产科超声检查标准与指南.docx

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产科超声检查标准与指南

产科超声检查标准与指南

产科超声检查标准与指南

第一节正常妊娠

一、适应证：

1、诊断早、中、晚孕

2、筛查胎儿解剖结构异常、确定胎位

3、引导进行羊水穿刺或绒毛膜活检

4、产前判断孕龄，以综合制定处理方案

5、分娩过程中判断胎位和胎先露

二、检查内容：

1、早孕：

（1）孕囊的位置、大小，孕囊内有无胚胎，以及胎芽的长度或胚胎的头臀长。

胎龄判断：

孕龄（d）＝孕囊平均直径MSD（d）＋30。

之后判断在孕囊内有无胚胎，如果有，应测量胎芽的长度或胚胎的头臀长，头臀长能够更准确地反映孕龄，孕龄（d）＝CRL（mm）＋42。

如果在孕囊内没有见到胚胎，则应注意孕囊内有无卵黄囊，以帮助判断是否为真孕囊。

（2）胎心搏动：

经腹部超声检查胎芽长＞9mm时（经阴道超声胎芽长＞5mm）应该观察到胎心胎动，如果没有观察到，应复查以了解胚胎是否存活。

（3）胚胎的数目：

（4）子宫、附件区和陶氏腔：

子解子宫有无肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；陶氏腔有无积液，如果有积液，应同时检查有无腹腔积液。

有时，早孕时区分正常和异常妊娠是非常困难的，常需要结合血HCG的结果综合考虑。

2、中、晚孕：

（1）胚胎的数目、胚胎是否存活、胎位和胎先露

（2）测量BPD、FL、HC、AC

（3）筛查胎儿畸形：

侧脑室、后颅凹（包括小脑半球和小脑延髓池）、唇、四腔心（包括与胸腔的相对位置）、脊柱、胃泡、肾脏、膀胱、脐带腹壁入口处、前腹壁完整性。

（4）羊水量：

测量方法：

孕妇平卧，探头尽量垂直于水平面，垂直测量羊水的深度。

测量时探头不能加压，并避开脐带和胎儿肢体。

最大深度：

4—8cm

（1）宫腔内充满蜂窝样无回声区，无回声大小、形态不一。

未见胎囊及胎儿结构。

（2）两侧卵巢增大，出现多房囊肿。

（3）子宫动脉的血流呈高速低阻改变，但无特殊临床意义。

部分性葡萄胎；

（1）胎盘增大（厚度＞4cm），胎盘内见到多数无回声区，大小不一。

（2）可同时显示胎儿，但多数为死胎；存活胎儿多有宫内生长迟缓。

（3）典型的超声表现发生相对较晚。

3、鉴别诊断：

滞留流产：

胚胎死亡后绒毛水肿，超声检查时见宫腔内回声紊乱。

但是些时子宫小于孕周，血HCG水平明显降低，有利于鉴别。

（四）恶性滋养细胞疾患——侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌：

病变组织侵入肌层或转移至子宫以外，为侵入性葡萄胎。

多数发生于葡萄胎清除后6个月内。

绒毛膜癌继发于葡萄胎、流产、或足月分娩后，少数发生于异位妊娠后。

绒毛膜癌可在肌层内形成单个或多个蜂窝状或海绵状回声区，或子宫内未发现原发灶而只有转移灶出现，卵巢可形成黄素化囊肿。

1、临床表现：

葡萄胎清除后出现不规则阴道流血，子宫复原不佳，血HCG升高。

部分患者出现转移灶的表现，最常见的是肺转移。

2、声像图表现：

（1）子宫肌层内见低回声区或蜂窝状回声区。

部分病灶可穿破子宫肌层，造成子宫穿孔或宫旁浸润。

（2）彩超病灶内见极其丰富血流，血流特点为高速低阻血流。

彩超对估计病灶的大小、程度，以及随访化疗的效果有很大意义。

（3）附件区可见无回声区，内有分隔。

（4）超声不能鉴别侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。

3、鉴别诊断：

其他病因造成的动静脉瘘：

各种原因造成的获得性子宫动静脉瘘，如妊娠时滋养层细胞生长形成动静脉瘘，见于不全流产、异位妊娠时；或刮宫损伤造成创伤性子宫动静脉瘘时，患者在临床上均可出现阴道出血症状，超声上均表现为丰富的高速低阻血吸虫病肝，无特异性。

