44项常用的护理诊断及措施.docx

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44项常用的护理诊断及措施

【定义】

个体处于营养物质得摄入量超过代谢需要量，有超重得危险得状态。

【诊断依据】

主要依据：

1、形体改变（超重或肥胖）

2C按身髙与体重之比值讣算，超过正常平均值得10%〜20%

3、不正常得饮食型态,进食需求得食物量大，不良得饮食习惯

次要依据：

K把进食当作应对机制，如在社交场合下.焦虑存在时等

2、代谢紊乱

3、活动咼少

【预期目标】

1、病人能认识到体重过重得危险,叙述减轻体重得主要措施。

2、病人能描述如何选择适当得饮食，以达到减轻体重得目得。

3、病人开始执行锻炼计划、

4、病人体重有下降趋势。

【护理播施】

1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖得原因。

2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。

3、与医师、营养师共同制立病人在住院期间得饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天得食谱、

4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为得技巧,如:

限泄地点，餐前喝水，制宦容量小得餐具，不吃别人餐具中得食品，充分咀嚼,慢慢吞咽等。

5、鼓励病人实施减轻体重得行为、

【定义】

非禁食得个体处于摄入得营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要得状态、

【诊断依据】

主要依据：

1。

形体改变

2、按身髙与体重之比值讣算，较正常平均值下降10%〜20%或更多

次要依据：

io不能获得足够得食物

2、有吞咽与咀嚼得肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食

3、各种引起厌恶进食得患者

4、不能消化食物与肠逍吸收/代谢障碍

5、缺乏饮食知识

【预期目标】

1、病人能描述已知得病因

2、病人能叙述保持/增加体重得主要描施

3、病人能叙述保持/增加体重得有利性

4、病人接受所规左得饮食

5、病人体重增加kg

【护理措施】

1、监测并记录病人得进食量

2、按医嘱使用能够增加病人食欲得药物

3、与营养师一起商量确左病人得热量需要，制左病人饮食讣划

4、根据病人得病因制定相应得护理措施

5、鼓励适当活动以增加营养物质得代谢与作用,从而增加食欲

6、防I上餐前发生不愉快或痛苦得事件;提供良好得就餐环境

（三）

【定义】

个体处于易受内源或外源性病原体侵犯得危险状态o

【诊断依据】

主要依据：

1、有利于感染得情况存在，并有明确得原因

2•有促成因素与危险因素存在

［危险因素］

*第一道防线不完善:

如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛得作用降低、分泌物PH值变化.肠蠕动变化。

*第二道防线不完善:

如粒细胞减少、血红蛋白下降.免疫抑制.免疫缺陷或获得性免疫异常等。

次要依据：

io有急慢性疾病

20营养不良

3。

药物因素

4•避免与病原体接触得知识不足

5、新生儿及缺少母体抗体;老年人与感染性增加有关

【预期目标】

1、病人住院期间无感染得症状与体征，表现为生命体征正常,伤口.切口与引流周围无感染表现。

2、病人能描述可能会增加感染得危险因素。

3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染得机会.

4、病人能保持良好得生活卫生习惯。

【护理措施】

1、确定潜在感染得部位。

2、监测病人受感染得症状、体征.

3、监测病人化验结果。

4、指导病人/家属认识感染得症状、体征。

5、帮助病人/家属找岀会增加感染危险得因素、

6、帮助病人/家属确定需要改变得生活方式与计划。

7、指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离得各项措施;加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料得消毒日期，保持管道通畅,观察引流液得性质。

8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。

9、给病人供给足够得营养、水分与维生素.

