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女性高血压的相关研究进展
女性高血压的相关研究进展
女性有别于男性,其受卵巢功能变化、妊娠等生理因素影响,在高血压及其相关心血管疾病的一些方面与男性有所不同,有其性别特殊性。
因此,对女性高血压及其相关心血管疾病的治疗策略、方法等也应有相应的针对性。
本文通过叙述高血压的病因及其可能的机制、高血压的类型和特征、女性高血压的诊断特点及女性高血压的治疗,说明女性高血压作为特殊的高血压群体,其机制、类型、诊断和治疗既相似于,又有别于一般的高血压,希望对临床医师诊断和治疗女性高血压有所帮助。
高血压对男性和女性来说,都是最重要的心血管危险因素之一。
但女性因为其生理的特殊性,女性高血压患者某些方面存在着和男性高血压患者不同的特点。
女性的血压受年龄、月经周期、生育及药物等多方面影响,比男性高血压更复杂,且治疗更须谨慎。
经流行病学调查24h动态血压的监测发现,男性比同年龄的绝经前女性血压高,这种性别差异在女性绝经后消失,甚至女性血压超过男性。
同时,相关的疾病如血脂异常、糖尿病、心血管疾病及代谢综合征等的发病率也明显增加。
关于这种现象的机制,目前被广泛认为是绝经后女性体内性激素明显下降所致;此外,还与肥胖、盐的敏感性、避孕药及特殊因素有关。
女性高血压的可能病因及其作用机制
一、性激素的作用
性别间性激素的差异是导致高血压性别差异的可能原因之一。
性激素与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)之间存在相互作用。
男性和女性体内RAAS存在差异,男性肾素明显增高。
高血压动物模型中,雄性肾素水平明显增高,去势后肾素水平减低;而睾酮可使卵巢切除后的雌性大鼠的肾素明显增高。
雄激素可影响血管紧张素
Ⅱ(AT)受体的敏感性,雄性大鼠去势后AT受体明显增加,具有血管舒张作用的AT受体明显减少;而雌激素可抑制血管紧张素
Ⅱ的促细胞增殖作用,作用机制部分与其阻断AT受体介导的MKP-1活化有关,提示雌激素可通过转录途径和介导磷酸酶活化的非转录途径实现其血管保护效应。
雌激素存在扩张外周血管的作用。
雌激素可作用于血管平滑肌细胞的雌激素受体,扩张冠状动脉和外周血管,对心血管系统有保护作用。
首先,临床研究及动物实验发现,雌激素通过增加内皮细胞内皮型一氧化氮(NO)合酶的基因,促进NO产生,引起内皮依赖性血管扩张反应。
同样,雌激素也刺激前列环素合成酶水平升高而增加前列环素产生。
另外,雌激素可抑制内皮素(ET)合成以及细胞凋亡和黏附分子的表达。
雌激素还存在中枢性心血管效应。
雌激素受体广泛分布于中枢神经系统。
在大鼠的侧脑室注射雌激素,可激活肾素-血管紧张素系统,引起交感神经紧张性增强,动脉血压升高,用血管紧张素转换酶抑制剂预处理后,上述效应消失。
生理性浓度的雌激素还具有维持胰岛素敏感性的作用。
雌激素还能调节胆固醇的代谢和沉积,抑制低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和极低密度脂蛋白(VLDL)的氧化,降低血浆LDL-C和VLDL含量,同时增加血浆高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的含量,抑制动脉粥样硬化的形成。
此外,雌激素还具有抗氧化作用,这是其心血管保护作用的另一机制。
