常见的护理诊断和措施.docx

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常见的护理诊断和措施

罕见的护理诊断及护理措施有哪些？

之杨若古兰创作

1、养分失调：

低于机体须要量

【护理措施】

1、监测并记录病人的进食量

2、按医嘱使用能够添加病人食欲的药物

3、根据病人的病因拟定响应的护理措施及饮食计划

4、鼓励适当活动以添加养分物资的代谢和感化，从而添加食欲

5、防止餐前发生不高兴或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

2、体液缺乏

【护理措施】

1、评价病人体液缺乏的缘由和达到液体摄入量的方法.

2、记录出入量

3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白.

4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管惹起的液体丧失.

3、便秘

【护理措施】

1、多吃含纤维素丰富的食物及水果

2、鼓励每天至多喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）.

3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便.

5、要强调防止排便时用力，以预防生命体征发生变更、头晕或出血.

6、病人排便期间，提供平安而荫蔽的环境，并防止干扰.

7、交待可能会惹起便秘的药物.

8、指点病人进行腹部推拿辅助肠蠕动将促进最好的排便型态.

9、向病人解释持久使用缓泻剂的后果.

10、记录大便的次数和色彩、外形.对儿童、妊妇、老年人，根据分歧的缘由拟定响应的措施.

4、腹泻

【护理措施】

1、评估记录大便次数、量、性状及致病身分.

2、根据致病身分采纳响应措施，减少腹泻.

3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有没有里急后重感.

4、评估病人脱水体征.

5、留意消毒隔离，防止交叉感染.

6、提供饮食指点，逐步添加进食量，以保持正常尿比重，留意摄入钾、钠的饮食.

7、按医嘱给病人用有关药物.

8、按医嘱给病人补足液体和热量.

9、告诉病人有可能导致腹泻的药物.

10、指点病人良好卫生生活习气.

5、尿失禁

【护理措施】

1、评估尿失禁的缘由

2、促进排尿：

确保排便时舒适而不受干扰.

3、坚持会阴部皮肤清洁干燥

4、评估病人介入膀胱功能再练习计划的潜力（认识、介入的志愿、改变行为的志愿）.

5、须要时，遵医嘱给予导尿.

6、心思护理：

向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，加强患者打败疾病决定信念.

6、睡眠型态杂乱

【护理措施】

1、安插有助于睡眠/歇息的环境，如：

（1）坚持四周环境宁静，防止大声鼓噪.

（2）关闭门窗，拉上窗帘.

（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜.

（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯.

2、建立与之前相类似的比较规律的活动和歇息时间表：

（1）在病情答应的情况下，适当添加白日的身体活动量.

（2）尽量减少白日的睡眠次数和时间.

3、减少对病人睡眠的干扰：

（1）在病人歇息时间减少不须要的护理活动.

（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿.

4、和病人拟定白日活动时间表.

5、提供促进睡眠的措施，如：

（1）减少睡前的活动量.

（2）睡前喝一杯热牛奶，防止喝咖啡、浓茶和酒.

（3）热水泡脚、洗热水澡，背部推拿.

（4）缓解疼痛，给予舒适的体位.

（5）听轻音乐，给予文娱性的读物.

（6）指点病人使用放松技术，如：

缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等.

（7）起居有规律.

6、考虑病人晚间的须要活动，如：

把便器放在病人床头.

7、遵医嘱给安定并评价后果.

8、对焦虑的病人：

（1）添加病人与工作人员的彼此信赖.

（2）陪伴病人，向其解释病情、医治、检查方面的情况，使其放心.

（3）防止与也处于焦虑情况的病人接触.

（4）确定病人是否须要沉着催眠药.

7、有废用综合征的风险

【护理措施】

1、帮忙交换身体姿式，经常从一侧翻向另一侧.

2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习.

3、保持惯例的排便型态.

4、预防压疮：

5、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）.

8、躯体挪动妨碍

【护理措施】

1、指点病人对没受影响的肢体实施自动的全关节活动的锻炼.

（1）对患肢实施自动的全关节活动的锻炼.