10、根据病情指导病人做适当得活动，保持正确体位。

11、观察病人生命体征及有无感染得临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排淤物等）

12、对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。

13、对孕产妇解释孕期易于感染与预防产后感染得症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。

【定义】

个体处于不能将体温维持在正常范弗］得危险状态、（个体处于可能无法维持体温在正常范|羽内得危险状态）。

【诊断依据】

主要依据：

H有危险因素存在

［危险因素］

*年龄过大或过小

*体重过重或过轻

*暴露在冷或凉或暧与热得环境中

*各种原因引起脱水

*活动过多或过少

*药物引起血管收缩或血管扩张

*新陈代谢率得变化

*脑部疾患

*有感染存在

次要依据：

*疾病与创伤

*惯于久坐得生活方式

【预期目标】

1、使病人得体温维持在正常范围内。

2、病人/家属能采用适当得方法使体温波动维持在正常范围内、

3、病人/家属能说岀体温过髙/体温过低得早期表现。

【护理措施】

1、监测体温变化。

2、保持环境温度稳泄。

3、评估病人体温过髙/体温过低得早期症状与体征。

4、指导病人/家属识别并及时报告体温异常得早期症状与体征。

虚弱

思维能力障碍

头痛

脉搏与呼吸减慢或脉搏加快

血压降低

皮肤「燥

泄向力障碍/、意识模糊、易怒、嗜睡、情感淡漠

皮肤摸着硬而冷、腹部凉而硬

低血糖

5、评估可能改变体温得家庭环境因素。

6、指导病人/家属把体温波动范用降到最低得方法。

穿上合适得衣服

保持适当得营养

保持环境温度稳左

增加活动量

在温暧得环境洗澡

炎热夏季调节室内温度、低热采用物理降温

7、对出院病人/家属提供出院指导。

【定义】

个体在而临有害因素或变化得外界因素时，处于或有可能处于不能有效得维持正常体温得状态。

【诊断依据】

体温波动与有限得代谢代偿性调节有关，这种调右就是对环境因素做出得反应•

*与年龄引起得有限得代谢代偿性调右有关（如不满一个月得新生儿、老年人）

*与周围坏境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候得变化

【预期目标】

h体温能维持在正常范围内。

2、病人/家属能解释避免热量丧失得方法。

【护理措施】

1、减少或排除婴儿热量丧失得根源（蒸发、空气对流.传导、辐射）。

2、监控婴儿得体温，体温低于正常时采取保暧措施;体温髙于正常时采取降温描施。

3、教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动得影响（冷或热）、

4、解释因年龄过大而出现体温调节得变化，如寒冷.发热。

5、监测体温并查淸原因。

6、指导怎样预防体温过髙或过低匚

【定义】

个体处于一种正常排便习惯有改变得状态，其特征为排便次数减少与/或排岀干、硬便。

【诊断依据】

主要依据：

*干碑得黑何

*斥便次数k于每周三次

次要依据：

*肠蠕动减弱音

*自述在直肠部有饱满感与下坠感

*腹部可触及硬块

*活动量减少

可能岀现现象：

*腹痛

*食欲减退

*背痛或头痛

*日常生活受干扰

*使用缓泻剂

【预期目标】

个人将能够：

K病人表现排便型态正常。

2、病人/家属能描述预防便秘得措施与治疗便秘方法。

【护理播施】

1、与营养师商量增加饮食中得纤维素含量，并介绍含纤维素多得食物种类;讲解饮食平衡得重要性。

2、鼓励每天至少喝1500〜2000ml得液体（水、汤、饮料）.

3、鼓励病人适当得活动以刺激肠蠕动促进排便。

4、建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便、

5、要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头皐或出血。

6、病人排便期间，提供安全而隐蔽得环境,并避免干扰。

7、交待可能会引起便秘得药物。

8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳得排便型态。

9.向病人解释长期使用缓泻剂得后果。

10、记录大便得次数与颜色、形状。

对儿童.孕妇、老年人，根拯不同得原因制左相应得措施。

【定义】

个体处于正常得排便习惯有改变得状态，其特征为频繁排出松散得水样、不成型便。

（个体得正常排便习惯得改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散得.不成形得或水样便、）

【诊断依据】

主要依据：

*排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上

*腹部疼痛

次要依据：

*食欲下降

*恶心、腹部不适

*体重下降

【预期目标】

1、描述所知道得致病因素。

2、病人主诉排便次数减少。

3、病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用得知识.

