神经性耳鸣1.docx
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神经性耳鸣1.docx
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神经性耳鸣1
入院记录
姓名:
万炳英籍贯:
重庆
性别:
女职业:
农民
年龄:
65岁入院时间:
2015年01月28日10时29分
婚姻:
已婚记录时间:
2015年01月28日11时29分
民族:
汉族家庭住址:
九龙坡区西彭镇南城小区12栋10单元3
陈述者:
患者本人可靠程度:
可靠
主诉:
右耳耳鸣3月。
现病史:
入院3月前,患者无明显诱因出现右耳耳鸣,呈嗡嗡音,夜间安静时耳鸣声明显,无明显听力下降,无头昏、恶心,无眩晕、呕吐,无双耳疼痛、出血及耳闷塞感,无发热、心慌,无咳嗽、咯痰,无抽搐及大小便失禁,无胸痛、胸闷、呼吸困难、气促,无腹痛、腹胀,无意识障碍、肢体麻木、活动障碍等,近来右侧耳鸣较前有所加重,嗡嗡音较前加大,并感右侧头部不适,心理稍感烦躁,患者来我院门诊,门诊查体:
双侧外耳道净,鼓膜完整,标志欠清,为了进一步诊治,门诊以"右耳神经性耳鸣"收入院,病来精神欠佳,饮食正常,睡眠欠佳,大小便无异常。
既往史:
有高血压病史15年,自服药物治疗,病情控制可,否认"糖尿病"等病史,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认外伤、手术史,否认输血史,否认血制品史,否认药物、食物过敏史,预防接种按计划进行。
个人史:
生于原籍,在原籍长大,无长期外地居住史,文化程度初中,农民,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,无毒品接触史,无吸烟史,无饮酒史,无冶游史。
婚育史:
已婚,结婚年龄20岁,配偶健康状况良好,夫妻关系和睦,孕1产1,育1男孩。
月经史:
4~6天/20~30天,15岁,50岁闭经。
家族史:
家族中无传染病及遗传病史。
病史真实性确认:
患方签字:
与患者关系:
体格检查
T36.7℃P71次/分R18次/分BP131/67mmHg
发育正常,营养良好,匀称体型,步入病房,自动体位,神志清楚,精神好,表情自然,慢性病容,语言正常,对答切题,反应灵敏,查体合作。
皮肤粘膜正常,无黄染、无出血点、无蜘蛛痣、无瘀点瘀斑、无皮疹,皮肤弹性正常,皮肤温度湿度正常,皮肤无疤痕,皮肤未见明显水肿。
全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅无畸形,无压痛,头发色泽正常,颜面眼睑无浮肿、下垂及闭合不全,睑结膜正常,球结膜无充血水肿,巩膜无黄染,眼球居中活动正常,角膜透明,瞳孔等大等圆,瞳孔:
0.25cm,对光反射正常,双眼粗测视力正常。
外耳道无异常分泌物,双侧乳突区无压痛,双耳粗测听力正常。
鼻翼无煽动,鼻腔通畅,外鼻道无流涕,各鼻窦区无压痛。
唇色正常,口腔黏膜无溃疡,张口正常,牙齿排列整齐,齿龈正常,伸舌居中,口腔无异味,咽部正常,双侧扁桃体无肿大,腮腺无肿大压痛,两侧颈部对称,颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,颈软,颈部未扪及包块,气管居中,甲状腺正常、未触及明显震颤、未闻及明显血管杂音,颈部血管无杂音。
胸廓对称无畸形,胸壁静脉不显露,胸壁无肿块,肋间隙正常,肋骨挤压试验阴性,胸骨无压痛,双侧乳房对称,乳房呈女性发育,乳头无畸形,乳房皮肤未见异常,未扪及包块。
正常呼吸,呼吸动度两侧对称,双肺语颤正常两侧对称,双肺叩诊清音对称,双肺呼吸清晰对称,无附加呼吸音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,心尖搏动无震荡,心界叩诊在正常范围,心率71次/分,心律规则,心音正常,心脏各瓣膜未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹部正常,腹部左右对称,腹壁静脉无扩张,腹部软无压痛,肝肋缘下未扪及,Murphy征阴性,脾肋缘下未扪及,肝脾区无叩痛,全腹未触及包块,肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,膀胱区无压痛,肠鸣音正常,5-6次/分,腹部未闻及明显血管杂音,肛门外生殖器未查,脊柱正常生理弯曲,脊柱四肢无压痛,四肢关节正常,活动自如,无畸形,下肢静脉曲张,杵状指(趾),四肢肌力正常,四肢肌张力正常,腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,膝反射正常,霍夫曼征未引出,巴宾斯基征未引出,克匿格征未引出,布鲁津斯基征未引出。
