普外科电子病历模板腹部闭合性损伤.docx

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普外科电子病历模板腹部闭合性损伤

住院病历

姓名：

杜庆如

科别：

普外科

床号：

19

住院号：

0000040202

患者ID：

0000544918

姓名：

杜庆如

性别：

男

年龄：

35岁

婚姻：

已婚

职业：

司机 

民族：

汉族

籍贯：

东莞 

入院日期：

2009-12-2313:

41:

14

第

 1

次入院

记录日期：

2009-12-2410:

15:

01

病史陈述者：

本人

可靠程度:

可靠

病    史

主  诉:

车祸伤后上腹疼痛一小时

现病史:

患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。

急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：

右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。

患者起病以来精神差，未解大便，小便。

既往史:

平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:

出生在 原籍 ，从事 司机 ，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:

已婚，育一子一女，配偶体健。

月经史:

患者为男性。

家族史:

父母健在，否认类似家族遗传病史。

            以上病史经审核确认属实。

签字：

         与患者的关系：

体 格 检 查

生 命 征：

  体温

36 

℃脉搏

 80

次/分 呼吸

20 

次/分

   血压

118/80

mmHg

一般状况：

发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：

色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：

无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：

胸廓：

胸廓正常，胸部局部无隆起或凹陷

乳房发育正常。

肺部：

    视诊：

呼吸运动对称，肋间隙正常

    触诊：

语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

    叩诊：

呈清音

          肺下界肩胛下角线：

右10肋间，左10肋间

              移动度：

    右6cm，  左6cm

    听诊：

呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，

          语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：

    视诊：

心尖搏动未见异常。

         心前区隆起无。

          其他部位无异常搏动。

    触诊：

心尖搏动未及异常。

          在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。

          未及震颤，未及胸膜摩擦感。

    叩诊：

相对浊音界正常，如右表：

    听诊：

心率 80 次/min ，心律齐

          心音S1正常    S2 正常     A2＝P2

               S3 无      S4无

          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，

          无杂音，无心包摩擦音。

右

肋间

左

2

Ⅱ

3

3

Ⅲ

4.5

4

Ⅳ

6

Ⅴ

8

左锁骨中线距前正中线 8.5 cm。

血管：

未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：

见专科情况。

生殖器：

未查

直肠肛门：

未查

脊柱:

脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:

见专科情况。

神经系统：

痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：

无。

专科检查

   神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。

辅助检查

   今日我院急诊全身CT：

1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

 最后诊断:

诊断：

（1）腹部闭合性损伤：

1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？

3、胰腺损伤？

4、肠管损伤？

（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤

（3）右第10肋骨腋段骨折。

  医师签名：

 医师签名:

        金雄伟

日期 ：

主治医师签名:

病程记录

姓名:

杜庆如

科室:

普外科

床号:

19

住院号:

0000040202

2009-12-2315:

12:

17

首次病程记录

    患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。

（一）病例特点：

    1、现病史：

患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。

急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：

右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。

患者起病以来精神差，未解大便，小便。

      2、既往史：

平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

      3、入院体检:

体温：

36℃    脉搏:

 80次/分    呼吸:

20次/分    血压:

118/80mmHg。

      4、专科检查：

神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。

      5、辅助检查：

今日我院急诊全身CT：

1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

（二） 诊断依据及鉴别诊断:

   一、诊断：

（1）腹部闭合性损伤：

1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？

3、胰腺损伤？

4、肠管损伤？

（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。

     诊断依据：

患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。

专科检查：

神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。

辅助检查：

1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

    二、鉴别诊断：

根据病史目前“腹膜后血肿”成立，但其它内脏损伤需手术探查进一步明确，余诊断明确。

   （三）诊疗计划：

（1）禁食、胃肠减压，完善三大常规、肝肾功能、腹部CT增强、心电图等检查。

（2）待检查完善拟定治疗方案。

医师签名：

张云生/金雄伟 

  手签：

病程记录

姓名:

杜庆如

科室:

普外科

床号:

19

住院号:

0000040202

2009-12-2316:

12:

56

张云生副主任医师查房记录 

   患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。

专科检查：

神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。

辅助检查：

1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

入院后行腹部CT增强：

1、升结肠内侧血肿，考虑回结肠动脉分支破裂可能性大；对比前片，血肿较前增大。

2、右侧结肠旁沟积液。

胸片：

1.考虑右第10肋骨骨折2.心肺膈未见明显异常。

肝功能：

ALT:

