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神经精神病笔记
神经系统定位诊断
定位诊断的概念
•通过病史和神经系统体检,得出神经系统损害后出现的症状和体征,结合神经解剖和生理,推断病变的部位。
••定性诊断
神经系统检查
辅助检查:
CT、MR、fMRI、SPECT、PET、CSF、EEG、EMG
NS损害出现症状:
精神运动、感觉、自主神经、反射。
感觉障碍的定位诊断
特殊感觉嗅、视、听、味
一般感觉
浅感觉:
痛、温、触(轻)
深感觉:
关节位置觉、振动觉
复合觉:
实体、图形、两点辨别、重量觉
痛、温觉传导路:
皮肤痛、温觉感受器——Lissauer’s束——脊髓后角——脊髓丘脑侧束——丘脑腹后外侧核——大脑皮质感觉区
深感觉传导路
肌腱、关节位置觉、震动觉、精细触压觉——薄束(T7以下)楔束(T6以上)——薄束核、楔束核——内侧丘系——丘脑腹后外侧核——大脑皮质感觉区
深、浅感觉传导通路的特点
共同点:
均为三级神经元、在第二级交叉
不同点:
第二级神经元位置不同,在脊髓中排列不同
感觉障碍的性质
减退
消失
过敏:
(轻刺激即很痛)
异常:
(无外因之觉,如麻木)
倒错:
(触觉痛;痛痒)
感觉障碍分布形式:
周围型、节段型、传导束型、脑干型、内囊型、皮质型。
周围神经
颅神经12对
脊神经31对
内脏神经
周围神经损伤感觉障碍形式
末梢型:
肢体远端、对称、手套、袜套型(糖尿病性周围神经病)
神经丛型:
广泛、多条神经干受损(前斜角肌综合征)
神经干型:
局限、单根神经、条块状(腕管综合征、正中N、尺N、腓总N)节段型感觉障碍
皮节的概念后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区
•每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成
•在周围神经的末端,一个后根的传入纤维重新组合,分布于皮肤的特定节段区
感觉障碍的定位诊断
•上臂外侧—C5
•乳头平面-T5
•脐平面-T10
•小腿外侧-L5
•肛门周围-S5
节段型感觉障碍形式
后根:
环形、条带状
后角:
浅感觉障碍,深感觉保留
前连合:
双侧浅感觉分离
传导束型感觉障碍形式
受损平面以下感觉缺损
•如后索损害:
深感觉障碍
•如脊丘束受损:
浅感觉障碍
•皮质型感觉障碍形式
偏身感觉障碍
单肢感觉障碍
特点
1.深、浅感觉损害不一致
2.皮层觉>深感觉>浅感觉
运动系统损害
锥体系
锥体外系
小脑系
下运动神经元
上、下运动神经元的概念
上运动神经元
锥体束(皮质脊髓束、皮质脑干束)
下运动神经元
脊髓前角细胞、脊神经、脑干颅神经运动核、颅神经
上、下运动神经元瘫痪的比较
上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪
•大脑皮质、锥体束颅N核、脊髓前角、运动神经根
•痉挛性瘫痪迟缓性瘫痪
•瘫痪范围广局限(单个或几块肌肉)
•无明显肌萎缩肌萎缩
•反射亢进反射减弱、消失
•Babinskisign(+)Babinskisign(-)
•无纤颤、束颤纤颤、束颤
运动障碍的范围与定位
瘫痪程度:
0-5级
瘫痪范围:
单瘫、截瘫、偏瘫、四肢瘫、交叉瘫。
瘫痪部位:
上、下运动神经元瘫
不同部位损害的定位诊断
膈N(C3-5)
•支配同侧膈肌
•刺激:
呃逆
•麻痹:
呼吸困难
•单侧损害:
肝脾抬高
•双侧损害:
呼吸困难
桡N(C5-T1)
•支配腕、肘、指所有伸肌
•“垂腕”
•手背桡侧两个半手指感觉↓
•三头肌、桡骨膜反射↓
正中N(C6-T1)
•支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌
•不能对掌
•握拳时3-5指可屈曲,食指及拇指不能。
“枪形手”
•大鱼际肌萎缩,“猿手”
•桡侧3个半手指皮肤感觉障碍
尺N(C8-T1)
•无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲
•骨间肌,小鱼际萎缩,“爪型手”
