医疗保险规章制度.docx
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医疗保险规章制度
医疗保险规章制度
【篇一:
医疗保险管理制度】
医疗保险管理制度、措施
目录
1、医疗保险管理制度
2、医保工作制度及管理措施
3、医保工作定期总结分析制度
4、医保工作信息反馈制度
一、医疗保险管理制度
(一)机构管理
1.建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任),不定期召开会议,研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”),并配备2名专职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。
3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度
1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费”的原则。
3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。
5.出院带药严格按规定执行。
(三)药房管理制度
1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。
3.确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。
(四)财务管理制度
1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿。
(五)信息管理制度
1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保科,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡人到市医保中心查询。
2.当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保科,由
医保科来查对,确保结算正确,如在查对过程中发现问题,及时和医保中心沟通、协调。
3.信息管理员做好医保的数据备份,定期检查服务器,确保医保系统的正常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施
(一)、医保工作制度
1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在副院长的领导下,认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定,严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。
5.定期(每月)报送各项医疗保险费用执行情况报表。
6.加强工作人员的政治、业务学习,全面掌握医保、医疗政策、制度,做好医保院内管理工作。
7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次,考试合格率保证在90%以上。
(二)、基本医疗保险管理措施
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡,不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员或其家属同意签订同意书的,由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医保中心上传结算数据,及时结回医保基金应支付的医疗费用,做到申报及时、数据准确.
8、保证医保网络系统运行正常,数据安全。
(三)基本医疗保险就医管理措施
1、基本医疗保险门诊就医管理措施
(1)对前来就医的患者,接诊医生要询问是否是医保病人,如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人,如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方,所发生的医疗费用由开方医生承担。
(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时,要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。
(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围,尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
(5)坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就
开处方等违规行为。
(6)对处方用药有怀疑的病人,请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询,让病人做到明明白白看病,明明白白治疗,明明白白用药,明明白白消费。
(7)对门诊持《慢性病卡》的病人,严格按慢性病的病种对症用药,认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权。
(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
(10)严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施
(1)、严格掌握出入院标准,对符合住院的参保人员,门诊医生应开具《入院通知单》,住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记,同时依据医保规定收取住院押金。
(2)、参保人员入院后,病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。
(3)、实行宿床制,凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
(4)、住院期间《医疗证》必须交医院管理,
(5)、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。
。
(6)、建立会诊制度,控制收治患者的转院质量。
(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务,要征得医保病人的同意,并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》,以避免医保病人个人承担的费用增加。
(8)收治住院病人必须符合住院指征,严禁挂床住院、空床住
【篇二:
医院医保管理制度(标准)】
序号
项目内容
页码
1
医保管理工作制度职责
2
医保办工作制度
3
基本医疗保险管理规定
4
基本医疗保险就医管理规定
5
计算机系统管理员职责
6
门诊刷卡工作人员职责
7
门诊特殊病管理制度
8
病历管理制度
9
处方管理制度
10
医保特殊病门诊就医管理规定
11
医保病人身份核对制度
12
医疗保险结算制度
13
医保管理联席工作制度
14
医疗保险病历、处方审核制度
15
医疗保险政策宣传及培训制度
16
医疗保险奖惩标准
17
住院患者医疗保险管理制度
18
医保领款人签字制度
19
医保病人就诊流程
20
医保卫生材料审批管理制度
21
财务管理制度
医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇,对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
(控制自费药使用)。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等),各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件,要妥善维护;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下,认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定,严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作,月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定,提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心,参保职工、医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和用药范围,确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为,确保医疗安全,保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时,如发现所持证件与身份不符,应扣留卡,并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定,依据诊断标准客观做出诊断,不得随意降低标准或弄虚作假。
正确使用特定病种门诊病历处方,认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员同意和签定协议的,由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。
新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账,向医保中心上传结算数据,及时结回统筹基金应支付的住院费用,做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常,数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者,接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他人的医疗卡就医,并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围,尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则,坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人,请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询,让病人做到明明白白看病,明明白白治疗,明明白白用药,明明白白消费。
【篇三:
医疗保险管理工作制度】
目录
医保管理工作制度....................................................................................2
医保领导小组工作制度...........................................................................3
医保办工作职责........................................................................................4
基本医疗保险管理规定...........................................................................4
基本医疗保险就医管理规定...................................................................5
计算机系统管理员职责...........................................................................6
门诊刷卡工作人员职责...........................................................................7(医保管理部分)
病历管理制度............................................................................................7
处方管理制度............................................................................................9
医保特殊病门诊就医管理规定..............................................................9
医保病人身份核对制度.........................................................................10
医保管理联席工作制度.........................................................................10
医疗保险病历、处方审核制度............................................................12
医疗保险结算制度..................................................................................12
医疗保险政策宣传及培训制度............................................................13
医疗保险奖惩标准..................................................................................14
住院患者医疗保险管理制度.................................................................16
医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇,对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
(控制自费药使用)。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等),各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。
医保领导小组工作制度
1、认真组织相关人员学习、贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下,认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定,严格按照协议要求开展医保管理工作督促、检查工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为,督促相关人员熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。
5、督促相关人员坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。
6、督促相关人员准确做好医保数据对帐汇总工作,月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定,提高业务素质。
积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。
协调好医保管理中心,参保职工、医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和用药范围,确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为,确保医疗安全,保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时,如发现所持证件与身份不符,应扣留卡,并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定,依据诊断标准客观做出诊断,不得随意降低标准或弄虚作假。
正确使用特定病种门诊病历处方,认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员同意和签定协议的,由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。
新购药品应及时调整医保类型
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