第四门公共营养师.docx

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第四门公共营养师

（1）临床营养的目的：

改善代谢、增强机体对疾病的抵抗力，达到促使疾病好转或痊愈的目的

作用：

改善患者机体营养状况，纠正营养不良，调整机体生理功能，加速康复过程，还可以起到辅助疾病诊断的作用

营养支持和治疗的目的：

促进蛋白质合成、减少骨骼肌蛋白质的分解、为免疫及创面愈合提供营养基质、恢复糖原储备，支持重要脏器功能、提供多种维生素矿物质微量元素、纠正水电解质紊乱、根据疾病需要调整能量及某种营养素供给，补充或减少某种营养素以辅助治疗，补充有特殊作用的营养因子、控制某种营养成分的摄入以利调整代谢失常，减轻体内某一脏器负荷有助疾病的治疗。

（2）临床营养的工作内容：

方法

（3）营养不良的定义：

任何一种营养物质的缺乏都成为营养不良

分类：

干瘦型或单纯饥饿型营养不良（能量缺乏型：

神经性厌食、食道狭窄引起的梗阻或严重吸收不良综合征、矮小消瘦、生长发育延缓、皮下脂肪消失、干燥松弛、失去弹性和光泽、头发稀疏松脆、腹泻厌食）、浮肿型或低蛋白血症型营养不良（长期蛋白质摄入不足：

以严重蛋白质缺乏所致周身水肿为特征，身体低垂部位水肿，皮肤干燥，头发脆弱，伴有VAVB的缺乏）、混合型营养不良（蛋白质能量缺乏型，最严重的一种，伴有脏器功能障碍，预后较差，常见疾病的终末期，主要表现为低蛋白血症）

（1）膳食调查：

包括饮食习惯、食物摄入量调查、患者前后食物摄入种类的变化、有无胃肠道症状，以及食欲、咀嚼和吞咽能力，胃容量的改变

营养评价常用指标：

膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查、综合评价

（2）人体测量：

1、体重=实际体重/理想体重，》90%为营养正常，80-90%为轻度营养不良，60-80%为中度营养不良，《60%为严重营养不良2、体重指数（BMI）=体重kg/身高平方米，《18.5为营养不良，18.5-23.9为正常，24-27.9为超重，》28为肥胖。

3、皮褶厚度测量：

三头肌皮褶厚度测量用于评价体内脂肪储备情况，肩胛下皮皱厚度4、上臂围和上臂肌围，上臂肌围是反映肌蛋白量的良好指标，间接反映体内蛋白质的储备情况。

5、腰围和臀围

（3）实验室检查内容包括：

营养成分的血液浓度的测定，营养代谢产物的血液及尿液浓度测定，与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定，头发指甲中营养素含量的测定。

1、血清蛋白：

1、血清白蛋白降低说明蛋白质摄入不足已有相当时间，并且机体调节机能已经减弱，已进入慢性营养不良，水肿是蛋白质严重不足的表现，持续的低蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。

2、血清前白蛋白：

是反映营养支持病人早期内脏蛋白合成的指标，造成血清前白蛋白升高的主要因素包括脱水和慢性肾功能衰竭，降低血清白蛋白的因素包括水肿、急性分解状态、外科手术后、能量和氮平衡改变、肝脏疾病、感染和透析。

3、血清转铁蛋白：

作为营养不良指标比白蛋白灵敏，能反映内脏蛋白质的急剧变化，高蛋白膳食时血清转铁蛋白上升快，是反映疗效的良好指标。

4、视黄醇结合蛋白：

是运输维生素A的特殊蛋白，可作为临床营养不良的早期诊断和营养治疗的监测指标，胃肠道疾病、肝脏疾病引起视黄醇结合蛋白浓度降低。

2、氮平衡：

是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标，氮平衡试验一般为7天，前4天为适应时间，后3天为实验期。

3、肌酐身高指数：

是衡量机体蛋白质水平的一项灵敏指标，肌酐是肌肉中磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应。

4、免疫功能指标：

蛋白质能量营养不良常伴有细胞免疫功能降低。

1、淋巴细胞总数：

营养不良可使分解代谢增高，营养不良或细胞防御功能低下时，淋巴细胞总数下降。

2、迟发性发皮超敏反应：

营养不良时免疫试验常呈无反应性。

3、T细胞亚群和自然杀伤细胞活力均可作为判断细胞免疫功能的指标。

（4）综合评定：

1、主观全面评定：

包括体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头肌皮褶厚度有无水肿2、微型营养评定：

包括人体测量、整体评价、饮食问卷、主观评定。

3、营养风险评价法：

包括体重指数、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化

（1）医院基本膳食的定义：

根据不同疾病的病理和生理需要，将各类食物用改变烹调方法或改变事物质地而配制的膳食，其营养素含量一般不变。

（2）医院基本膳食的种类：

普通膳食、软饭、半流质、流质

普通膳食

（1）定义：

能量和营养素可充分供给，达到平衡膳食要求

（2）适用范围：

消化道功能正常、无发热、无特殊营养治疗要求，又不需要膳食限制的患者，疾病恢复期患者、产妇

（3）饮食原则和要求：

能量1800-2200kcal，蛋白质65-77g，占总能量的12-14%，优质蛋白占蛋白质总量的50%，一部分应为大豆蛋白，清淡少盐、少用一些较难消化的食物、具有刺激性的食物及浓烈的调味品

