科室医疗质量管理工作手册范文.docx

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科室医疗质量管理工作手册范文

填写要求

1、填写时必须字迹清楚、工整。

2、医疗质量管理工作手册必须及时、认真填写，不得漏填。

3、根据本科室医师职称及工作能力，落实手术分级管理制度，确定医师手术权限范围。

4、根据科室实际情况，每月组织一次业务培训，培训结束后进行考试，见试卷。

5、每月召开一次质量管理小组会议，有会议议题、会议。

6、科室每周对医疗质量工作情况自查一次，有整改措施。

7、对本科室内发生差错或事故详细登记。

1、医疗质量管理目标责任书

2、放射科主任考核标准

3、放射科医疗质量工作考核标准

4、科室人员信息表

5、年度工作计划

6、年度业务培训计划

7、医疗质量管理小组名单、职责

8、医疗质控管理小组名单、职责

9、季月工作重点安排

10、科室质量管理小组会议

11、质控管理小组会议

12、联系会会议记录

13、科室业务学习

14、医疗质量管理自查工作记录

15、疑难报告单讨论记录

16、失控分析、处理记录

17、医疗差错或事故及处理登记表

18、工作量统计表

19、投诉处理记录

20、派出进修学习（培训）登记表

21、季度工作小结

22、年度工作总结

医疗质量管理目标责任书

为进一步加大我院医疗质量考核及管理工作力度，落实医疗卫生法律法规和各项核心制度，促进我院医疗工作顺利有序进行，保证医疗安全，防止医疗事故，结合我院实际情况，特制定此目标责任书。

1、严格按照卫生部“八不准”及新疆维吾尔自治区卫生厅指定的“十不准”要求规范自己的行为，恪守职业道德。

2、各科成立医疗质量管理小组，负责规范、督查本科室各项医疗工作。

3、认真执行各项规章制度、诊疗常规，目标考核时以现场提问、闭卷考试等方式来检查核心制度的落实情况。

4、加强业务知识培训力度，每月培训一次，培训结束后进行考核，考试成绩真实。

5、严把病历质量关，保证出科病历的甲级率>90%，绝对不允许出现丙级病历。

6、规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床指导原则，根据《抗菌药物的分级管理》合理使用抗生素，避免滥用及越级使用抗生素。

7、落实新技术、新项目审批制度，对本科开展的每一项新技术由全程风险评估记录和预防处置预案，保证医疗安全；新技术、新项目上报医务科，由伦理委员会研究决定同意在本院开展后方可开展此项工作。

8、加强对毒麻药品、精神药品的安全管理力度，定期抽查处方质量，杜绝人情处方及大处方。

9、要按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，加强传染病管理、结核病归口管理及腹泻病监测工作，做好新生儿计划免疫工作，杜绝瞒报、错报、漏报、迟报。

10、通过口头、文字、图片、板报、标语等多种形式，深入开展内容丰富的健康宣教工作。

11、医技科检测项目满足临床需要，结果及时准确，分级甲核签字，将真实的数据单递到临床科室。

定期对大型医疗设备进行维修、保养，严格按照操作规范使用，杜绝隐患。

12、严格按照“城镇居民医疗保险”和“新型农牧合作医疗”政策及药品目录的规定合理检查用药，必须使用通用名。

13、开展《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》，《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规安全知识及医疗安全教育培训工作，杜绝隐患，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。

本责任书由医疗质量管理委员会组长和科主任签定，各级医师必须严格遵照执行。

医院医疗质量考核管理领导小组（签字）

科室负责人签字

年月日

科主任考核标准

项目

考核内容

分值

扣分理由

医疗质量管理

1.科主任手册记录齐全，科内文件资料齐全。

10

2.有健全的工作制度，明确的岗位责任制，科室质量及医疗安全活动检查登记制度，每周一次，有记录。

10

3.医疗常规及各项技术操作常规完善。

10

4.每月召开一次科室质量小组会议及联席会议，有记录。

10

5.医疗质量小组，医疗安全小组各有管理方案活动记录，医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施。