4、食欲逐渐恢复正常。

【护理描施】

1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

2、根据致病因素采取相应描施，减少腹泻。

3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。

4、评估病人脱水体征。

5、注意消毒隔离，防止交次感染。

6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠得饮食。

7、按医嘱给病人用有关药物。

8、按医嘱给病人补足液体与热量。

9、告诉病人有可能导致腹泻得药物。

10、指导病人良好卫生生活习惯。

11、对患儿采取相应描施，如指导正确得母乳喂养知识。

【定义】

就是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍得一种状态。

【诊断依据】

困沥留尿尿急频滴尿潴尿M排尿尿尿遗尿夜大

*

*

*

*

*

*

*

【预期目标】

个人将能够：

H排尿节制（在白天、黑夜、24h中具体化）、

2.确认尿失禁得原因及治疗依据、

【护理措施】

1、确认就是否有急性成因：

（1）感染（如:

尿道炎.性病、淋病）

（2）肾病

⑶肾结石

（4）药物治疗

（5）麻醉作用

2、如果急性成因确泄，则请教泌尿专家。

3、如果出现尿失禁，确左其类型。

评估：

（1）排尿节制得既往史。

（2）尿失禁岀现得开始与持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。

（3）使尿失禁出现增加得因素：

*咳嗽

*笑

*站立

*床上翻身

*上卫生间迟缓

*当激动得时候

*离开卫生间

*跑步

（4）排尿需要得知觉:

出现、缺乏.减少、

（5）感觉有急迫尿意后，延迟排尿得能力。

（6）排尿之后得解脱感：

*完全解脱

*膀胱排空之后仍有排尿得欲望

【定义】

就是指个体处于由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁得一种状态。

【诊断依据】

主要依据:

（一泄存在）

*在到达厕所之前或途中尿失禁

【预期目标】

1、病人尿失禁次数减少。

2、描述尿失禁得成因。

3、使用适当得设备来帮助排尿、移动与穿衣、

4、消除或尽量减少家中得环境障碍。

【护理目标】

1、确左就是否还有其她原因引起得尿失禁（如:

压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染L

2、评估感官/认知障碍、

3、评估运动/移动障碍。

4、减少环境障碍：

（1）妨碍物，照明灯光与距离.

（2）适当得马桶髙度与方便抓握得栏杆、

5、如果需要，在厕所与床之间提供一个便器。

6、对于有认知障碍得病人，分别在每2h,在饭后与睡前提醒上厕所©

7、对于上肢功能有障碍得病人：

（1）评估病人脱、换衣服得能力。

（2）宽松得衣服便于病人把握控制。

（3）如果必要提供穿衣帮助。

8、向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。

9、对老年人得护理措施：

（1）强调尿失禁并非在年老时就是不可避免得事。

（2）解释不要因为害怕尿失禁而限制液体得摄入。

（3）解释不要到口渴时才饮水。

（4）指导晚上上厕所时采用比较方便得方式,考虑使用便器、椅或尿壶。

【定义】

就是指个体处于在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见得不自觉得排尿得一种状态。

【诊断依据】

主要依据：

（一宦存在）

次不能意识到膀胱充盈

*无急于排尿感或无膀胱饱满感，伴随自发得排尿得无意识反射

次要依据：

*神经得损伤（如:

反射弧以上得脊軸病变使大脑得讯息传导受到干扰所致）

【预期目标】

个体将能够：

1.报告个人满意得干燥淸洁状态。

2.尿得残余量不超过5Oml。

3.用诱导机制刺激反射性排

【护理措施】

1、向病人解释治疗依据。

2、教病人皮肤得诱导机制：

（1）在耻件弓上反复重重得、急剧得敲打（最有效）。

（2）指导病人：

*取半坐位宜

*直接瞄准膀胱壁敲打

*频率为5秒钟7〜8次（共50次）

*只用一只手

*I羽着膀胱移动敲打以寻求最有效得刺激点

*继续刺激直至一次正常得排尿开始

*大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空

*一到两组刺激敲打后没有反应,表明再没有尿要排出

3、如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤2〜3分钟。

4、每个步骤之间隔一分钟、

*敲打阴茎头

*捶打腹股沟韧带部位以上得腹部（轻轻地）

*敲打大腿内侧

5、鼓励病人至少每3h就排泄或诱导一次。

6.可控制腹肌得病人在诱导排尿时应用Vaisalva手法。

7、告诉病人如果入液量增加,哪么她/她有必要更频繁得诱导排泄，以免膀胱过分得膨胀。

8、如果必要，安排间歇性导尿。

9、在排空膀胱后如果问题仍存在，检査肠道就是否膨胀。

如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后,再去除粪便。

10、如果问题仍存在或者无法确认原因，立即通知医生，或寻求急诊帮助。

【定义】

就是指个体在腹内圧力增加时立即无意识地排尿得一种状态、

【诊断依据】

主要依据：

黑主诉或观察到当站立、打喷嚏.咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出得现象（通常少于50ml）