软饭

（1）定义：

比普食易消化，介于普通膳食和半流质之间，制作要求比普通膳食更高，需注意改进烹调方法，便于咀嚼，易消化

（2）适用范围：

消化吸收能力差、牙齿咀嚼不便、轻微发热、牙病、消化道疾病患者、老人及幼儿

（3）饮食原则和要求：

能量1800-2200kcal，蛋白质70-80g，少用粗纤维及较硬肌肉仟维，达到亿咀嚼、易消化、清淡少油腻的目的

半流质

（1）定义：

介于软饭及流质之间，外观呈半液体，比软饭易消化，是限量、多餐次的膳食形式

（2）适用范围：

体温较高、口腔疾病、咀嚼或吞咽困难、有较严重的消化道疾患、体弱、缺乏食欲、手术后患者及刚分娩产妇

（3）饮食原则和要求：

食物易细软、膳食纤维少、每日5-6餐

流质

（1）定义：

分为流质：

适用于急性重症、极度衰弱、高热、口腔手术、面颈部手术及外科大手术后病人、消化道急性炎症病人及食道狭窄。

每日6-7次

清流质：

用于腹部手术、准备手术或钡灌肠之前，不用牛奶、豆浆、多糖及一切致胀气食品。

冷流质：

喉部手术后第1-2天病人，如扁桃体割除患者及上消化道出血

治疗膳食

（1）定义：

在常规膳食基础上采用调整膳食中营养成分或制备方法而设置的膳食

（2）常用治疗膳食和使用范围：

高能量高蛋白膳食：

能量大于2000，蛋白质不少于1.5g，约100-120g，适用于严重营养不良、手术前后及分解代谢亢进的患者：

贫血、血氨正常的肝硬化腹水、烧伤、创伤、高热、肺结核、伤寒、甲亢及长期消耗性疾病。

禁忌症：

肝昏迷、肝昏迷前期及尿毒症。

尽量降低膳食中胆固醇防治血脂身高，增加膳食中VA和钙。

低蛋白膳食：

适用于急性肾炎、急慢性肾功能不全、肝昏迷或肝昏迷前期，蛋白质0.6-0.8g，必要时麦淀粉三是，目的是增加必需氨基酸量，避免负氮平衡。

限碳水化合物膳食：

适用于胃大部切除术或幽门括约肌手术后病人。

膳食原则为低碳水化合物、高蛋白质、中等脂肪，应以多糖类复合糖类为主，禁用单糖。

低脂肪膳食：

严格限脂肪每日不超过20g，中度限脂肪每日不超过40g，轻度限脂肪每日不超过50g，适用于急性胰腺炎、胆囊疾病、肥胖症、高脂血症、与脂肪吸收不良有关的疾病如肠粘膜疾病、胃切除和短肠综合征引起的脂肪泻。

限脂肪限胆固醇膳食：

适用于高胆固醇血症、高脂血症及冠心病，脂肪供能20-25%，全日不超过50g，胆固醇在300mg以下，少用蛋黄、尽量不用内脏。

中链甘油三酯膳食：

限制天然存在的长链脂肪酸或由12个以上碳原子组成的脂肪酸和亚油酸构成的脂肪，而用中链甘油三酯取代部分长链甘油三酯。

特点是分子量较小，易溶于水，再生物体内溶解度高，大部分以三酰甘油形式吸收，不引起胰液分泌，转运时无需与其他脂类形成乳糜微粒，也不易于蛋白质结合，不仅过淋巴系统而直接经门静脉进入肝脏，不易形成脂肪肝。

适用于脂肪在水解吸收运输方面有缺陷的疾病如乳糜胸、乳糜性腹水、高乳糜微粒血症、小肠大部分切除、回肠疾病伴脂肪痢、局限性肠炎伴有脂肪痢，胆盐和胰脂酶缺乏、肠源性脂肪代谢障碍。

低膳食纤维膳食:

含极少量膳食纤维的易消化膳食，减少对消化道的刺激个梗阻，减少肠蠕动，减少粪便，适用于各种急慢性肠炎、伤寒、痢疾、结肠室炎、肠管肿瘤、消化道少量出血、肠道手术前后、肠道或食管管腔狭窄及食管静脉曲张。

