221表格隐蔽工程检查验收记录.docx

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221表格隐蔽工程检查验收记录

材料、构配件检查记录

质检表1

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工单位

检验日期

年月日

序号

名称

规格型号

数量

合格证号

检查记录

检查量

检测手段

检查结论：

□合格

□不合格

监理（建设）单位

施工单位

质检员

材料员

设备、配（备）件检查记录

质检表2

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

名称

检查日期

规格型号

总数量

编号

检查数量

检

查

记

录

技术证件

备件与附件

外观情况

测试情况

检

查

结

果

缺损附备件明细表

序号

名称

规格

单位

数量

备注

结

论

供货单位

检查人员

材料部门

技术部门

施工部门

质量部门

预检工程检查记录

质检表3

监理单位：

承包单位：

工程名称

施工单位

检查项目

预检部位

预

检

内

容

检

查

情

况

处

理

情

况

参加检查人员签字

施工项目

技术负责人

测量员

质检员

施工员

班组长

填表人

隐蔽工程检查验收记录

质检表4

监理单位：

承包单位：

年月日

工程名称

施工单位

隐检项目

隐检范围

检查情况

隐检内容及

验

收

意

见

处

理

情

况

验收人：

年月日

建设单位

监理单位

设计单位

施工项目

技术负责人

施工单位

挖孔桩现场质量检验报告单

质检表5

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

实测数据

检验结果

1

混凝土强度（Mpa）

2

桩位（mm）

群桩

排架桩

3

钢筋笼偏心值

（mm）

横向

纵向

4

钢筋骨架底面高程

（mm）

5

桩顶标高（mm）

6

桩底标高（mm）

7

桩长（mm）

8

桩径（mm）

9

无破损检测

外观检查：

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

挖孔桩终孔后灌注混凝土前检查表

质检表6

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

护筒顶高程（m）

护筒长度（m）

设计直径（mm）

实测直径（m）

孔位偏差（mm）

设计孔底高程（m）

终孔孔底高程（m）

清孔后孔底高程（m）

灌注前孔底高程（m）

灌注前沉浆比重

含沙率（%）

基底承载能力

（Mpa）

设计

实际

桩底平面位置、

嵌入弱风化岩深度

（m）

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

结构物基底质检表

质检表7

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

桩号

施工日期

检验日期

基底平面尺寸（m）

基底标高（m）

基础底面标高

基底承载能力（MPa）

水位及其他

设计

实际

土质

岩质

设计

实际

设计

实际

规定值

实测值

规定值

实测值

基底平面位置：

地基处理方法（若换填土标明换土厚度、层数、压实度等）：

自检说明：

质检员：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

桥梁基坑现场质量检验报告单

质检表8

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或

允许偏差

检验结果

检验方法或频率

1

基底平面尺寸（mm）

2

基底标高（mm）

3

基底承载能力（mm）

4

平整度（mm）

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业监理工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