次要依据：

*尿频、尿急

【预期目标】

个体将能够：

H报告压力性尿失禁减少或消除、

2、解释尿失禁得成因与治疗依据。

【护理措施】

1.评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。

2、向病人解释无力得盆底肌对控制排尿得影响.

3、教冇病人正确得认识件盆底肌肉,并通过锻炼加强它们得力量（Kegel锻炼）。

（1）对于后供盆底肌，想象您正在想中止排大便，收紧您得肛门肌，而不要收紧您得腿肌与腹肌。

⑵对于前竹盆底肌,想象您正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4秒钟傑后放松;这样重复10次，每天670组。

（必要时，可以增加到每小时4组）。

（3）指导病人在排尿过程中停顿.开始、停顿.再开始，往返数次。

4.解释肥胖与压力性尿失禁得联系。

5鯉軽用力性尿尖華耳雌枠淄素分冰得联豕

6【对于不见好转得前人，请泌尿、$家评估前涼肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤得可能性。

7.对母亲得护理措施,指导减少怀孕带来得腹压：

（1）避免长时间得站立。

（2）告知至少每2h排尿一次得好处。

（3）教授Kegel锻炼、

【定义】

就是指个体处在突发得强烈排尿欲望下无意识排尿得一种状态。

【诊断依据】

主要依据：

*尿急、尿频（多于每2h排尿一次），膀胱收缩或痉挛

次要依据：

*夜尿（每夜多于2次）

*排尿量减少（少于100ml）或量大（多于550m1）

*不能及时赶到厕所就排尿

【预期目标】

病人能控制尿液排出。

【护理措施】

1、遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩、

2、向病人介绍环境，厕所位置。

3、教病人制左左时去厕所得时间表。

4、及时提供便器，协助老年人穿脱裤子。

三）

【定义】

就是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿得一种状态（溢出性尿失禁）、

【诊断依据】

主要依据：

*急性尿潴留发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿逍溢出部分尿液，但不能减轻下腹部疼痛、

=*=慢性尿潴留多表现为排尿不畅、尿频,常有尿不尽感，有时有尿失禁。

少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状,但往往已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至岀现尿毒症症状,如身体虚弱、贫血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、恶心呕吐、贫血、血淸肌酊与尿素氮升髙等。

膀胱膨胀濒繁得少量排尿或无意排尿

【预期目标】

病人能排空膀胱内得尿。

【护理措施】

1.心理护理及健康指导

若尿潴留就是因情绪紧张或焦虑所致,则要安慰病人，消除紧张与焦虑,采取各种方法诱导病人放松情绪。

随时指导病人养成定时排尿得习惯、

2、诱导排尿；

3、提供隐蔽得排尿环境；

4、调整排尿得体位与姿势；

5、热敷、按摩

热敷下腹部及用手按摩下腹部，可放松肌肉，促进排尿。

切记不可强力按压，以防膀胱破裂、

6、药物治疗

积极配合原发病治疗，避免药物使用不当造成尿潴留、病人出现尿潴留，必要时根据医嘱肌内注射氯化甲酰

胆碱等药物；

7、其她方法

经上述处理仍不能解除尿潴留时，可采用导尿术、

【定义】

就是指个体处于在膀胱没有满涨或没有意识到膀胱满涨得情况下持续得、不可预知得排尿得一种状态、

【诊断依据】

主要依据：

*膀胱没有满涨得情况下持续排尿

*睡眠时两次以上得夜尿

*对其她治疗无反应得尿失禁

次要依据：

*对膀胱发出得要排尿得信息无意识

*对尿失禁无意识

【预期目标】

个体将能够：

1、有意识得排尿（在白天、黑夜、24小时具体化）。

2、能确认尿失禁得成因与治疗依据。

【护理措施】

1。

心理支持

尊重理解病人，给予安慰、开导与鼓励，帮助树立排尿能够恢复自行控制得信心，积极配合治疗与护理；

2、减轻诱因

如压力性尿失禁,应当积极预防与治疗咳嗽等，尽量避免打喷嚏、大笑等腹肌收缩医学教冇网搜集I整理,腹内升压得动作；

3。

皮肤护理

经常温水淸洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、尿垫等，左时按摩受压部位，防止褥疮得发生；