雌激素可激活肾素-血管紧张素系统,增加肾素分泌,因此具有抗利尿作用。
雌激素亦可以增加黄体酮刺激肾素的分泌作用。
在正常月经周期,雌激素峰值不足以刺激肾素分泌,而黄体期黄体酮水平增高可以使部分妇女肾素分泌增多,因此,一些妇女雌/孕激素分泌失衡可致肾素分泌增加导致高血压。
二、肥胖的影响
研究显示,初潮年龄越早,高血压的危险因素越大,发生脑卒中的危险也增加。
肥胖者一般初潮较早,所以肥胖者易患高血压病。
肥胖是指在遗传和环境等因素的共同作用下,机体能量代谢失衡。
体重的增加亦是危害机体健康的一种疾病。
肥胖可发生在任何阶段,妊娠期、哺乳期及绝经期妇女则更易发生。
女性比男性更易肥胖,因为女性脂肪细胞本身就比男性多,女性约占22%,而男性约占15%。
从肥胖的脂肪量分布来看,内脏性肥胖与高血压关系更为密切。
绝经前妇女腹部皮下脂肪组织的堆积多,而绝经后腹部内脏脂肪组织的堆积也增多,内脏脂肪组织的堆积常常是糖、脂代谢紊乱的主要原因,进而引发或加重高血压。
另据报道病态肥胖(BMI>40kg/m2)的妊娠妇女中有27%~35%发生慢性高血压,有27%~38%合并子痫前期(正常体重妊娠妇女发生率为3%~19%)。
对照研究也显示病态肥胖的妇女合并子痫前期的危险性比正常体重妇女增加约5倍,BMI为35~40kg/m2的妇女合并子痫前期的危险性也高于正常体重妇女。
在怀孕期间,要在医师指导下限制体重增加,鼓励进行适当的体力活动。
三、盐的敏感性差异
高血压的发生与饮食中钠盐摄取明显相关,尤其是对盐敏感的人。
绝经后女性较同年龄组男性对钠盐摄入更为敏感,这可能与性别相关的交感神经系统活性增高有关。
众所周知,高盐饮食与高血压病的发生有密切关系。
在女性高血压病患者中,高盐饮食者多于男性,且高胆固醇血症、肥胖者均高于男性,提示这些因素在女性高血压的发病中占有重要地位,是导致高血压的核心因素。
四、口服避孕药对血压的影响
育龄妇女服用甾体激素避孕药,抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能,使卵巢不能排卵,从而不能受孕。
口服避孕药使大多数血压正常的妇女血压轻度增高,但停药后6个月血压可恢复到正常水平。
目前认为甾体激素避孕药对血压的影响与多种因素有关,包括雌激素水、钠潴留,RAAS激活、雌激素与血浆中肝脏的代谢酶、凝血因子、脂蛋白及肾素水平的增加、胰岛素抵抗、炎性因子如高敏C-反应蛋白浓度升高,从而导致血压升高。
口服避孕药引起血压升高,一般发生于用药的前2年,这些妇女可以在5~10年内血压进行性升高。
年龄较大者、肥胖者或有高血压遗传家族史者,口服避孕药后发生高血压的概率偏大。
因此,应对所有使用甾体激素避孕药的妇女进行用药前和用药后的定期血压监测。
五、女性高血压的特殊危险因素
1.停经在361例女性高血压病患者中,停经者268例,占74.2%;未停经者93例,占25.8%,有显著差异,停经者明显高于未停经者。
停经可能是导致血压增高的因素之一。
绝经前与体内激素水平改变有关;停经后可能与情绪易激动,引起交感神经兴奋性增高以及内分泌功能的变化有关。
绝经后的女性与男性相比,更常存在导致心血管疾病的危险因素,如高血压病、糖尿病、肥胖、活动少等。
2.多次妊娠在361例女性高血压病患者中,四胎及四胎以上者218例,占60.4%.三胎及三胎以下者135例,占37.4%,不孕者8例,占2.2%,说明三胎以上者患高血压居多。