76U/L,AST:

50U/L。

血常规：

21.2x109/l,N%:

87.8%。

余未见明显异常。

张云生副主任医师查房意见：

目前考虑患者“回结肠动脉破裂并系膜巨大血肿”明确，十二指肠及胰腺损伤待排，有手术探查指征，肋骨骨折暂无需特殊处理，完善术前准备，拟急诊行“剖腹探查术＋额部清创缝合术”，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。

医师签名：

张云生/金雄伟 

  手签：

病程记录

姓名:

杜庆如

科室:

普外科

床号:

19

住院号:

0000040202

2009-12-2316:

43:

32

术前小结

    患者杜庆如，男，35岁。

    入院诊断:

（1）腹部闭合性损伤：

1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？

3、胰腺损伤？

4、肠管损伤？

（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。

    病历摘要:

患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。

专科检查：

神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。

辅助检查：

1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

入院后行腹部CT增强：

1、升结肠内侧血肿，考虑回结肠动脉分支破裂可能性大；对比前片，血肿较前增大。

2、右侧结肠旁沟积液。

胸片：

1.考虑右第10肋骨骨折2.心肺膈未见明显异常。

肝功能：

ALT:

76U/L,AST:

50U/L。

血常规：

21.2x109/l,N%:

87.8%。

余未见明显异常。

    术前诊断:

（1）腹部闭合性损伤：

1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？

3、胰腺损伤？

4、肠管损伤？

（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。

    拟手术日期:

2009-12-23

    拟施手术名称:

剖腹探查术＋额部清创缝合术

    麻醉方式:

全麻

    注意事项:

    相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮、备血，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。

医师签名：

张云生/金雄伟 

  手签：

病程记录

姓名:

杜庆如

科室:

普外科

床号:

19

住院号:

0000040202

2009-12-2322:

14:

00

术后首次病程记录

    患者于今日17时40分在全身麻醉下行“剖腹探查术＋右半结肠切除术＋额部挫裂伤清创缝合术”。

1、麻醉成功后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。

取右中上腹经腹直肌切口长约15cm,依次进腹。

探查腹腔：

升结肠系膜有一巨大血肿，大小约15cmx20cmx10cm,腹腔积血及血凝块约2000ml.升结肠部分肠壁呈暗黑色，无蠕动，小肠系膜根部散在片状血肿，无张力，可扪及动脉搏动，小肠颜色、活力均正常，未见破裂。

十二指肠后外侧腹膜有血肿，肝、胆、胰、脾、胃均未见明显异常。

术中与家属交代病情需切除右半结肠，但Ⅰ期吻合有“吻合口瘘”风险，家属知情同意承担风险，决定行“右半结肠切除术＋额部挫裂伤清创缝合术”。

吸净腹腔积血，剪开升结肠外侧腹膜，游离升结肠及横结肠右半部分，将右半结肠连同血肿翻出切口外，见回结肠动脉升结肠支破裂出血，予以结扎，打开KOCH切口，游离十二指肠第2、3段，清除腹膜后血肿，未见胆汁溢出及活动性出血，确认十二指肠、右肾、下腔静脉无损伤。

切开胃结肠韧带探查胃后壁、胰腺未见异常。

离回盲部15cm处切断回肠，断端置入瑞索斯吻合器（32mm）底钉座，切断右侧横结肠、从断端置入吻合器行回肠-横结肠端侧吻合，横结肠断端以瑞索斯直线切割器关闭，吻合口及结肠断端浆肌层间断包埋缝合。

查看吻合口通畅，血运好，无张力，系膜无扭转，间断缝合系膜裂孔。

左额部伤口予以清创3针。

冲洗腹腔，查看无活动性出血，十二指肠2、3段旁放置两块止血纱布，小网膜孔放置乳胶管一根从右上腹引出固定，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。

手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，输红细胞2U，血浆300ml,输液3100ml,标本送病检，术后安返病房。

行胃肠减压、抗感染、止血、抑酸、营养支持治疗。

医师签名：

金雄伟 

手签：

病程记录

姓名:

杜庆如

科室:

普外科

床号:

19

住院号:

0000040202

2009-12-2408:

06:

56

张云生副主任医师查房记录  

    术后第一天，患者精神可，诉偶有切口疼痛。

术后胃管引流出草绿色液体180ml,腹腔引流管引流出淡血性液体80ml.查体：

T:

37.8℃，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。

今日复查检验：

WBC:

10.7X109/L,N%:

80.9%.HGB:

98g/l,ALB:

25.4g/l,Ca:

1.83mmol/l.张云生副主任医师查房意见：

注意观察腹腔引流管，尤其是有无新鲜血或血凝块引出，注意保持引流管通畅，给予静脉高营养，补充血浆或白蛋白，防治吻合口瘘。

医师签名：

张云生/金雄伟  

  手签：

病程记录

姓名:

杜庆如

科室:

普外科

床号:

19

住院号:

0000040202

2009-12-2508:

14:

32

    术后第二天，患者精神可，未排气、排便，无腹胀、腹痛，昨日胃管引流出草绿色液体100ml,腹腔引流管引流出淡血性液体40ml.查体：

切口无红肿、渗液，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。

继续给予静脉高营养，补充血浆，给予开塞露刺激排气，余治疗不变。

医师签名：

金雄伟 

  手签：

病程记录

姓名:

杜庆如

科室:

普外科

床号:

19

住院号:

0000040202

2009-12-2608:

23:

08

樊竞生主治医师查房记录 

   术后第三天，患者精神可，已排气、排便，无腹胀、腹痛，昨日胃管引流出草绿色液体90ml,腹腔引流管引流出淡血性液体7ml.查体：

切口无红肿、渗液，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。

继续给予静脉高营养，补充血浆，给予开塞露刺激排气，余治疗不变。

医师签名：

樊竞生/金雄伟 

  手签：

手术记录

科室名称：

普外科

床号：

19

住院号：

0000040202

病人姓名：

杜庆如

年龄：

35岁

性别：

男

手术日期：

2009－12－23 

术前诊断：

（1）腹部闭合性损伤：

1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？

3、胰腺损伤？

4、肠管损伤？

（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。

术中诊断：

 1、回结肠动脉升结肠支破裂出血：

小肠、升结肠系膜血肿、升结肠部分坏死2、额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。

手术名称：

 剖腹探查术＋右半结肠切除术＋额部挫裂伤清创缝合术

手术医师：

张云生 

助    手：

金雄伟刘璇林凯杰 

麻醉医师：

王勇 

麻醉名称：

全麻

器械护士：

杨桂香 

巡回护士：

何红艳 

手术时间：

17：

40 

起

21：

30 

止

共

 3

小时

50 

分

手术经过：

   1、麻醉成功后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。

取右中上腹经腹直肌切口长约15cm,依次进腹。

   2、探查腹腔：

升结肠系膜有一巨大血肿，大小约15cmx20cmx10cm,腹腔积血及血凝块约2000ml.升结肠部分肠壁呈暗黑色，无蠕动，小肠系膜根部散在片状血肿，无张力，可扪及动脉搏动，小肠颜色、活力均正常，未见破裂。

十二指肠后外侧腹膜有血肿，肝、胆、胰、脾、胃均未见明显异常。

术中与家属交代病情需切除右半结肠，但Ⅰ期吻合有“吻合口瘘”风险，家属知情同意承担风险，决定行“右半结肠切除术＋额部挫裂伤清创缝合术”。

   3、吸净腹腔积血，剪开升结肠外侧腹膜，游离升结肠及横结肠右半部分，将右半结肠连同血肿翻出切口外，见回结肠动脉升结肠支破裂出血，予以结扎，打开KOCH切口，游离十二指肠第2、3段，清除腹膜后血肿，未见胆汁溢出及活动性出血，确认十二指肠、右肾、下腔静脉无损伤。

切开胃结肠韧带探查胃后壁、胰腺未见异常。

离回盲部15cm处切断回肠，断端置入瑞索斯吻合器（32mm）底钉座，切断右侧横结肠、从断端置入吻合器行回肠-横结肠端侧吻合，横结肠断端以瑞索斯直线切割器关闭，吻合口及结肠断端浆肌层间断包埋缝合。

查看吻合口通畅，血运好，无张力，系膜无扭转，间断缝合系膜裂孔。

左额部伤口予以清创3针。

    4、冲洗腹腔，查看无活动性出血，十二指肠2、3段旁放置两块止血纱布，小网膜孔放置乳胶管一根从右上腹引出固定，清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。

   5、手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，输红细胞2U，血浆300ml,输液3100ml,标本送病检，术后安返病房。

术者签名：

张云生 

  手签：