（2）从自动的全关节活动的锻炼到功能性的活动请求逐步进行.

2、讲解活动的主要性.

3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我赐顾帮衬的活动，并协助患侧自动活动.

4、卧床期间协助病人生活护理.

5、鼓励适当使用辅助器材.

6、勤翻身，坚持皮肤完好，预防坠积性肺炎.

7、预防便秘

9、认识妨碍

1、建立并坚持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰.

2、定时检测生命体征，按医嘱紧密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯认识妨碍指数及反应程度，了解认识情况，发生变更立即通知大夫，按请求记好特别护理记录.

3、适当的肢体活动，定时给予肢体自动活动与推拿，坚持肢体功能位.

4、保持水电解质的平衡，给予养分撑持，计录出入量，不克不及经口进食患者须要时给予鼻饲

5、保持正常排泄，留意观察病人的尿量及排便情况，须要时遵医嘱给予药物医治.坚持会阴部清洁，每日会阴冲洗.

6、降低颅内压：

无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂

7、平安护理，躁动患者应加以床挡或束缚带束缚

10、护理常识缺乏

【护理措施】

1、评估患者缺乏哪方面常识，给予解释或指点.

2、做好入院宣教及疾病相干常识指点

3、使用各种方法提供信息，如：

解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像.讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的常识到不太熟悉或抽象的概念过渡.

4、记录进修的进步情况，对进修后果给予肯定和鼓励.

11、说话沟通妨碍

【护理措施】

1、和病人建立非说话的沟通信息.

（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声.

（2）使用带图或文字的小卡片表达经常使用的短语.

（3）鼓励病人利用姿式和手势指出想要的东西.

2、把旌旗灯号灯放在病人手边.

3、鼓励病人说话，病人进行测验考试和获得成功时给予表扬.

4、当病人有爱好试沟通要耐心听.

5、每日进行非说话沟通练习.

6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，反复关键词.

7、练习说话表达能力，从简单的字开始，按部就班.

8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸.

9、鼓励熟悉病人情况的家属陪伴，能够与医护人员无效的沟通.

10、用说话表达病人对不克不及沟通的失望感，并解释护士和病人双方都须要有耐心.

11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通.

12、利用能促进听力和理解的身分，如面对面，减少布景乐音，利用接触或手势协助交流.

12、自理缺陷

【护理措施】

1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理.

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方.

3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复.

4、指点病人及家属拟定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动.

5、做好患者心思护理，加强患者打败疾病决定信念

13、焦虑/恐惧

【护理措施】

1、评估焦虑程度及缘由.

2、帮忙病人认识焦虑，进修或解决成绩，做好心思护理.

3、转移患者留意力，减轻焦虑的措施（如：

听音乐、放松练习、推拿）

14、有感染的风险

【护理措施】

1、确定潜在感染的部位.

2、监测病人受感染的症状、体征.

3、监测病人化验结果.

4、指点病人/家属认识感染的症状、体征.

5、帮忙病人/家属找出会添加感染风险的身分.

6、帮忙病人/家属确定须要改变的生活方式和计划.

7、指点并监督搞好个人卫生；对病人进行呵护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，细心观察各种引流管及敷料的消毒日期，坚持管道通畅，观察引流液的性质.

8、各种操纵严酷履行无菌技术，防止交叉感染.

9、给病人供给足够的养分、水分和维生素.

10、根据病情指点病人做适当的活动，坚持准确体位.

11、观察病人生命体征及有没有感染的临床表示（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）

15、清理呼吸道无效

【护理措施】

1、坚持室内空气新颖，每日通风2次，每次15~20分钟，并留意保暖.

2、坚持室温在18~22℃，湿度在50%~60%.

3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位.

4、如果有痰鸣音，帮忙病人咳嗽.

5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由内向内.

6、向病人讲解排痰的意义，指点他无效的排痰技巧：

7、如果咳嗽无效，须要时备吸引器吸痰

8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥.

9、遵医嘱给药，留意观察药物疗效和药物副感化.

10、做口腔护理

11、坚持呼吸道通畅，如果分泌物不克不及被清除，猜测病人是否须要气管插管.