妊娠与女性高血压的发生有密切关系,并且妊娠次数越多,危险性越大,可能与妊娠导致心血管负荷加重及体内一些激素的改变有关。
3.其他此外,注意力高度集中,长期精神紧张而体力活动又较少的职业发病率较高,其原因有学者用精神神经源学说解释。
资料表明,男性脑力劳动者发病率较高,与上述相符合。
而女性体力劳动者发病率高,其原因有待于进一步研究。
女性高血压的类型及其特征
1.妊娠期高血压妊娠期发生的一组高血压疾病,是临床上常见的严重危害母婴健康的妊娠并发症。
妊娠期高血压疾病在妊娠中的发生率是6%~8%,居孕妇死亡原因的第2位,还会导致围生儿严重疾病及死亡。
妊娠期母体的肥胖、糖尿病和慢性高血压是先兆子痫的危险因素。
先兆子痫、子痫、妊娠高血压综合征与血脂紊乱有关。
对胎儿来说,近期风险是巨大儿、肥胖儿,远期危险是胎儿期肥胖成为青春期代谢紊乱综合征的诱因。
2.围绝经期高血压出现更年期症状到绝经期这一时期称为围绝经期。
围绝经期较其他时期更具有高血压危险因素—肥胖,糖、脂代谢的改变。
女性脂肪分布在绝经后多为向心性,而且围绝经期出现了女性内脏脂肪快速堆积的现象,这种脂肪分布是高血压的高危因素之一。
女性绝经后雌激素水平降低,更易出现高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖耐量降低等。
近来发现,绝经前后的血压变化可能与体内女性激素变化带来的对盐敏感性变化有关。
肾血流动力学调节与女性激素水平明显相关,同时钠的排泄也与女性激素有关。
血清水平的转换生长因子β1升高也是绝经后女性高血压发病率增高的一个非常重要的因素。
3.经前期紧张综合征性高血压经前期紧张综合征是指妇女反复在黄体期周期性出现影响日常生活和工作的躯体、精神及行为方面改变的综合征,主要表现在经前第1~10天,出现不同程度的乏力、烦躁、忧郁、腹胀,在经前第2~3天体重增加伴水肿,伴有轻度的高血压。
原因之一可能是此时体内水、钠潴留,醛固酮分泌增加,并伴有血管紧张素Ⅱ不同程度的增高。
4.口服避孕药性高血压口服避孕药的女性新发高血压的危险不断增加,但在停用后1~3个月血压就可恢复。
口服避孕药前存在高血压的女性与无高血压的女性相比,患脑卒中和心肌梗死的危险增加。
口服避孕药引起血压增高是一个慢性过程,常在几个月甚至几年内逐渐上升,且幅度有限。
一般不发生临床症状,而且因人种和服用量的不同而异。
高血压除受年龄、服药时间、肥胖的影响外,有糖、脂代谢异常,妊娠高血压病史,肾病史,高血压家族史,冠心病家族史者服用避孕药物更易发生高血压。
5.多囊卵巢综合征以双侧卵巢多囊性改变为特征,伴月经稀发或闭经、不孕、女性男性化(多毛、痤疮)、肥胖的一组综合征。
主要内分泌特征以高雄激素血症、雌酮过多、促性腺激素比例失常和高胰岛素血症,并伴有代谢紊乱、糖耐量异常、脂代谢紊乱、肥胖和高血压。
高血压发病机制与心排血量、血管弹性、交感神经内分泌系统调节紊乱相关。
女性高血压的诊断特点
女性高血压的诊断标准和普通人群一样。
在与继发性高血压鉴别时,女性有2个独立特点:
①部分继发性高血压仅见于女性,如妊娠高血压、更年期高血压、口服避孕药性高血压和多囊卵巢综合征;
②还应注意女性发病率高的疾病,如肾动脉纤维肌性结构不良、多发性大动脉炎、原发性醛固酮增多症和慢性肾盂肾炎等,通过仔细询问病史和体格检查,以及必要的实验室检查,不难作出正确判断。
在问病史时,对育龄妇女要注意问是否服避孕药及甘草制剂,对中老年肥胖妇女应警惕是否合并有糖尿病以及是否处于围绝经期、绝经期等。