此时应结合患者的临床表现血HCG动态改变加以诊断。

（五）胎儿先天性畸形：

1、临床表现：

血清AFP升高：

见于无脑儿、脊柱裂等开放型神经管畸形。

羊水过多或过少：

见于开放型神经管畸形、消化道闭锁；肾脏发育不良等。

宫内生长迟缓：

2、各种常见胎儿畸形的声像图表现：

无脑儿：

（1）无颅骨光环；

（2）胎儿头端可见一“瘤结”状物，其上可见到眼眶及鼻骨；

（3）约有50%伴有脊柱裂；

（4）有羊水过多。

脊柱裂：

（1）纵切面：

脊柱两条平行光带出现异常，皮肤及其下方的光带消失；脊柱弯曲变大，呈波浪形；脊柱某处出现包块。

（2）横切面：

椎弓分叉，呈“V”字形，可伴有无回声或中低回声的膨出的包块。

（3）可伴有头颅柠檬征、香蕉征、脑积水。

胎儿脑积水：

胎儿侧脑室宽度在孕14—40W相对恒定，均≤11mm。

（1）轻度侧脑室扩张：

侧脑室度度12—14mm。

孤立的轻度侧脑室扩张往往无病理意义，但是在少部分病例，轻度侧脑室扩张是各种病因造成的脑部损害的早期表现，所以对轻度侧脑室扩张的胎儿应采取随诊观察。

（2）侧脑室积水：

侧脑室度度15mm；脉络丛悬垂于侧脑室中，不与侧脑室壁相接触。

侧脑室积水可能为导水管阻塞或交通性脑积水导致的孤立性脑积水；或是伴有其他神经系统畸形的脑积水，如神经管缺损。

食道闭锁：

（1）胃泡消失；

（2）羊水过多。

但是食道闭锁往往在食道与气管、食道与胃之间存在瘘，使上述超声征象消失而发生漏诊。

因此食道闭锁诊断难度较大。

十二指肠闭锁：

（1）“双泡征”：

胎儿腹部横切面见两个无回声区呈“双泡征”，较大者为胃泡，较小者为十二指肠闭锁近端扩张部，某个切面二者可贯通。

（2）羊水过多呈渐进性。

（3）多伴有其他畸形。

脐疝与裂腹畸形：

（1）脐疝：

胎儿脐部可见一膨出物，其内容物（肠管、肝脏等）被一膜性囊所包裹；多伴有其他畸形和染色全畸形。

（2）裂腹畸形：

胎儿腹壁强光带消失，肠管、肾、膀胱等漂浮于羊水中，表面无腹膜包裹；常伴有多发畸形。

先天性心脏畸形：

（1）四腔心切面可筛查出大部分心脏畸形（80—90%）；

（2）详细的胎儿心脏检查应进一步包括：

旁正中切面、大血管切面、心脏短轴切面和主动脉弓切面。

肾脏畸形：

（1）肾脏不发育：

羊水极少或无，膀胱不充盈；两侧肾脏轮廓不清；

（2）胎儿多囊肾：

肾脏进行性增大，胎儿轮廓显示欠清，胎儿小于孕周，肾皮质内出现多个无回声区；

（3）肾积水：

肾脏横断面测量肾盂前后径，妊娠22W前＜4mm，32W前＜7mm。

肾积水时，前后径≥14mm，肾盏扩张，互相贯通。

胸腹水：

（1）胸腔积水，胸壁与肺间可见无回声区，肺被压缩。

（2）腹水：

腹壁与内脏间可见无回声区。

唇颚裂：

（1）唇裂：

好发于上唇，若发生于一侧，该侧鼻孔不显示；也可发生于两侧，使上唇线连续性中断。

（2）颚裂：