•尺侧一个半指感觉↓
坐骨N(L4-S3)
•屈膝不能
•足不能跖屈
•小腿后面、足外侧缘、足底感觉↓
•营养障碍、踝跖反射↓
腓总N(L4-S3)
•足不能背屈,不能外翻
•马蹄内翻畸形,跨阈步态
•足背和小腿外侧感觉↓
脊髓损害的定位诊断
•脑向下的延伸
•中枢神经系统的一部分
•灰质(神经细胞)
•白质(上、下传导束)
脊髓的功能:
沟通周围器官与脑的联系
神经系统初级反射的中枢
运动障碍
前角损害
锥体束损害
前角+锥体束
前角损害
相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪
无感觉障碍
肌萎缩、肌束颤动
常见于脊髓灰质炎、脊肌萎缩症
锥体束损害
损害平面以下的上运动神经元瘫痪
常见于原发性侧索硬化
前角+锥体束损害
上、下神经元同时受损
肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征(+)
常见于肌萎缩侧索硬化
感觉障碍
后角损害
后索损害
前连合
后角损害
同侧节段性痛、温觉障碍,深感觉和触觉保留(分离性感觉障碍)
疼痛不明显
见于脊髓空洞症
后索损害
损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退
感觉性共济失调、腱反射减低或消失
见于脊髓痨
前连合损害
两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退,触觉保留(浅感觉分离)
见于脊髓空洞症、髓内肿瘤
脊髓半切综合征(Brown-Sequard)
•常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤
•损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪
•同侧深感觉缺失
•对侧痛、温觉障碍
•同侧肢体血管舒缩功能障碍
脊髓横贯性损害
•损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪
•深、浅感觉缺失
•脊髓反射异常(浅反射消失、深反射亢进)
•大、小便障碍
•血管舒缩异常、出汗消失
••脊髓休克期:
迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减弱或消失、可无病理征、尿潴留(无张力性膀胱)
•恢复期(3~4w):
上运动神经元瘫痪:
肌张力高、腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱)
脊髓损害纵定位:
高颈段、颈膨大、胸段、腰膨大、圆锥、马尾
高颈段(C1-4)
•四肢上运动瘫
•损害平面以下深、浅感觉障碍
•大小便障碍,四肢、躯干无汗
•隔神经麻痹:
C3~5
•面部感觉障碍
•后颅凹症状(眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难)
•高热
•Lhermitte征
颈膨大(C5-T1)
•上肢:
下运动神经元瘫
•下肢:
上运动神经元瘫
•病灶平面以下各种感觉障碍
•括约肌功能障碍
•Horner征C8~T1
胸段(T3-12)
•上肢正常,下肢上运动神经元瘫痪
•束带感
•病灶平面以下各种感觉障碍
•腹壁反射消失
•Beevor征(T8以下,T11以上)
腰膨大(L1-S2)
•下肢下运动神经元瘫痪
•腹股沟区、大腿根痛或感觉减退
•会阴部感觉减退
•阳痿、大小便障碍
圆锥(S3-5、Co1):
•不出现双下肢瘫
•鞍区感觉障碍
•阳痿,大小便障碍
•根性痛少见
马尾:
•根痛
•感觉障碍
•损害不对称
•大小便障碍不明显
脑干(brainstem)
纵分三部分:
中脑、桥脑、延髓
横分三部分:
基底、中央、被盖(腹侧——背侧)
重要核团
•中脑:
动眼N核、滑车N核、红核、黑质、上、下丘
•桥脑:
三叉、外展、面、听N核
•延髓:
舌咽、迷走、副、舌下N核、橄榄核、薄束核、楔束核,上、下行传导束路,网状结构
颅神经
•I嗅N:
纯感觉
