大学大学生普通门诊医疗统筹管理办法模板.docx
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大学大学生普通门诊医疗统筹管理办法模板
**大学文件
校勤字(2012)1号
**大学
关于印发《**大学大学生普通门诊医疗统筹管理
办法》(试行)的通知
各中层单位:
为做好我校大学生门诊医疗的相关工作,根据《**市人民政府办公厅关于印发<**市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法(试行)>》[保市府办266号]的有关精神,学校制定了《**大学大学生普通门诊医疗统筹管理办法》(试行),现予以印发,请遵照执行,并认真做好相关工作。
附件:
1、《**大学大学生普通门诊医疗统筹管理办法》(试行)
2、**市人民政府办公厅关于印发《**市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法(试行)》的通知
**大学
二〇一二年一月二十日
主题词:
大学生门诊医疗印发通知
送:
校领导
发:
各中层单位
**大学校长办公室2012年1月20日印
(共印25份)
附件1:
**大学大学生普通门诊医疗统筹管理办法
(试行)
根据《**市人民政府办公厅关于印发<**市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法(试行)>的通知》([2011]保市府办266号)精神,为切实解决我校大学生门诊医疗的后顾之忧,保障广大学生普通门诊医疗基本需要,做好普通门诊医疗统筹工作,结合学校实际,特制定本办法。
一、基本原则
总额包干,专款专用。
既能满足大学生普通门诊基本医疗需要,又要避免不必要的浪费,发挥门诊统筹的最大效能;既要提高门诊医疗保障水平,又要严格管理,确保资金的安全,避免透支;为参保大学生提供优质、高效、方便、快捷的医疗服务。
二、普通门诊医疗相关要求
(一)普通门诊医疗统筹待遇范围
参加**市城镇居民基本医疗保险的我校全日制在校大学生、研究生(以下简称参保学生)。
(二)普通门诊统筹待遇标准
普通门诊统筹实行“确定起付标准、超过起付线以上费用按比例支付以及最高支付限额控制”的办法。
普通门诊起付标准为200元,普通门诊统筹基金支付比例为50%,一个业务年度内累计最高支付限额为300元。
(三)支付及流程
参保学生在我校定点医疗机构凭医保证、医保IC卡和门诊病历就诊,参保学生只交纳个人自行负担部分,门诊统筹基金支付部分由学校按规定支付给定点医疗机构。
(四)普通门诊统筹医疗费用支付范围
1、属于《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中的甲类药品;
2、属于城镇基本医疗保险诊疗项目中的甲类项目和与之相关的一次性材料。
(五)定点医疗机构。
东校区参保学生:
**大学医院;西校区参保学生:
**大学医院西校区医务室、****市区学苑卫生服务站。
(以后根据情况,经**市医保管理机构批准后再行增减)
(六)普通门诊不予报销的费用
1、定点医疗机构以外的医疗费用;
2、《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中的甲类药品、城镇基本医疗保险诊疗项目中的甲类项目和与之相关的一次性材料之外的费用;
3、门诊慢性病、门诊大病医疗费用,按**市医保相关政策执行;
4、挂号费、出诊费、会诊费、医疗手册费、急救车费、担架费、交通费、中药煎药费(包括药引子费)等;
5、各种整容、镶牙、矫形、洁牙费、牙齿光敏固化,各种体检费、疫苗接种费、心理咨询费等;
6、打架、斗殴、酗酒、交通肇事及其他违法违纪行为,医疗事故等所发生的一切医疗费用,交通事故、意外事故等发生的医疗费用。
三、监督管理
1、定点医疗机构要加强自身建设,保障参保学生日常的医疗需要。
要坚持因病施治的原则,严格执行河北省医疗收费标准。
2、接受学校相关部门和**市医保中心的监督检查。
对弄虚作假、骗取、挪用门诊医疗统筹基金的,责令其退还,构成犯罪的依法追究法律责任。
3、定点医疗机构工作人员必须牢固树立良好的医德、医风和发扬“救死扶伤”的人道主义精神,提高服务质量和业务水平。
要因病施治、合理检查、合理用药,避免开人情药、搭车药。
门诊病人每人每次开药期限三日量,慢性疾病不超过七日量。