体格检查要测量四肢的脉搏和血压,注意血管杂音。
根据血压值、心血管疾病危险因素、靶器官损害及相关的心血管疾病情况进行危险性分层,选择最佳的综合治疗方案。
女性高血压的治疗
根据以上危险因素及类型,今后应加强对女性高血压病的防治。
首先,根据不同病期及血压程度选药;其次,限止盐摄入,减肥,饮食中添加不饱和脂肪酸和含钙、镁、钾元素多的食物。
此外,避免诱发因素的发生,如劳累、情绪激动、生气、焦虑、失眠等,并适当采取措施改善症状。
一、一般治疗
建立健康的生活方式对各种类型的高血压都是必需的基础治疗措施,包括控制体重、低盐,低脂、适量补充优质蛋白质、钾、钙,多吃蔬菜、水果,戒烟限酒,增加体育锻炼,减轻精神压力,保持心态平衡。
对超重的高血压女性,减轻体重对降压治疗尤为重要、有效。
因为传统的非药物降压疗法对药物降压疗法有附加作用,对生活质量(包括性功能)有肯定的影响。
超重妇女对高血压特别敏感,故减轻体重是降压疗法很重要的第1步。
女性人群高血压患病率随体重指数增高而增加,减轻体重可以改善心血管疾病的危险。
二、对症药物治疗
成年早期女性收缩压低于男性,而60岁以后则明显高于男性。
50岁以后女性高血压发病率迅速增高。
血压可以随着月经周期波动,而60岁以后血压变得较为稳定。
绝经后高血压发病率比绝经前高2倍,可能与雌激素分泌减少、垂体激素过度合成、体重增加,或可能与这些因素相关的神经体液因素影响有关。
女性高血压控制原则与男性一致。
目前对女性高血压患者治疗的研究较少。
对于女性高血压患者,钙通道阻滞剂和利尿剂的降压效果可能优于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
但陈竹君等认为替米沙坦可对女性心血管和肾起到额外的保护作用。
在药物治疗效果较差时,育龄期妇女要注意是否同时使用口服避孕药。
妊娠高血压患者应用甲基多巴、肼屈嗪等药物较安全,也可以用钙离子通道拮抗剂,但在妊娠末期最好避免使用,以免影响分娩。
孕期不宜使用ACEI、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及利尿剂。
利尿剂的应用目前存在争议,可以与其他药物合用增加疗效,但也有学者认为利尿剂可进一步减少血容量,使胎儿缺氧加重。
先兆子痫妇女血容量减少,除非存在少尿情况,否则不宜使用利尿剂。
女性患者预防的重点除了监测冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)及其高危疾病(如糖尿病、慢性肾疾病)是否存在外,应对心血管系统的其他危险因素如年龄、吸烟史、血脂和血压水平进行Framingham危险评分。
慢性肾疾病对育龄期妇女影响较大。
慢性肾疾病妇女的活胎率为64%~98%。
具有心血管疾病高危险因子和无禁忌证的女性应接受阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物治疗,并积极干预合并的高血脂、高血压和糖尿病。
这些措施可明显减少女性心脏病的致死率和致残率。
总之,女性高血压及相关疾病有其独特性,在临床工作中应充分考虑到女性的病理生理学特点,为其确定合理的治疗决策。
积极开展女性高血压及其他心血管疾病的临床与基础研究,对于提高女性心血管疾病的防治水平将起到积极作用。
1.降压药物的有效性药物治疗的直接目标是降低血压,长远目标是减少心、脑、肾、血管等靶器官的损害,降低心血管疾病事件的危险度。