4.体外引流

必要时应用接尿装置体外引流尿液；

5。

重建正常得排尿功能

（1）摄入适当得液体⑵训练规律得排尿习惯⑶肌肉力虽得锻炼

6.导尿术

对长期尿失禁病人，可留置导尿管。

【定义】

个体经受得液体滞留增加与水肿状态。

（个体处于细胞间液或组织间液过多得状态）。

【诊断依据】

主要依据:

（一左存在,一条或多条）

★水肿（周围及舐尾部）

*皮肤绷紧且亮

次要依据：

*液体摄入量大于排出量

*呼吸困难

*体重增加

【预期目标】

1、陈述水肿得原因及预防方法。

2、表现出周用与舐尾部得水肿减轻。

【护理措施】

1、针对水肿：

（1）监测皮肤褥疮迹象

（2）轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干

（3）如果可能，避免用胶带

（4）最少每2h更换体位一次

2、评估静脉淤滞得迹象

3、在可能情况下（没有心衰得禁忌症）,将水肿得肢体置髙于心脏得水平。

4、评估饮食摄入疑与可能引起液体潴留得饮食习惯（如盐得摄入人

5、指导病人：

（1）读食品商标上盐得含量。

（2）避免方便食品、罐装食品.冷冻食品。

（3）烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷人

（4）用醋代替食盐。

6、指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖得长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬髙。

7、针对上肢淋巴回流受阻：

（1）将上肢放于枕头上抬高。

（2）在健侧量血压o

（3）不在患侧注射或静脉点滴」

（4）保护想肢以免受伤。

（5）教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷,指甲根部表皮损伤或指甲周得倒刺，接近热烤箱，带首饰或表与绷带。

。

（6）提醒病人如出现患肢红、肿、异常駛得情况及时瞧病。

8、保护浮肿得皮肤避免损伤。

【定义】

个体所经受得血管得、细胞间得或细胞内得脱水状态。

（没有禁食得个体处于血管内、细胞间质或细胞内得脱水状态）、

【诊断依据】

主要依据:

（一泄存在,一个或以上）

冬经口摄入液体量不足

*摄入与排出呈负平衡

*体重减轻

*皮肤/粘膜干燥

次要依据：

（可能存在）

*血淸钠升髙

*尿量增加或减少

*尿浓缩或尿频

*皮肤充盈度下降

*口渴.恶心、食欲不振

【预期目标】

个体将能够：

1、增加液体摄入量至少2000m1（除非有禁忌症）。

2、叙述在应急或高温得情况下摄入量增加得需要匚

3、维持尿比重在正常范围内©

4、无脱水得症状与体征。

【护理措施】

1、在膳食允许得范围内给予病人喜欢得饮品。

2、做8h摄入计划（如，白天1000m1，傍晚800ml,夜里300ml）。

3、评价病人就是否懂得维持适当液体量得原因与达到液体摄入量得方法、

4、如有必要让病人记录液体摄入量与尿量。

5、监测摄入量:

保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量。

6、监测出水疑:

保证病人每24h出入量不少于1000-1500m1o监测尿比重降低得迹象。

7、每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重降低2%〜4%提示轻度脱水，体重降低5%〜9%提示中度脱水。

8、监测血浆电解质水平.血尿素氮、尿与血浆渗透压、肌酹、红血球压积.血红蛋白.

9、告诉病人:

咖啡.茶、痢萄柚汁具有利尿作用，可能与体重丧失有关。

10、考虑就是否呕吐.腹泻、髙热、插管.引流管引起得液体丧失。

11、伤口引流得处理：