公共场所卫生许可新证示范文本.docx
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公共场所卫生许可新证示范文本
公共场所卫生许可申请申报资料目录
申请单位:
XX饭店有限责任公司
序号
资料名称
1
公共场所卫生行政许可申请表
2
法定代表人或负责人资格证明材料
3
公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图
4
公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图
5
卫生设备和消毒、检验设备清单
6
卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书
7
从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料
8
卫生质量控制体系相关材料(包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等)
9
其他:
工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地的使用证明(房屋产权证明或租赁协议)、集中空调通风系统清洗合格证明资料等
10
授权委托书
11
其他
公共场所
生行政许可申请表
申请单位XX饭店有限责任公司
(注:
“申请单位”应填全称,与营业执照一致)
河南省卫生厅制
填表说明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证;
二、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理的规定;
三、公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公
共场所范围的规定;
四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。
请使
用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印;
五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺
序排列,装订成册;
六、申请材料一式两份。
填写完毕后送交所在地卫生行政部门,按照程序办
结相关手续后,一份由实施行政许可的卫生行政部门留存,一份申报单
位存档备查;
公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图
卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书;
卫生质量控制体系相关材料(包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等)
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)
法定代表人/负责人
(签字)
法定代表人或者业主资格证明
县卫生局:
同志现任我单位
表人或业主,特此证明。
职务,为法定代
(单位印章)
法定代表人或业主联系电话:
法定代表人或业主身份证复印件:
(身份证复印件(正、反面)粘贴处)
备用品
库房
周围环境平面图
公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图
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消毒间
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公共卫生间
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餐厅中央空调平面布局图
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