日期：

地基处理检查表

质检表9

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

处理方法

级配或含量

处理范围

长度

宽度

厚度

分层厚度（cm）

松铺

压实

底面高程偏差

允许值

左前

左后

右前

右后

（mm）

密实度或强度

项目

试样密实度或强度

合格率（%）

第一层

第二层

第三层

第四层

第五层

顶面高程偏差

允许值

左前

左后

右前

右后

备注

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

钢筋检查表

质检表10

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工日期

桩号及部位

检验时间

检查项目

允许值或允许偏差

检查点数

合格点数

合格率

平均偏差

受力钢筋加工后沿构件方向全长

钢筋层距

受力钢筋间距

箍筋、螺旋筋间距

保护层厚度

焊接预埋件位置

符合设计□

不符合设计□

箍筋、螺旋筋间距

符合设计□

不符合设计□

受力筋接头

形式

规定长度

实测最小长度

质量

受拉区最大比例（%）

受压区最大比例（%）

去锈情况

钢筋（网）在模板内固定情况

备注

填表说明：

钢筋检查如不合格，必须更换调整，更换或调整后另行检查填表

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

钢筋加工及安装

现场质量检验报告单

质检表11

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

工程部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

实测数据

检验结果

1

受力

钢筋

间距（mm）

两排以上排距

同排

梁板、拱肋

基础、墩台、柱

灌注桩

2

箍筋、横向水平筋、螺旋筋间距（mm）

箍筋、水平筋

螺旋筋

3

钢筋骨架尺寸（mm）

长

宽、高或直径

4

弯起钢筋位置（m）

5

保护层厚度

（mm）

柱、梁、拱肋

基础、墩台

板

外观检查：

自检评语：

技术负责人：

监理工程师：

钢筋及骨架质检表

质检表12

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

工程部位

施工日期

里程桩号

图纸号

检验日期

钢筋编号

根数

（根）

直径

（mm）

长度

（mm）

主筋间距

（mm）

箍筋间距

（mm）

层间间距

（mm）

起弯位置

（mm）

保护层厚

（mm）

焊接

（mm）

自检说明：

质检员：

日期：

监理评语：

现场监理：

日期：

设计

实际

设计

实际

设计

实际

设计

实际

设计

实际

设计

实际

设计

实际

设计

实际

长度

质量

钢筋网现场质量检验报告单

质检表13

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

实测数据

检验结果

1

网的长、宽（mm）

2

网眼尺寸（mm）

3

对角线差（mm）

外观检查：

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

现浇砼构件模板安装检查表

质检表14

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工日期

桩号及部位

检验时间

相邻两板表面高差（mm）

允许值

检查点数

最大值

合格率（%）

表面平整度（mm）

允许值

检查点数

最大值

合格率（%）

轴线偏位（mm）

允许误差

横轴左端

横轴右端

纵轴前端

纵轴后端

模内尺寸偏差（mm）

长

允许值

实测值

宽

允许值

实测值

高程偏差

（侧模板上标线）（mm）

垂直度或坡度

允许值

实测值

允许值

实测值

预埋件位置是否准确

接缝情况

支撑稳定情况

备注

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

混凝土基础质量检验报告单

质检表15

监理单位：

承包单位：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

实测数据

检验结果

1

混凝土强度（Mpa）

2

平面尺寸（mm）

3

平整度（mm）

4

垂直度

5

基础项面标高（mm）

6

轴线偏位（mm）

外观检查：

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

承台现场质量检验报告单

质检表16

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

实测数据

检验结果

1

混凝土强度（Mpa）

2

断面尺寸（mm）

3

顶面高程（mm）

4

轴线偏位（mm）

5

垂直度

6

平整度（mm）

外观检查：

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单

质检表17

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

实测数据

检验结果

1

混凝土强度（ＭPa）

２

断面尺寸（mm）

３

轴线偏位（mm）

４

支座顶面高程

（mm）

筒支梁

连续梁

双支座梁

５

支座位置（mm）

６

预埋件位置（mm）

外观检查：

自检说明：

质检工程师：

　　　　　　日期：

监理评语：

专业工程师：

　　　　　　　日期：

技术负责人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理工程师：

墩、台安装现场质量检验报告单

质检表18

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

实测数据

检验结果

1

轴线平面位置（mm）

2

顶面高程（mm）

3

倾斜度（mm）

4

相邻墩、台柱间距（mm）

外观检查：

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

现浇梁（板）现场质量检验报告单

质检表19

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

实测数据

检验结果

1

混凝土强度（ＭPa）

2

梁板长度（mm）

3

宽度（mm）

干接缝（梁板）

湿接缝（梁板）

箱板顶宽

腹板或梁肋

4

高度（mm）

梁、板

箱梁

5

跨度（支座中心至支座中心（mm）

6

支座表面平整度（mm）

7

平整度（mm）

8

横系梁及预埋件位置（mm）

外观检查：

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

小型预制件现场质量检验报告单

质检表20

监理单位合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

实测数据

检验结果

1

混凝土强度（ＭPa）

2

断面尺寸（mm）

平整度（mm）

3

垂直度（mm）

外观检查：

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期；

技术负责人：

监理工程师：

台后回填检查表

质检表21

监理单位：

承包单位：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

结构物砂浆或砼强度

台后情况处理

回填范围

回填材料

碾压方式

松铺厚度（mm）

回填层次

压实度

回填层次

压实度

回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况

备注

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

支座安装现场质量检验报告单

质检表22

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

实测数据

1

支座中心与主梁中心线偏差（mm）

最大偏差

<2

2

支座底高程（mm）

±10

3

支座四角高差（mm）

承压力≤5000KN

<1

承压力>5000KN

<2

4

支座上下各部件纵轴线

必须对正

5

支座偏差（mm）

固定支座

顺桥向偏差

连续梁或60m以上简支梁

20

60m以下

简支梁

活动支座

顺桥向最大位移

双向活动支座横向最大位移

外观检查：

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

砼箱、梁、板质检表

质检表23

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

工程部位

施工日期

里程桩号

图纸号

检验日期

检查项目

规定值或允许偏差

实测数据

检验结果

长度（mm）

宽度（mm）

高度（mm）

支座表面平整度（mm）

预埋件位置偏差（mm）

底板厚（mm）

顶板厚（mm）

侧壁厚（mm）

梁体砼标号（ＭPa）

孔道压浆标号（ＭPa）

封端砼标号（ＭPa）

外观检查：

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

半刚性骨架拱

混凝土浇筑现场质量检验报告单

质检表24

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

检验结果

检验方法及频率

1

混凝土强度（ＭPa）

在合格标准内

按附录D检查

2

拱圈标高（mm）

L/3000

用水准仪测量5处

3

轴线横向偏位

（mm）

L≤60m

10

经纬仪检查，每肋5点

L=200m

50

L>200m

L/4000

4

对称点高差

（mm）

L/3000

用水准仪测量3处

5

断面尺寸（mm）

±10

用尺量5处

自检说明：

监理评语：

技术负责人：

专业监理工程师：

日期：

预应力管道检查表

质检表25

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

桥（板）号

管道位置是否准确

锚固端面（张拉）

1/4截面

1/2截面

3/4截面

张拉端面

弯起点

任抽点

任抽点

管道线性

圆滑情况

管道固定方式

及可靠性

锚具规格质量

锚具垫板与孔道

垂直情况

备注

自检评语：

监理评语：

技术负责人：

监理工程师：

日期：

封端检查表

质检表26

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

大梁编号

检验时间

端头

封端日期

年月日

年月日

端头

钢筋

数量

位置

保护层

支模尺寸偏差情况

混凝土配合比

坍落度（cm）

砼强度（ＭPa）

外观检查

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业工程师：

日期：

技术负责人：

监理工程师：

桥梁总体现场质量检验报告单

质检表27

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或

允许偏差

检验结果

检验方法及频率

1

桥面中心线（mm）

2

桥宽

（mm）

行车道

人行道

3

桥长（mm）

4

引道中心线与桥梁中

心线的衔接（mm）

5

桥头高程衔接（mm）

自检说明：

质检工程师：

日期：

监理评语：

专业监理工程师：

日期：

技术负责人：

　　　　　　　　　　监理工程师：

　　　　　　　　　日期：

人行道铺设现场质量检验报告单

质检表28

监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

实测数据

检验结果

1

人行道边缘平面偏差（mm）

2

纵向高程（mm）

3

接缝两侧高差（mm）

4

横坡（mm）