•II视N:
纯感觉
•III动眼N:
混合
•IV滑车:
纯运动
•V三叉:
混合
•VI外展:
纯运动
•VII面:
混合
•VIII听:
特躯感觉
•IX舌咽:
混合性
•X迷走:
混合性
•XII舌下:
纯运动
颅神经名称组成核团进出颅通道
大脑1嗅筛孔
2视视神经孔
中脑3动眼动眼神经核
动眼神经副交感核(EW)
眶上裂
4滑车滑车神经核眶上裂
桥脑5三叉三叉神经运动核V1——眶上裂
三叉神经中脑核V2——圆孔
三叉神经感觉主核
三叉神经脊束核V3——卵圆孔
6外展外展神经核眶上裂
7面上涎核
面神经核
孤束核内听道—面神经管—茎乳孔
三叉神经脊束核
I嗅神经
嗅黏膜---嗅丝---嗅球---嗅束---颞叶沟回
毁坏症状
刺激症状
III动眼N、IV滑车、VI外展
•动眼N
–由动眼N核及动眼N副交感核(EW)发出
–支配上、下、内直肌
–瞳孔括约肌
–损害后眼球向外下、复视、瞳孔扩大
•滑车N
–支配上斜肌
–损伤后眼球向外下不能
•外展N
–支配外直肌
–损伤后眼球不能外展、复视
眼交感神经支配
•下丘脑脑干C8、T1侧角颈交感干颈上N节包绕颈内动脉随三叉N眼支入眶
•支配提上睑肌、瞳孔扩大肌、球后平滑肌(Muller)
•同侧面部汗腺、血管
•Horner’s征
–上睑下垂
–瞳孔缩小
–眼球内陷
–面部潮红、无汗
瞳孔对光反射通路
•光线---视网膜---视神经---视交叉---中脑顶盖前区---双侧EW核---沿动眼N至双侧瞳孔括约肌
•涉及视N和动眼N
眼肌麻痹
•周围型:
单/多根N炎、重症肌无力
•核型:
–脑干病变,多合并面N、三叉N、锥体束损害
–分离性眼肌麻痹:
动眼N核选择性损害,脑干炎
•核上型
•核间型
核上型眼肌麻痹
•两眼联合运动障碍
•不能协同侧视及上、下视
•随意协同中枢——额中回后部
•垂直运动中枢——中脑四叠体(上丘)
•水平侧视中枢——桥脑(外展旁核)
核间型眼肌麻痹
•内侧纵束病变
•连接一侧的外直肌和对侧的内直肌
•眼球震颤
V三叉N
•分三支V1、V2、V3
•面部感觉
•咬肌、颞肌
•损伤后面部感觉障碍、角膜反射消失、咀嚼肌无力、下颌偏斜
•角膜反射(反射弧)
•三叉N痛
VII面N
•组面肌(额肌、皱眉肌、眼轮匝肌)
•下组面肌(提口角肌、颊肌、口轮匝肌)
•舌前2/3味觉
•面N核上1/3由双侧皮质脑干束支配;下2/3由对侧皮质脑干束支配
•面N炎
周围型面瘫和中枢性面瘫
中枢性面瘫:
对侧下组瘫:
鼻唇沟浅,口角向健侧歪斜,而额纹对称,闭眼正常。
周围型面瘫:
同侧上、下组瘫:
额纹消失,闭眼露白,鼓腮漏气,鼻唇沟浅,口角向健侧歪斜
VIII听N
•耳蜗核簇、前庭核蔟
•损伤后听力下降、耳鸣
•眩晕、眼球震颤
•共济失调(站立不稳、倾倒)
IX舌咽N、X迷走N
•咽部运动、感觉
•咽反射
•损伤后吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、舌后1/3味觉减退
•真性球麻痹和假性球麻痹
真性球麻痹和假性球麻痹
假性真性
部位双侧皮质脑干束颅N核、周围N
舌肌萎缩束颤无有
咽反射亢进消失
脑干反射亢进无
强哭强有无
XI副N
•支配胸锁乳突肌、斜方肌
•损伤后转颈、耸肩无力
XII舌下N
•支配舌肌
•受对侧皮质脑干束支配
•损伤后伸舌偏斜
•舌肌萎缩、纤颤
•中枢性、周围性瘫痪
脑干内重要传导束路
•锥体束(皮质脑干束、皮质脊髓束)
•上行感觉传导束(内侧丘系、三叉丘系、脊丘系、外侧丘系)
•内侧纵束
脑干损伤特点
•交叉性
–交叉性运动障碍
•同侧颅N核——同侧颅N瘫痪
•同侧锥体束——对侧肢体偏瘫
–交叉性感觉障碍
•同侧三叉脊束核——同侧面部痛温、觉障碍
•同侧脊丘系——对侧肢体痛、温觉障碍
•关键看束路交叉的部位高低
脑干网状结构
位于脑干内部中央的神经元胞体、树突及轴突组成的结构
与上、下传导束及脑神经核团之间有广泛的突触联系
有长的升降支到间脑、大脑、小脑、脊髓,有短的侧支到邻近核团
上行网状激活系统:
网状结构-丘
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