可以为全颚裂或部分颚裂，后者超声检查常常难以发现。

有时与唇裂并存。

水囊样淋巴管瘤：

多发生于胎儿颈背部，为大小不等的无回声区，壁厚，内可有分隔，有时伴发全身水肿。

骨骼发育异常：

（1）短肢畸形常表现为肢体长骨短，骨密度低伴骨折线（或成角度）；

（2）伴羊水过多；

（3）伴多发畸形。

骨骼发育异常包括一组不同病因的疾病。

在遗传性、肢体缩短的程度和部位、胎儿的预后方面均有所不同。

大多数情况下，超声难以做出准确的病因诊断和分型。

（六）死胎：

1、临床表现：

胎儿在宫内死亡，称为死胎。

孕妇可主诉胎动停止，有少量出血或有腹坠感。

听诊未闻及胎心音。

死胎在宫内滞留过久，可引起母体凝血功能障碍。

故主张死胎一经诊断，立即予以引产。

2、声像图表现：

（1）胎儿死亡时间短：

胎儿形体无改变，胎动与胎心搏动消失。

（2）胎儿死亡一段时间后：

①无胎动，无胎心搏动；

②头皮水肿；

③胎头颅骨重叠，颅内结构模糊不清；

④胎儿脊柱及肋骨变形；

⑤羊水减少。

（七）胎儿宫内生长迟缓（IUGR）：

1、临床表现：

胎儿宫内生长迟缓指孕37W后，胎儿出生体重＜2500克，或低于同孕周正常体重的第十个百分数。

发生率约为正常妊娠的5%。

目前，超声检查已成为IUGR诊断和分类的可靠方法。

孕妇有引起IUGR的主危因素，临床系统测量宫高、腹围，发现与孕周不符。

2、声像图表现：

（1）利用多参数生物学测量来估算胎儿发育情况和体重，其准确较高。

常用指标为BPD、HC、AC、FL。

（2）有伴发畸形的相应表现。

（八）前置胎盘：

1、临床表现：

妊娠中晚期无痛性阴道出血。

2、声像图表现：

（1）胎盘下缘与子宫内口关系：

胎盘完全遮盖子宫内口为中央型前置胎盘（完全性前置胎盘）；胎盘部分遮盖子宫内口为边缘型前置胎盘（部分性前置胎盘）；胎盘最下缘与子宫内口的距离＜2cm为低置胎盘。

（2）后壁前置胎盘因胎头遮挡常显示不清，可采用经会阴切面协助诊断。

3、鉴别诊断：

（1）前置胎盘为晚期妊娠合并症，中期妊娠时不宜作诊断。

因中期妊娠胎盘所占据面积较大，而子宫下段又未完全形成，容易造成胎盘低置假象。

随着孕周增加，子宫下段逐渐拉长，胎盘逐渐“上移”为“胎盘迁移”。

妊娠中期发现胎盘位置低或胎盘边缘在子宫内口处，若无阴道出血，则不需诊断与处理。

若有出血则应严密观察和追访，直到妊娠28W后，才能作出前置胎盘诊断。

（2）膀胱过度充盈，压迫子宫颈，或子宫下段肌层收缩，使子宫颈变长，易造成假阳性。

（八）胎盘早剥：

1、临床表现：

妊娠中、晚期，突然出现腹痛、伴或不伴阴道出血、盆血、胎心异常或消失。

胎盘早剥为妊娠中、晚期出血原因之一，超声检查需密切结合临床表现，才能提出诊断。

2、超声表现：

（1）正常胎盘与子宫肌层之间均匀一致低回声网状结构消失，胎盘及子宫肌壁间出现不规则无回声或低回声，或局部增厚。

其异常回声范围的大小与剥离程度有关，若大部分或全部剥离，则胎盘增厚明显。