16、有皮肤完好性受损的风险

【护理措施】

1、评估病人皮肤情况.

2、保持足够的体液摄入以坚持体内充分的水分.

3、拟定翻身表，至多2小时翻身拍背.

4、病情答应，鼓励下床活动.

5、防止局部持久受压，翻身防止托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤.

6、防止局部刺激，坚持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑.

7、使用压力缓解工具：

质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等.

17、体温升高

【护理措施】

1、监测病人体温变更，查找惹起患者体温升高缘由.

2、体温>37.5℃以上，即采纳降温措施，物理降温：

温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药.

3、降温30分钟后复测体温并记录.

4、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以弥补机体耗费的热量和水分.

18、疼痛

【护理措施】

1、评估疼痛性质、部位、持续时间等.

2、向病人解释惹起疼痛的缘由，指点病人防止疼痛的引发身分.

3、密切观察有没有意律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变更，并记录.

4、指点病人采取放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松.缺氧.

5、遵医嘱给予镇痛处理.

19、吞咽妨碍

【护理措施】

1、观察病情变更，了解吞咽困难的缘由，实施对症护理，告诉患者留意事项，并做好解释工作，配合大夫做出准确判断

2、根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，防止粗糙，过冷、过热和有刺激的食物，

3、根据医嘱静脉弥补调价养分

4、心思护理，心思上给予抚慰，耐心肠向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮忙患者了解病情，准确指点进食的方法及应配合的体位，清除病人恐惧心思，使病人积极地进食，配合医治，以期改善吞咽困难的症状.

5、加强基础护理：

口腔护理

20、有误吸的风险

【护理措施】

1、 评估患者是否存在误吸的风险

2、 体位：

无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧

3、 尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注

4、 减少胃内容物的潴留，促进胃排空，

5、 及时清理口腔及呼吸道分泌物

21、有受伤的风险

【护理措施】

1、创造平安宁静环境，床头警示标牌，予床栏呵护

2、患者活动时有人陪伴

3、严酷交接班、按时巡查病房

22、潜在并发症有加重出血的风险，与血小板减低有关

【护理措施】

（1）病情观察：

留意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血.结合相干辅助检查结果，做出准确判断，防止自觉性出血（颅内），高热可添加病人出血的风险.

（2）普通护理：

①减少活动.血小板﹤20×109/L，须绝对卧床歇息.

②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等.

③各项护理操纵轻柔.减少打针次数，防止用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当耽误按压时间.

④皮下打针及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次.

⑤防止鼻出血，室内空气湿润，防止用手捂鼻.少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷.

⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物.

⑦颅内出血的预防：

病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与大夫联系，并做好相干急救工作.

⑧给予患者流质或者半流质饮食，坚持患者大便通畅，防止大便干结惹起出血不止，须要时给予开塞露灌肠.

23、潜在并发症有梗塞的风险，与咯血有关

【护理措施】

（1）心思抚慰

（2）宁静歇息宜卧床歇息，坚持宁静.

（3）药物利用

1止血药物：

咯血量较大者经常使用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注.该药有收缩血管和子宫平滑肌的感化，是以冠芥蒂、高血压及妊娠者禁用.留意观察用药不良反应.

2沉着剂：

对烦躁不安者经常使用沉着剂，如地西泮5～10mg肌注.，禁用吗啡、派替定，以避免按捺呼吸.   

3镇咳剂：

大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下打针，年老体弱、肺功能不全者慎用. 

（4）饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，防止饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料.多饮水及多食富含纤维素食物，以坚持大便通畅.

（5）梗塞的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气，否则易引发喉头痉挛，出血引流不畅构成血块，形成呼吸道梗阻.应尽量将血轻轻咯出，以防梗塞.筹办好抢救用品.密切观察病情变更，留意有没有梗塞前兆.一旦出现梗塞，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或敏捷用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，须要时立即行气管插管或气管镜直视下汲取血块.气道通畅后，若病人自立呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱利用呼吸中枢高兴剂.同时仍需密切观察病情变更，警惕再梗塞的可能.