4、参保学生就诊必须携带门诊病历本,出示本人医保证、IC卡,严禁弄虚作假,若有采用隐瞒欺诈等手段骗取基金的,定点机构工作人员有权没收其医保证、IC卡,上交定点医疗机构,暂停其医疗门诊统筹待遇,发生的费用不予报销。
构成犯罪的依法追究其法律责任。
四、鉴于参保大学生普通门诊统筹工作首次启动,各项工作正处于与**市医保中心衔接阶段,因此,随着政策的调整,此办法将随之修改和完善。
五、本办法自2012年1月1日起试行,与本办法有相抵触的,按照本办法执行。
七、本办法由后勤管理处、学生处负责解释。
附件2:
**市人民政府办公厅
关于印发《**市城镇居民基本医疗保险
普通门诊统筹实施办法(试行)》的
通知
【2011】保市府办266号
各县(市、区)人民政府、开发区管委会,市政府有关部门:
《**市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法(试行)》已经市政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。
二〇一一年十一月八日
**市城镇居民基本医疗保险普通门诊
统筹实施办法(试行)
第一章总则
第一条为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险待遇水平,减轻参保居民门诊个人负担,方便参保居民门诊就医,根据人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(人社部发〔2011〕59号)和河北省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险若干政策的意见》(冀人社发〔2011〕53号)精神,结合我市实际制定本实施办法。
第二条基本原则:
坚持基本保障,从低水平起步,逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担;统筹调剂使用门诊医疗费用,统一基金管理,提高基金的共济保障能力;坚持依托基层卫生医疗服务机构,严格控制医疗服务成本,提高基金使用效率;坚持费用合理分担,实行当次门诊即时结算的原则。
第二章适用范围
第三条参加城镇居民基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的城镇居民(以下简称参保居民)享受城镇居民基本医疗普通门诊医疗费用统筹(以下简称“普通门诊统筹”)待遇。
第三章基金筹集和核算
第四条参保居民按成人每人每年50元、学生儿童(含大学生)每人每年30元标准建立普通门诊统筹基金。
普通门诊统筹基金所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划拨。
第五条普通门诊统筹基金实行专账管理单独核算,按季度预拨,年末结算。
第四章定点医疗机构的确定、选择和变更
第六条普通门诊统筹定点医疗机构的确定:
(一)已经人力资源和社会保障部门审定确认的城镇基本医疗保险定点社区卫生服务中心,并且有能力为参保居民提供普通门诊医疗服务的,医疗保险经办机构从中审核认定为普通门诊统筹定点医疗机构。
(二)普通门诊定点医疗机构年签约门诊服务参保居民不足1000人的,下一年度不再列为普通门诊统筹定点医疗机构。
(三)已确定的承担在校大学生普通门诊医疗服务的机构不再重新认定。
第七条普通门诊定点医疗服务机构的选择和变更:
(一)参保居民在办理参保或续保手续时,须在居住地就近选择一家经医疗保险经办机构认定的普通门诊定点医疗机构作为本人的协议普通门诊医疗机构(以下简称协议机构)。
未成年人可由其监护人代为选择协议机构;大学生的协议机构由各高校确定;参保居民一个业务年度内原则上不得变更协议机构。
(二)参保居民在下一保险年度需变更协议机构的,应在下一个业务年度开始后三个月内办理变更手续。
未办理变更手续者,原协议机构继续有效。
新年度已经与原协议机构发生医疗费用的,协议机构不再变更。
(三)参保居民变更普通门诊定点医疗机构的,持本人身份证(或医保证)和《**市城镇居民基本医疗保险门诊统筹病历》到医疗保险经办机构办理变更登记手续。
(四)医疗保险经办机构按增、减变动人数调整普通门诊定点医疗机构普通门诊统筹医疗费用额。
第五章医疗待遇与费用结算
第八条 普通门诊统筹医疗费用支付范围:
(一)属于《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中的甲类药品;
(二)属于城镇基本医疗保险诊疗项目中的甲类项目和与之相关的一次性材料。
第九条普通门诊统筹待遇标准:
(一)普通门诊统筹实行确定起付标准、超过起付线以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。
普通门诊起付标准为200元,普通门诊统筹基金支付比例为50%,一个业务年度内累计最高支付限额为300元。
(二)参保居民的普通门诊医疗费用统筹待遇年度与基本医疗保险待遇年度相同,参保居民因欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间,不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。
第十条普通门诊统筹定点医疗机构为签约参保居民提供以下服务:
(一)普通门诊治疗、出诊、巡诊和双向转诊等门诊医疗服务;
(二)负责门诊医疗统筹管理,按规定结算、垫付参保居民的门诊医疗费用;
(三)健康调查和健康教育,建立健康档案,开展政策宣传;
(四)对患有慢性疾病的参保居民进行生活环境、生活方式和疾病治疗方面的指导,开展跟踪、随访监控管理和老年人健康咨询、社区护理等服务;
(五)参保居民到协议机构就诊,协议机构不得拒绝,要为就医的参保患者填写《**市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹病历》,建立门诊治疗档案,详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程。
第十一条费用结算:
(一)医疗保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构签订普通门诊统筹服务和门诊医疗费用结算协议,明确普通门诊统筹服务范围、签约人员及人数、门诊医疗费用支付标准、年度结算费用总额等方面的权利和义务;
(二)签约参保居民在指定的协议机构发生的普通门诊医疗费用实施即时结算,应由个人负担的部分由个人支付协议机构;应由普通门诊统筹基金报销的部分,由协议机构与医疗保险经办机构结算;
(三)医疗保险经办机构根据各普通门诊定点医疗机构签约人数,按季度预拨普通门诊统筹费用,结余或超支在年度末统一考核结算。
当年普通门诊定点机构普通门诊统筹医疗费实际发生额低于签约人员全年门诊统筹预付总额的,结余部分结转下年度使用。
高于签约人员全年普通门诊统筹预算总额的,由普通门诊统筹定点医疗机构自行承担。
预付费用逐年滚存直至服务协议终止时,结余部分退还医疗保险经办机构。
(四)普通门诊统筹定点医疗机构应加强对签约参保居民门诊医疗的管理,认真做好与参保居民的门诊医疗费用结算工作,不得在门诊医疗费用超标时拒绝收治参保病人门诊、或将应由门诊统筹基金支付的费用改由参保人员负担;
(五)参保居民因病未在协议机构就诊,所发生的门诊医疗费用,普通门诊统筹基金不予支付。
第六章监督管理
第十二条 社区普通门诊统筹定点医疗机构应严格执行我市医疗保险有关政策,严格审查门诊就医人员身份,同时必须完成好就诊记录、门诊处方归集等备查的基础工作,接受医疗保险管理部门的监督检查,建立符合医疗保险规定的社区普通门诊统筹医疗管理机制。
享受社区普通门诊统筹治疗的参保人员应自觉遵守门诊统筹治疗的有关规定,不得将医保卡转借他人享受门诊统筹待遇。
市医疗保险经办机构要加强对居民社区门诊统筹定点单位的监督和考核,要把控制医疗欺诈行为、套取医疗保险基金、社区服务标准执行情况等作为监管的重点,不断提高居民社区普通门诊统筹定点单位的医疗服务质量。
第十三条普通门诊定点医疗机构采取弄虚作假等手段或参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取普通门诊统筹基金的,按照《社会保险法》的相关规定及签订的医疗服务协议进行处理。
第七章附则
第十四条根据城镇居民基本医疗保险基金运行情况和门诊医疗费用支付情况,普通门诊统筹筹资标准和报销标准需要调整时,由市人力资源和社会保障局提出意见报市政府批准后组织实施。
第十五条本办法自2012年1月1日起实施,有效期2年。
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