神经内科专科疾病分级护理标准.docx

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神经内科专科疾病分级护理标准

　　　　　专

　　　　　科

　　　　　疾

　　　　　病

　　　　　分

　　　　　级

　　　　　护

　　　　　理

　　　　　标

　　　　　准

神经内科

2015年6月第3次修订

第一章中华人民共和国卫生行业标准护理分级（2014）

第二章科室专科疾病分级护理标准

第一节缺血性脑血管疾病分级护理标准

（脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足）

第二节出血性脑血管疾病分级护理标准

（脑出血/蛛网膜下腔出血）

第三节中枢神经系统感染性疾病分级护理标准

（病毒性脑炎/化脓性脑膜炎）

第四节面神经炎/亨特氏综合征分级护理标准

第五节癫痫分级护理标准

第六节重症肌无力分级护理标准

第七节格林-巴利分级护理标准

第八节帕金森氏症/小舞蹈病分级护理标准

第一节缺血性脑血管疾病分级护理标准

（脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足）

【特级护理】

一、分级依据

1．维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者

2．病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。

二、观察要点

1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。

2.观察有无呼吸困难。

3.观察瞳孔变化情况及意识状态。

4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。

5.观察各种管路的引流情况。

三、护理措施

1.24小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。

2.每15分钟~30分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。

长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。

3.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。

4.患者若收缩压高于160mmHg，低于100mmHg，应立即报告医生给予处理。

5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。

6.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。

7.做好基础护理和生活护理

（1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。

（2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。

（3）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。

（4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理，放逆流尿袋7天更换一次，及时准确记录尿液情况。

（5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。

8.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。

9.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。

10.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。

防止管路受压，保护患者皮肤。

11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。

注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。

每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。

12.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。

血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。

配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。

随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。

13.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。

14.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。

对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。

四、记录要点

1．书写要求：

字迹清晰、准确客观、记录及时

2．记录内容：

（1）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律

（2）意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。

（3）皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（翻身、叩背、气垫床等）

（4）吸氧情况、氧流量

（5）特殊用药的剂量、速度、余液量。

（非常规静点、静注类药品）

（6）患者病情发生的变化（注意病情加重患者）

（7）记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。

（8）监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。

交接班时需记录患者交接情况，如：

意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。

无高热患者，按日4次温时间记录体温数值。

高热患者，记录降温方法及降温后体温。

3.特级护理患者/抢救记录单书写要求（包括以上一、二项内容），有病情变化时随时记录病情变化。

所有输液的更换都应记录在内，更换输液时：

记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。

排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及时记录量、描述颜色、性状。

白班与夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记录出入量（单蓝线）。

夜班与白班交接班时记录余液种类、量。

需计算并记录总出量和总入量，并记录入体温单内。

（出量包括：

尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。

入量包括：

液体量，进食量）夜班书写总结，总结内容模板如下：

患者，张一，男，54岁，因左侧肢体活动不灵两天于2015-6-12来我院就诊，门诊以“脑梗塞”收入我科，入院后给予改善循环，营养神经等对症治疗。

于2015-6-13患者出现意识障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约为3mm，对光反射迟钝、压眶反射迟钝。

遵医嘱给予重症护理，给予多功能监护，心电监护示窦性心律，心率波动在68-78次/分之间，呼吸波动在12—16次/分之间，血压波动在188/95—195/100MmHg之间，血氧饱和度波动在92-96%之间。

持续低流量吸氧。

间断吸痰，吸出痰液为黄色粘稠痰液。

口咽通气，固定良好。

留置胃管一枚，长度约55厘米，管路固定良好、通畅。

留置尿管1枚，尿管通畅，固定良好，引流出尿液呈浅黄色。

左上肢留置针1枚，固定良好，输液通畅。

右下肢留置针1枚，固定良好，输液通畅。

患者皮肤完整无破损，给予翻身床治疗，请随时注意病情变化。

（双红线）

【一级护理】

一、分级依据

1．病情不稳定，随时可能发生病情变化的患者。

2．意识障碍，躯体运动、感觉功能障碍的病人。

3．年老体弱，需卧床休息，自理能力重度依赖的患者。

4.智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

5.动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者

二、观察要点

1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。

2.观察有无呼吸困难。

3.观察瞳孔变化情况及意识状态。

4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。

5.观察各种管路的引流情况。

6.观察患者心理状态。

7.动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，观察术侧足背动脉搏动情况，术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。

手术切口包扎、渗血情况。

8.观察降纤药物、尿激酶使用后的副作用，如出血等。

观察第一次使用“尤瑞克林”后是否有血压下降。

如遇上述情况，立即通知医生。

三、护理措施

1.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。

2.每1小时巡视观察病情一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。

3.每日常规监测生命体征4-6次，监护患者，根据病情随时监测。

长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。

4.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。

5.患者若收缩压高于160mmHg，低于100mmHg，应立即报告医生给予处理。

6.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。

7.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。

8.做好基础护理和生活护理

（1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。

（2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。

（3）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。

（4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理。

（5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。

（6）躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况，必要时使用减压贴预防压疮，已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理，可以请我院伤口护理小组（骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员：

刘梦乔/姜丽）给予处理。

每2小时翻身一次，更换床单或衣物时，注意避免拖、拉、拽动作。

9.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。

10.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。

11.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。

防止管路受压，保护患者皮肤。

12.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。

注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。

每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。

13.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。

血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。

配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。

随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。

14.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。

15.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。

16.对于智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，要加强看护防止走失或意外发生。

17.动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，每30分钟观察术侧足背动脉搏动情况一次，并观察术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。

手术切口包扎、渗血情况。

如有异常立即通知值班医生。

四、记录要点

1．书写要求：

字迹清晰、准确客观、记录及时

2．记录内容：

（1）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律

（2）意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。

（3）皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（翻身、叩背、气垫床等）

（4）吸氧情况、氧流量

（5）特殊用药的剂量、速度、余液量。

（非常规静点、静注类药品）

（6）患者病情发生的变化（注意病情加重患者）

（7）记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。

（8）监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。

交接班时需记录患者交接情况，如：

意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、