目前主要针对女性高血压的研究较少,尚缺乏针对女性高血压的循证医学证据,总体降压策略上女性高血压的药物治疗原则与普通高血压一致。
药物选择应根据患者的具体情况个体化治疗。
鉴于女性常合并肥胖、高胰岛素血症及胰岛素抵抗,以及肾素。
血管紧张素系统和交感神经系统亢进,故治疗选择ACEI和ARB,必要时配合小剂量利尿剂和α、β-受体阻滞剂。
有些药物可能比另一些药物更适用于女性。
对于低血浆肾素活性(PRA)的高血压,β-受体阻滞剂疗效不如其他抗高血压药(如利尿剂、钙通道阻滞剂);女性PRA往往相对低于男性,有些报道指出,β-受体阻滞剂对女性高血压的疗效不如男性;ACEI对低PRA高血压的疗效也不如利尿剂或钙通道阻滞剂。
有些研究指出,利尿剂可减少臀部骨折危险。
对女性特别有益,但老年高血压外周血管阻力高,血浆容量正常或偏低,利尿剂可使这类病例的血浆容量和心排血量突然减低,故应慎重使用。
甲基多巴和可乐定对妊娠弓1起的高血压有效。
钙通道阻滞剂硝苯地平也很有效,但长程治疗的安全性尚待证实。
因为钙通道阻滞剂是平滑肌细胞的强效松弛剂,有可能通过抑制子宫收缩而影响分娩。
ACEI可引起胎儿异常,故妊娠时应避免使用。
抗高血压疗法能否减轻女性心血管疾病的危险,这是一个讨论较多的题目。
在男性已清楚地证明,某些抗高血压药物(利尿剂和β-受体阻滞剂)对总病死率有肯定效益,但对女性尚缺乏明确的结论,特另U是对于那些心血管并发症率低的年轻女性。
近来的资料证明,药物疗法能有效降低老年女性心血管并发症的危险。
2.降压药物的安全性抗高血压药物疗法对血清电解质的影响男、女不同。
利尿剂引起的低钠血症女性多于男性(女性发生率为70%~90%);非保钾利尿剂引起的低钾血症也是女性较多,特别是氯噻酮引起的低钾血症。
ACEI的常见不良反应咳嗽女性比男性多1倍。
使用钙通道阻滞剂氨氯地平时,出现水肿、面部潮红、心悸和失眠等不良反应女性较多。
抗高血压药(尤其ACEI)潜在的威胁生命的不良反应是血管神经性水肿。
Hedner等发现,使用利尿剂、β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等时的血管神经性水肿,女性多于男性;ACEI引起的血管神经性水肿,则多见于男性。
三、特殊类型高血压的治疗
女性因其在不同时期内分泌变化的特征,使其血压变化规律与男性有异。
同时,妇女妊娠、分娩、授乳及外源性女性激素(避孕药、雌激素)的应用,都能影响血压变化。
因而,女性高血压临床表现与处理方法更为复杂,它是一类为数不少而又是特殊人群的高血压。
1.口服避孕药性高血压的治疗口服避孕药可升高血压,随着使用时间延长,高血压危险增加,一部分人会突然发生明显的血压升高。
因此,女性口服避孕药时应定期监测血压,发现血压升高则应采用其他避孕方法。
一般在停用避孕药3个月后血压会逐渐下降,其引起的高血压是可逆的。
偶尔口服避孕药可以突然导致严重的或恶性高血压,特别是有高血压家族史,妊娠高血压史、隐匿性肾病、肥胖、中年女性和口服羟甲唑啉避孕药的妇女更增加了高血压的易患性。
在服用避孕药期间应监测血压,并对避孕药可能导致的不良反应进行评估。
如原有高血压可以联合使用抗高血压药物治疗。
抗高血压药物如钙通道阻滞剂、ACEI及ARB类等对男、女均可获益。
但ACEI及ARB类对于想要怀孕的妇女是禁忌的,它可能增加胎儿发育畸形。