高膳食纤维膳食：

诶日膳食纤维数量为35-40g，适用于无张力便秘，多饮水

限钠膳食：

适用于肝硬化腹水、高血压、心力衰竭、肾脏疾病、用肾上腺皮质激素治疗的患者。

低盐膳食全日供纳2000mg，食盐2-3g或酱油10-15ml。

无盐膳食：

全日供纳1000mg。

低纳膳食：

全日钠供给控制在500mg。

高钾和低钾膳食：

高钾含量超过80mmol，低钾膳食含量低于40-60mmol

低嘌呤膳食：

适用于痛风病及高尿酸血症，蛋白质1g，嘌呤每日控制在150mg以下，限制脂肪，多食蔬菜水果，多饮水。

管饲膳食：

适用于不能经口摄食，严重昏迷，营养缺乏急需增进营养但不能口服食物如严重烧伤、肿瘤切除后采用化疗的病人。

管饲营养用膳包括要素膳、非要素膳、匀浆膳、商品营养制剂，组件膳。

管饲途经有鼻胃管、鼻十二指肠、胃造口、十二指肠造瘘、空肠造瘘。

管饲方式有持续滴注、分次给予

试验膳食

（1）常用定义：

通过特定的膳食达到辅助临床诊断的目的，即在短期实验过程中，对患者限制或添加某种营养素，观察机体的反应，达到辅助临床诊断的目的

（2）隐血试验膳食：

检查粪便中是否有潜血，以诊断胃肠道有无出血，减少红肉的摄入，使用3天，禁用肉类、肝、动物血、深色蔬菜、含铁丰富食物

（3）肌酐试验膳食：

测定内生肌酐清除率，估计病人的肾小球滤过情况，使用3天，蛋白质限制在40h内，主食量不超过350-400g

（1）甲状旁腺功能试验膳食：

目的是诊断甲状旁腺代谢膳食1、低钙正常磷代谢膳食：

试验膳食5天，前3天适应，后2天实验，膳食中钙不超过150mg，磷含量600-800mg，甲亢患者，尿钙排出量》200mg。

2、低蛋白正常改、磷代谢膳食：

代谢期5天，每天蛋白质《40g，钙600-800mg，磷600-800mg，结果甲亢患者为76-83%，正常值为平均79%。

3、限磷代谢膳食：

试验期为6天，每天磷《350mg，钙700mg，结果正常人血钙不变，血磷不变，尿磷减少，甲亢患者尿磷增高，血钙升高，血磷降低

（2）肾上腺皮质功能代谢膳食：

试验膳食10天，前3-5天为适应期，后5-7天为试验期，每天钾50mg，钠150mg

（1）消化系统的基本组成：

口腔、食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠、肛门

功能：

咀嚼吞咽、消化和吸收、胃液的成分：

盐酸、胃蛋白原、黏液、碳酸氢盐、内因子。

影响胃酸分泌的内源性物质：

乙酰胆碱、促胃液素、组胺、生长抑素

（2）营养素的吸收：

水分的吸收：

有8L，铁：

1mg，

（3）消化道疾病的共同病理生理特点：

一般均有消化及吸收功能的减退，能量及蛋白质摄入不足

反流性食管炎

（1）病因：

食管下端括约肌功能障碍、反流物对食管粘膜的损害、食管对反流物清除能力消弱

发病机制：

食管下端括约肌不适当迟缓或经常处于松弛状态，并有反流物引起食管粘膜损害、食管对反流物清除功能减弱等因素所致

（2）病理变化、对营养代谢的影响：

黏膜弥散性水肿、充血，触之易出血，病情加重出现糜烂或纵行浅溃疡，间有纤维化斑片，甚至发生圆形或卵圆形较深的溃疡。

可致轻度缺铁性贫血，微量元素和维生素可能不足

（3）饮食治疗：

合理膳食，适当选择增加食管下端括约肌压力的食物，如脱脂牛奶、巧克力，少量多餐，避免增加胃部压力，禁忌酸性食物，禁忌烟酒咖啡，慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、安定麻醉药，急性期可选用流质

胃炎

（1）病因：

急性应激、药物、各种原因导致的胃粘膜局限性或弥散性充血、水肿或缺血、胆汁反流、放射、酸碱等腐蚀性物质刺激及油门螺旋菌感染

发病机制：

胃粘膜缺血和胃酸反弥散进入粘膜，反流入胃的胆汁和胰酶参与

（2）病理变化、对营养代谢的影响：

胃粘膜局限性或弥漫性充血水肿，表层上皮细胞坏死脱落产生浅表糜烂，因粘膜下血管损害引起出血或血浆外渗。

大量呕吐引起脱水，能量及蛋白不足，水电解质紊乱、微量元素大量缺乏，出现暂时性低蛋白血症，伴有贫血，水溶性维生素的缺乏

（3）急性胃炎