15

6.人才培养有计划，新开展项目科研有立项，科内业务学习每月一次，有记录，有试卷。

10

7.严格执行院内相关科室会诊规定，科主任外出，需到行政办及医务科请假。

10

8.严格执行岗位责任制，安排好值班做到白班、夜班不空岗，重大情况及时上报。

随时参加抢救呼吸、心脏骤停等危重病人，在急救器械操作技术方面做好准备。

10

9.一切医疗工作要按规定履行告知义务。

对麻醉药品管理符合医院的规定。

5

10.工作中不得违反医院有关规定，制度，决议。

顾全大局，听从医院指挥，圆满完成各项临时任务。

10

总分：

100分得分在90分以上属合格

放射科医疗质量管理工作考核标准

项目

考核内容

分值

扣分理由

医疗质量管理

各项规章制度健全，各项操作流程规范，有诊疗常规，符合专业要求，并认真执行。

10

专业服务项目满足临床需要，提供24小时急诊检查服务，超声、心电、影响常规检查项目自检查开始到出具结果≤30分钟。

10

科室质量管理小组每月自查一次，对诊断符合率、病例随访率、检查阳性率有统计分析及改进措施。

10

各项检查报告单内容完整、结果及时准确；分级审核签字，有错误诊断报告的更正，重新报告及签字。

10

环境监测结果符合标准，射线有害标识设置醒目。

10

员工防护知识培训有计划，有落实，操作人员的防护措施规范、到位，患者防护用品配置到位。

10

与临床科室定期或不定期召开联席会议，并按医院要求开展相应项目。

定期开展患者、医师与护理人员满意度调查，建立联席会议记录、满意度调查达到90%以上，（见满意度调查表）。

10

放射科每周集体阅片，保证诊断准确率，有记录，定期讨论拍照术；功能科及时、准确出具报告单；遇疑难病例时，及时讨论，有记录。

10

每月组织业务学习一次，有学习笔记和试卷。

每月目标考核时现场提问回答成绩与试卷成绩相符。

10

科室内大型医疗设备定期保养和维护，并有相关记录。

10

总分：

100分合格分：

90分

年度工作计划

年度科室业务培训计划

科室质量管理小组名单：

质量管理小组职责：

质控管理小组名单：

质控管理小组职责：

季月工作重点安排

月工作安排

周工作安排

月份

月小结

月份

月小结

月份

月小结

科室质量管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

会议议题：

参会人员：

会议内容：

会议决议：

记录人签名：

要求：

按时召开科室管理工作会议，有改进工作措施，会议决议，体现全面全过程质量管理。

质控管理小组会议

时间：

地点：

主持人：

会议议题：

参会人员：

会议内容：

会议决议：

记录人签名：

要求：

按时召开质控管理工作会议，有改进工作措施，会议决议，体现全面全过程质控管理。

联席会会议

时间：

地点：

主持人：

会议议题：

参会人员：

会议内容：

会议决议：

记录人签名：

要求：

按时召开联席会会议，有改进工作措施，会议决议。

科室业务学习

时间：

地点：

授课人：

参加培训人员签到：

培训内容：

考核成绩：

效果评估：

医疗质量管理自查工作记录

日期

工作中存在的问题

责任人

处理结果

科主任

持续改进措施：

自查内容：

检查科室病历质量、处方质量、医疗差错、院内感染管理，发生问题能否及时处理、分析整改。

要求每周至少自查一次。

疑难报告单讨论记录

讨论时间：

讨论地点：

主持人：

参加人员：

讨论目的：

报告单：

讨论内容：

讨论结果：

记录人签名：

失控分析、处理记录

分析时间：

主持人：

参加人员：

时间

失控项目

原因分析

处理记录

医疗差错或事故及处理登记表

住院号：

患者姓名：

床号：

性别：

年龄：

族别：

缺陷性质：

一般严重事故

详细经过：

原因分析：

经验教训：

防范措施：

处理意见：

责任人：

科室负责人：

年月日

工作量统计表

项目名称

单价

检查数量

金额

合计

投诉处理记录

时间

被投诉人

投诉原因

投诉者签字

处理意见

科主任签字

派出进修学习（培训）登记表

姓名

族别

职称

学历

进修学习（培训）单位

学习专业

起止时间

备注

外院医师来本院进修（实习）学习（培训）登记表

姓名

族别

职称

学历

来院进修学习单位

学习专业

起止时间

备注

季度工作小结

年度工作总结