（2）胎盘内出血时羊水内有光点浮动。

（3）确定胎儿的宫内情况，胎心是否规律。

3、鉴别诊断：

（1）正常中、晚期妊娠时胎盘内常见形态各异的无回声区或低回声区，原因各异，可为正常胎盘内血窦，也可以是绒毛膜纤维沉着、胎盘后或胎盘边缘血肿、胎盘梗死。

图像缺乏特异性，如不影响胎儿发育，属生理性范围。

若受累范围增大，影响胎儿发育时才有临床意义。

（2）胎盘早剥病理变化多样化，声像图复杂，需密切结合临床，进行诊断。

轻型的胎盘早剥，由于剥离面小，出血量少，超声检查易出现假阴性。

（九）脐带绕颈：

1、临床表现：

如羊膜腔内有足够空间胎儿可以活动时，脐带绕颈有时能自行消失。

发现脐带

绕颈后，应注意观察胎儿有无宫内窘迫征象。

2、声像图表现：

胎儿颈部皮肤出现明显压迹，U形、W形，锯齿形（三周）。

确认脐带缠绕整个颈部，而非仅漂浮于颈部。

CDFI见彩色血流环绕。

（十）羊水异常：

羊水表现为无回声区，清亮，晚期羊水内可出现颗粒状胎脂。

超声检查发现羊水过多或过少时，应注意有无全并胎儿畸形。

羊水过多：

1、临床表现：

急性羊水过多时，子宫迅速增大，患者出现腹胀、呼吸困难、下肢水肿等；慢性羊水过多，子宫逐渐增大，压迫症状不明显，母体能适应。

羊水过多时，不易摸清胎位，胎儿漂浮感明显。

约25%合并胎儿畸形，以中枢神经系统和消化道畸形最常见。

其他病因包括：

多胎妊娠、妊娠合并血型不合、妊娠糖尿病等。

2、声像图表现：

（1）羊水的最大深度10cm，或羊水指数AFI18cm。

（2）胎儿与子宫壁的距离增大。

（3）合并胎儿畸形者有相应表现。

羊水过少：

1、临床表现：

有胎膜早破者，依据病史可诊断。

查宫体高腹围小、胎儿肢体浮动感不明显。

常见病因：

胎儿泌尿系畸形、胎盘功能不全等。

2、声像图表现：

（1）羊水的最大深离3cm，或羊水指数AFI5cm。

（2）宫内拥挤：

子宫壁、胎盘与胎体紧密接触，胎儿各结构因缺乏羊水的衬托，而显示困难。

（3）合并胎儿畸形者有相应表现。

（十二）妊娠合并盆腔肿块：

在妊娠早、中、晚期均可合并盆腔肿块，最常见的是妊娠合并子宫肌瘤，卵巢肿瘤。

早、中期妊娠所合并肿瘤尚可发现，超声检查可初步作出诊断。

在妊娠晚期常因子宫增大将肿瘤遮盖而无法显示。

妊娠合并恶性肿瘤时，常合并腹水，病情加重。

1、临床表现：

妊娠前有子宫肌瘤、卵巢肿瘤病史者，妊娠后则需注意观察有无增大、是否伴有腹水。

2、声像图表现：

（1）妊娠合并子宫肌瘤：

比较多见，肌瘤图像与正常肌瘤图像相同。

妊娠时子宫肌瘤内血流常较丰富。

（2）妊娠合并卵巢肿瘤：

需结合临床，尽可能的鉴别非赘生性囊肿还是赘生性肿瘤。

必要时随访。

观察其大小和形态的变化，甚至择期手术。

3、鉴别诊断：

早期妊娠时，由于受精卵着床部位不同，因而子宫肌壁厚度不同，需追问病史有无肌瘤，以资鉴别。