ACEI类导致咳嗽及钙通道阻滞剂类相关的周围血管性水肿的不良反应,女性发生率比男性高。
利尿剂更易引起女性低钠血症,而男性则易产生痛风。
服用口服避孕药的妇女其收缩压和舒张压比使用其他避孕方法和未服用过避孕药的妇女高,且口服避孕药可以减弱降压药物疗效。
流行病学调查发现,服用避孕药是女性高血压患者的独立危险因素,且不依赖年龄、体重以及降压药等因素的影响。
值得注意的是,偶尔口服避孕药就可以突然导致严重的或恶性高血压。
因此,女性口服避孕药时应定期监测血压,并对避孕药可能导致的不良反应进行评估。
徐卫历等研究认为口服避孕药很可能是女性脑卒中的独立危险因素。
该作者同时回顾了20世纪60年代以来,国外开展的口服避孕药与脑卒中关系的研究,认为口服避孕药是缺血性脑卒中的危险因素,但口服小剂量避孕药不会增加脑卒中的危险。
2.经前期紧张综合征高血压的治疗经前期紧张综合征高血压患者应在经前认真监测血压。
在经前第6~10天时予以低盐(<6g/d)饮食,严重时加用利尿剂,并可加用镇静剂以阻断丘脑及大脑皮质间冲动的传导,从而控制精神神经症状,进而减轻经前紧张综合征的症状。
3.更年期综合征高血压的治疗更年期综合征高血压主要因体内雌激素的变化所致。
因此,有效调整体内激素水平是治疗的关键。
β-受体阻滞剂和缓释维拉帕米可以改善交感神经兴奋对高血压的影响。
重要的是使患者保持稳定的精神状态,配合体育锻炼,可使患者平稳度过更年期激素紊乱所带来的高血压状态。
对围绝经期妇女高血压的治疗,药物方面应首选ACEI,从低量开始逐渐增加剂量,如仍不满意可以加用氢氯噻嗪。
四、雌激素的替代治疗对女性高血压治疗的意义
青壮年女性收缩压一般低于男性,绝经期前高血压发病率明显低于男性,绝经后高血压发病率比绝经前高2倍。
围绝经期雌、孕激素水平开始降低。
雌激素对血管紧张素转换酶的产生有抑制作用,这可能与绝经后血压上升关系最为密切。
雌激素的减少还可导致绝经后妇女脑卒中的发病率较高,但随机试验已证明,应用激素替代治疗的女性脑卒中的风险也增加。
较长时间的雌激素刺激可预防非心源性栓塞所致的缺血性脑卒中,但较早年龄接受雌激素替代治疗也可能引起不良后果。
更年期综合征高血压主要因体内雌、孕激素的变化所致。
因此,调整体内激素水平是治疗的关键。
正常血压妇女接受雌激素治疗,尽管肾素底物增多,在正常生理调控下血管紧张素
Ⅱ生成增多,负反馈抑制肾素分泌,保证了体内的血管紧张素
Ⅱ正常的血浆浓度,维持正常血压。
而对反馈机制缺陷的妇女在雌激素治疗中血压有升高的危险。
因此,接受雌激素治疗的妇女要定期监测血压。
乳腺癌和子宫内膜癌是激素替代治疗的禁忌证,如果应用雌激素治疗时,除密切监测血压外,尚应监测乳腺、子宫内膜情况。
在生活中,多食小麦、燕麦、黑麦及大豆、黄豆类食品可能对预防更年期高血压有利。
绝经期后妇女是否需要雌激素替代治疗,目前认识不大一致。
有研究认为,长期使用雌激素替代治疗并未降低心血管病死率。
但一些研究认为激素替代治疗可以改善或重建正常夜间血压下降,从而减少总的血压负荷和减轻靶器官损害。
总体而言,激素替代治疗对血压的变化影响不大,但女性高血压患者应当在评价心血管总的危险因素及妇科肿瘤产生的危险性后,在妇科医师和内分泌医师指导下方可进行激素替代治疗。
积极开展女性高血压及其他心血管疾病的临床与基础研究,对于提高女性心血管疾病的防治水平将起到积极作用。
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