前驱期感染,临床出现水肿、少尿、血尿、高血压,尿检有蛋白、RBC、管型,血清C3,伴或不伴ASO,2023/7/25,1、病毒感染后肾炎:
病毒感染的极期出现肉眼血尿,很快消失,但镜下血尿持续较长,浮肿、高血压及全身症状轻。
2IgA肾病多于急性上呼吸道感染后12天内即发生血尿,有时伴蛋白尿,多不伴水肿及高血压。
但其病情常反复发作,与急性肾炎不同。
部分病例鉴别困难时,需行肾活检。
3、紫癜性肾炎也可以急性肾炎综合征起病。
但多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或和前驱病史。
鉴别诊断,2023/7/25,治疗,治疗原则及程序,自限性疾病,无特效治疗休息和对症治疗纠正其病理生理过程(如水钠潴留、血容量过大)防治急性期并发症、保护肾功能,以利其自然恢复,2023/7/25,一)一般治疗1、休息:
卧床:
2周;下床:
肉眼血尿消失,水肿消退,血压下降上学:
血沉正常后体力活动:
尿常规正常3个月后至Addis计数恢复正常;2、饮食:
高糖、低盐、限水、(限)蛋白质,西医治疗,2023/7/25,西医治疗,二)西医治疗1、抗生素:
青霉素,710天2、对症治疗1)利尿:
双氢克尿塞、呋塞咪(速尿)2)降压:
利血平、心痛定(硝苯吡啶)、巯甲丙脯酸,2023/7/25,严重合并症的处理:
1)高血压脑病:
积极降压,对症止痉,及时吸氧和脱水。
降压:
硝普钠,观察血压变化,新鲜配制,避光。
止惊:
安定、苯巴比妥钠、适当脱水剂。
西医治疗,2023/7/25,严重合并症的处理:
2)急性循环充血:
卧床,限制水钠,强利尿(速尿),血管扩张剂(酚妥拉明、硝普钠)透析,西医治疗,2023/7/25,严重合并症的处理:
3)急性肾衰:
治疗原则:
保持水、电解质及酸碱平衡,供给一定热量,防止合并症。
掌握“量出为入”的原则,保持体重每日下降12%或者血钠在130mmol/l,一般只给予GS液,不给予电解质液。
限制蛋白质透析疗法。
西医治疗,2023/7/25,中医治疗,二、治疗原则急性期以邪实为主,以祛邪为旨,宜宣肺利水,清热凉血,解毒利湿;恢复期以正虚邪恋为患,以扶正兼祛邪为要,并应根据正虚与余邪孰多孰少,确定补虚及祛邪的比重。
注意:
本病治疗,不宜过早温补,以免留邪而迁延不愈。
应掌握补益不助邪,祛邪不伤正的原则。
2023/7/25,1、急性期-常证1)风水相搏起病急,眼睑浮肿,继而四肢,皮肤光亮,指压不显,+外感表证+苔薄,脉浮。
疏风利水麻黄连翘赤小豆汤;越婢加术汤;银翘散加减:
咽红咽痛明显,加板蓝根、山豆根、黄芩;浮肿较重加四苓散以利水消肿;血尿严重加大小蓟、茜草、仙鹤草以凉血止血。
中医治疗,2)湿毒浸淫全身浮肿,尿少色赤,皮肤疮毒或咽喉肿烂,口苦口渴,心烦,或有发热,大便秘结,舌红苔黄,脉滑数或浮数。
治法清热解毒,利湿消肿。
五味消毒饮合三妙丸加减。
加减:
浮肿明显加浮萍、猪苓、车前草清热利湿;血尿重者加小蓟饮子以凉血止血;疮毒糜烂加苦参、黄连、苍术;皮肤湿疹加苦参、白藓皮、地肤子;咽喉肿烂加山豆根、马勃。
中医治疗,3)湿热内蕴头面肢体浮肿或轻或重,小便短赤而少,头身困重,脘闷纳呆,口苦口粘,大便溏而不爽,舌红苔黄腻,脉滑数。
治法:
清热除湿,利水消肿。
三仁汤加减。
加减:
小便赤涩加白花蛇舌草、石韦、金钱草;头痛眩晕加钩藤、菊花;皮肤疮毒去白蔻仁,加蒲公英、紫花地丁;口苦口粘,加茵陈、龙胆草。
中医治疗,2023/7/25,2、急性期-变证1)邪陷心肝肢体面部浮肿,头痛眩晕,烦躁不安,视物模糊,口苦,恶心呕吐,甚至抽搐,昏迷,尿短赤,舌质红,苔黄糙,脉弦数。
治法:
平肝潜阳,泻火泄热。
龙胆泻肝汤合羚羊钩藤汤加减。
加减:
大便秘结加生大黄、芒硝;头痛眩晕较重加夏枯草、石决明;恶心呕吐加半夏、胆南星;昏迷抽搐可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。
中医治疗,2023/7/25,2)水凌心肺全身明显浮肿,频咳气急,胸闷心悸,不能平卧,烦躁不宁,面色苍白,甚则唇指青紫,舌质暗红,舌苔白腻,脉沉细无力。
治法:
泻肺逐水,宁心安神。
己椒苈黄丸加减。
加减:
若见面色灰白,四肢厥冷,汗出脉微,是心阳虚衰之危象,应急用独参汤或参附龙牡救逆汤回阳固脱。
中医治疗,2023/7/25,3)水毒内闭全身浮肿,尿少或尿闭,色如浓茶,头晕头痛,恶心呕吐,嗜睡,甚则昏迷,舌质淡胖,苔垢腻,脉象滑数或沉细数治法:
通腑降浊,解毒利尿。
温胆汤合附子泻心汤加减。
加减:
呕吐频繁,先服玉枢丹辟秽止呕,不能进药者,可以上方浓煎成100200m1,待温,做保留灌肠,每日12次;也可用解毒保肾液以降浊除湿解毒,药用生大黄、六月雪、蒲公英各30g,益母草20g,川芎9g,浓煎200m1,每日2次保留灌肠;昏迷惊厥加用安宫牛黄丸或紫雪丹化液鼻饲。
中医治疗,2023/7/25,2恢复期当浮肿消退,尿量增加,血压下降,血尿及蛋白尿减轻,即标志病程进入恢复期。
此期为正气渐虚,余邪留恋阶段,尤其在恢复期早期,常以湿热留恋为主。
中医治疗,2023/7/25,1)阴虚邪恋乏力头晕,手足心热,腰酸盗汗,或有反复咽红,舌红苔少,脉细数。
镜下血尿持续不消。
治法:
滋阴补肾,兼清余热。
六味地黄汤合二至丸加减。
加减:
血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血;舌质暗红,加参三七、琥珀以活瘀止血;反复咽红,加玄参、山豆根、板蓝根,清热利咽,或改用麦味地黄汤加减,以养肺清热滋肾,,中医治疗,2023/7/25,2)气虚邪恋身倦乏力,面色萎黄,纳少便溏,自汗出,易于感冒,舌淡红苔白,脉缓弱。
治法:
健脾化湿。
参苓白术散加减。
加减:
血尿持续不消,可加参三七、当归养血活瘀止血;舌质淡暗或有瘀点,加丹参、红花、桃仁活血化瘀。
中医治疗,2023/7/25,预防,1平时加强锻炼,增强体质,以增加抵抗力。
2积极预防各种感染,已患感染性疾病者及时治疗。
2023/7/25,护理,1彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感染。
2急性期应卧床23周3水肿及血压增高者,应限制盐和水摄入,4急性期,尤其有水肿、尿量减少、氮质血症者,应限制蛋白摄入,以减轻肾脏排泄负担。
5水肿期应每日准确记录出入量和体重,以掌握水肿增减情况。
并应注意皮肤清洁。
6急性期注意测量血压,预防高血压脑病的发生。
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