专科情况
耳:
双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,未见疖及异常分泌物,双侧鼓膜标志清楚。
乳突区无压痛,听力初测正常。
鼻:
外鼻无畸形;鼻前庭皮肤无红肿;鼻中隔向右偏,鼻腔粘膜不充血、糜烂,下鼻甲无肿大,双鼻腔无分泌物,各鼻窦体表投影区无压痛。
咽:
咽部无充血,双侧扁桃体不大,不充血,表面光滑,未见脓性分泌物粘附,悬雍垂居中,双咽侧壁无局限性隆起,咽后壁无淋巴滤泡增生,咽反射灵敏。
喉:
间接喉镜下见:
会厌无充血、肿大,抬举良好,梨状窝无积液,双侧声带无充血,表面光滑。
双侧声带活动度良好,声门闭合好。
辅助检查
暂缺
入院诊断:
右耳神经性耳鸣
签名:
XX
2015年01月28日
2015年01月28日11时06分病程记录
患者:
万炳英、女、65岁、农民、已婚、因"右耳耳鸣3月。
",于2015年01月28日10时29分入院。
病例特点:
1、基本情况:
患者中年女性,起病缓,病程长;
2、病史特点:
入院3月前,患者无明显诱因出现右耳耳鸣,呈嗡嗡音,夜间安静时耳鸣声明显,无明显听力下降,近来右侧耳鸣较前有所加重,嗡嗡音较前加大,并感右侧头部不适,心理稍感烦躁;
入院查体:
T36.6℃,P71次/分,R18次/分,BP131/67mmHg,双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,未见疖及异常分泌物,双侧鼓膜标志清楚。
乳突区无压痛,听力初测正常。
辅助检查:
暂缺。
入院诊断:
右耳神经性耳鸣
拟诊讨论:
右耳神经性耳鸣,诊断依据:
1、基本情况:
患者中年女性,起病缓,病程长;2、病史特点:
入院3月前,患者无明显诱因出现右耳耳鸣,呈嗡嗡音,夜间安静时耳鸣声明显,无明显听力下降,近来右侧耳鸣较前有所加重,嗡嗡音较前加大,并感右侧头部不适,心理稍感烦躁;3、查体:
T36.6℃,P71次/分,R18次/分,BP131/67mmHg,双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,未见疖及异常分泌物,双侧鼓膜标志清楚。
乳突区无压痛,听力初测正常。
鉴别诊断:
:
1、美尼埃病多引起低调吹风样耳鸣,常发生在眩晕发作之前,或与耳聋、眩晕同时出现。
在疾病的缓解期,耳鸣可以消失或减轻。
2、老年性聋常见于60岁以上的老年人,多为双侧性,高音调耳鸣。
耳鸣常常是耳聋的先兆。
3、听神经瘤耳鸣的特点为单侧性、高音调如蝉鸣或汽笛声。
初期为间歇性,逐渐转为持续性。
常同时伴有其他脑神经症状,如头痛、面部麻木等。
内听道X线拍片、CT内听道扫描、脑于电反应测听检查可确诊。
4、迷路血循环障碍此系主观性耳鸣中最重的原因,耳鸣为高音调或汽笛声、蝉鸣声。
起病突然,可能是由于变态反应、内分泌、贫血等引起的迷路贫血或充血。
强度变化大,时强时弱,时有时无,也有为持续性。
诊疗计划:
完善相关检查,给予改善内耳微循环、营养神经等对症治疗。
医师签名:
XX
2015年01月29日08时30分胡志英副主任医师代主治医师查房记录
今日胡志英副主任医师代主治医师查房,患者神志清楚,仍感右侧耳鸣,无其他不适。
胡志英副主任听取病情汇报后查体,总结病史特点分析如下:
1、基本情况:
患者中年女性,起病缓,病程长;2、病史特点:
入院3月前,患者无明显诱因出现右耳耳鸣,呈嗡嗡音,夜间安静时耳鸣声明显,无明显听力下降,近来右侧耳鸣较前有所加重,嗡嗡音较前加大,并感右侧头部不适,心理稍感烦躁;3、查体T36.6℃,P71次/分,R18次/分,BP131/67mmHg,双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,未见疖及异常分泌物,双侧鼓膜标志清楚。
乳突区无压痛,听力初测正常。
根据上述特点,"右耳神经性耳鸣"诊断较明确,指示完善相关检查,给予改善内耳微循环、营养神经等对症治疗。
/XX
2015年01月30日09时30分XX主任(副主任医师)查房记录
今日XX主任查房,患者一般情况可,生命体征平稳,患者今日感右侧耳鸣较前好转,余无头昏、头痛,查肝功Ⅲ:
DBIL6.0umol/L↑、CHE25367U/L↑、TBA16.90umol/L↑,血脂全套:
APOB49.00mg/dl↓,尿液检查:
SG1.030↑,血细胞分析+CRP:
NEUT%75.4%↑、EO%0.2%↓。
。
余检查未见明显异常。
XX主任听取病情汇报后查体,查阅相关检查资料后认为:
根据患者的病史、症状、体征,右耳神经性耳鸣诊断明确,目前主要给予改善内耳微循环、营养神经等治疗,必要时进一步耳部CT检查。
遵嘱执行。
/XX
2015年01月31日10时00分
患者感右耳耳鸣无明显好转,仍然有嗡嗡声,无头昏、头痛,无眩晕。
查体:
一般情况可,双耳外耳道净,鼓膜完整,标准清。
继续改善内耳微循环、营养神经等对症治疗。
XX
2015年02月01日17时00分
患者感右耳耳鸣较入院前稍好转,无头昏、头痛,无眩晕。
查体:
一般情况可,双耳外耳道净,鼓膜完整,标准清。
本因继续治疗,患者及家属要求出院,请示上级医师后,准予明日出院。
XX
出院记录
万炳英,女,65岁,农民,已婚,因"右耳耳鸣3月。
"于2015年01月28日10时29分入院,2015年02月02日08时23分出院,共住院5天,住院号:
164172。
入院情况:
入院3月前,患者无明显诱因出现右耳耳鸣,呈嗡嗡音,夜间安静时耳鸣声明显,无明显听力下降,无头昏、恶心,无眩晕、呕吐,无双耳疼痛、出血及耳闷塞感,无发热、心慌,无咳嗽、咯痰,无抽搐及大小便失禁,无胸痛、胸闷、呼吸困难、气促,无腹痛、腹胀,无意识障碍、肢体麻木、活动障碍等,近来右侧耳鸣较前有所加重,嗡嗡音较前加大,并感右侧头部不适,心理稍感烦躁;T36.6℃,P71次/分,R18次/分,BP131/67mmHg,双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,未见疖及异常分泌物,双侧鼓膜标志清楚。
乳突区无压痛,听力初测正常。
入院诊断:
右耳神经性耳鸣
诊疗经过:
入院后查肝功Ⅲ:
DBIL6.0umol/L↑、CHE25367U/L↑、TBA16.90umol/L↑,血脂全套:
APOB49.00mg/dl↓,尿液检查:
SG1.030↑,血细胞分析+CRP:
NEUT%75.4%↑、EO%0.2%↓。
余检查未见明显异常。
同时给予给予改善内耳微循环、营养神经等对症治疗,目前患者感右耳耳鸣较入院前稍好转,无头昏、头痛,无眩晕。
查体:
一般情况可,双耳外耳道净,鼓膜完整,标准清。
出院诊断:
右耳神经性耳鸣
出院医嘱:
1、注意休息睡眠。
2、门诊随访。
医师签名:
XX
知情同意书
沟通时间:
2015年01月28日11时
沟通地点:
●病房○医生办公室○护士办公室○其他
沟通医师:
胡志英副主任医师、XX住院医师
沟通对象:
■患者■患者亲属□患者单位领导□其他
沟通内容:
今日与患者进行了详细的医患沟通,患者因"右耳耳鸣3月余"入院,入院3月前,患者无明显诱因出现右耳耳鸣,呈嗡嗡音,夜间安静时耳鸣声明显,无明显听力下降,近来右侧耳鸣较前有所加重,嗡嗡音较前加大,并感右侧头部不适,心理稍感烦躁。
查体:
双侧外耳道净,鼓膜完整,标志欠清,目前诊断"右耳神经性耳鸣",目前主要给予营养神经、改善微循环等对症治疗,完善相关检查,因患者病情较重,治疗时间可能较长,治疗效果不佳等情况,治疗药物对可能肝、肾、骨髓等有一定的毒副作用,及治疗费用多等问题,以上情况已向患者讲明并进行详细沟通,患者的家长已充分理解,同意目前检查及治疗用药,并于医患沟通记录上签字。
以上内容已告之,表示理解。
沟通对象签名:
与患者关系:
记录医师:
XX
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