产科复核评估标准.docx
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产科复核评估标准.docx
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产科复核评估标准
产科复核评估标准
附件1:
湖南省县级产科急救中心复核评估标准
项目
评估标准
计分办法
评估方法
分值
扣分依据
实得分
一、机构设置30分
1、具备综合抢救能力:
中心所在医疗保健机构除妇产科外,应设有内科、外科、儿科、急诊科、麻醉科及检验科等。
1、未开设内科、外科、儿科、急诊科、麻醉科及检验科等科室,每专科扣3分。
查阅医院科室资料,现场观察。
30
2、开设的内科、外科、儿科、急诊科、麻醉科及检验科等科室,无对应专业中级以上技术职称的人员,每专科扣2分。
查阅人员技术档案,相关资质证书。
3、考查成员职责是否明确,职责不明确或履行不到位,酌情扣4-6分,扣完为止。
现场抽查2-3名小组成员进行职责考核。
二、管理机制
75分
管理机制
1、建立各项管理制度及工作制度:
妇产科急危重症管理制度和孕产妇急救小组工作制度,包括孕产妇急危重症管理、孕产妇转运急救、高危妊娠管理、重症监护、会诊、新生儿窒息复苏、产儿科合作、急危重症及死亡病例讨论、急救药品管理、危重病人抢救报告、值班制度、抢救用血管理、接受转诊和反馈转诊病人情况、孕产妇急救工作流程图及业务培训等。
产科特殊制度:
新生儿重度窒息讨论制度、会阴三度裂伤讨论制度、孕产妇死亡讨论评审报告制度、围产儿死亡讨论评审报告制度、出生缺陷登记制度、产科出血讨论制度、新生儿产伤讨论制度、分娩登记制度。
1、管理制度与工作制度完整,制度内容完善,实际操作性强。
每缺少一项内容扣2分,
查阅各项管理制度与工作制度,重点查看会诊制度、转诊制度、疑难危重病例及死亡病例讨论制度、危重病人抢救与报告制度、值班制度等资料。
25
2、急救小组成员对相关制度不了解,每人次扣2分,制度未落实扣3分,扣完为止。
现场抽查重点制度,抽查2-3名小组成员考查相关制度,查看制度的落实记录、资料。
2、定期组织急救小组成员进行相关制度和急救基本知识、基础理论、基本技能的培训。
1、有年度培训计划。
无计划扣7分,培训计划时间不具体酌情扣1-2分,培训内容不全面,每缺1项培训内容扣2分。
查看院内培训计划等资料。
20
2、有组织培训实施记录。
无急救小组培训记录扣8分,未按计划完成培训,酌情扣1-4分,培训参加人员不全酌情扣1-4分。
查看培训记录,抽看急救小组成员1-2名学习记录本等资料。
3、建立基础信息登记:
设立孕产妇急危重症接诊及出诊登记本、孕产妇急危重症抢救登记本,转运与反馈登记本、急危重症及死亡病例讨论记录本等。
未建立基础信息登记不得分未,每一个登记本扣3分,扣完为止。
查看相关资料。
10
4、据实完整登记相关信息。
1、各类登记本基础信息登记不全各扣2分。
查看相关资料。
20
2、缺漏一例孕产妇急危重症抢救登记扣5分,记录不实的扣5分。
扣完为止。
抽查危重病例与登记本进行核对查阅资料。
3、缺漏一例孕产妇急危重症及死亡病例讨论扣5分,记录不实的扣5分。
扣完为止。
查看相关登记本等资料。
4、缺漏一例救治情况未向转送单位反馈扣5分,记录不实的扣5分。
扣完为止。
查看高危孕产妇转诊及反馈通知单和相关登记本等资料。
三、
人员资质
85分
人员资质
1、急救小组专业技术人员符合执业条件:
须具备国家认可的医学专业学历、相应专业的执业资格。
不符合条件每人扣5分,扣完为止。
查阅急救小组成员执业资质证件等资料。
15
2、助产人员须具有国家认可妇产科执业医师或助产士资格,并取得母婴保健技术服务考核合格证。
不符合条件每人扣10分,扣完为止。
查阅助产人员执业资质证件等资料。
20
3急救中心的产科人员配备应与所承担的业务量相适应。
人数不得少于8人,其中具有中级及以上职称的人员不得少于4名。
1、产科人员不足,每少1人扣10分,扣完为止。
查阅产科人员名单、排班表、病例等资料。
30
2、中级及以上职称人员每少1人扣10分,扣完为止。
查阅产科人员职称资质证件等资料。
4、产科主任应从事妇产科专业10年以上,至少具备妇产科主治医师资格。
1、两项条件均不达标者不得分。
查阅产科主任的执业职称等资质证件资料。
20
2、一项条件不达标者扣10分。
查阅产科主任的执业职称等资质证件资料。
四、
房
屋
设
备
130分
房
屋
设
备
1、中心应设置妇科及产科门诊与病房、产房、手术室、重症抢救室。
每少一处扣5分,扣完为止。
现场考察
40
2、危重孕产妇抢救的重症抢救室挂有孕产妇急危重症抢救流程图--产后出血抢救流程图、子痫抢救流程图、新生儿窒息复苏流程图、羊水栓塞抢救流程图。
每少一张流程图扣3分,扣完为止。
现场考察
10
3、急救中心必备设备:
麻醉机、多参数心电监护仪、心电图机、生化仪、影像诊断设备(B超、X线影像诊断设备)、供氧、输血、呼吸机、负压吸引器、除颤仪、静脉切开包以及成人喉镜、气管插管、复苏囊等相应设备,并处于功能状态。
1、每缺少一样设备扣2分,扣完为止。
现场考察
20
2、设备每项不在功能状态扣2分,扣完为止。
现场考察
4、妇产科必备的设备:
胎儿监护仪、骨盆测量器、开口器、舌钳、压舌板、产钳、胎头吸引器、阴道拉钩、宫颈钳、产包、缝合包、清宫包、宫腔纱条、聚血盆、辐射式新生儿抢救台、新生儿喉镜、气管插管、墨镜、新生儿复苏囊、新生儿暖箱等,并保持抢救物品处于功能状态。
1、每缺少一样扣2分,缺聚血盆扣3分,扣完为止。
现场考察
40
2、设备每项不在功能状态扣2分,扣完为止。
现场考察
5、备有必要的急救药品和血液制品:
缩宫素、前列腺素类制剂、地塞米松、西地兰、罂粟碱、氨茶碱、阿托品、肾上腺素、多巴胺、阿拉明、速尿、纳洛酮、硫酸镁、维生素K1、酚妥拉明、止血芳酸、肝素、鱼精蛋白、甘露醇、碳酸氢钠、哌替啶、地西泮、晶体液、胶体液、库存血等,在实施抢救时可以立即获得。
少一样药品扣1分,扣完为止。
现场考察
20
五、绿
色
通
道
90分
1、在辖区内公布产科急救中心专用电话号码。
没有公布电话号码不得分,电话非产科急救中心专用号码扣10分。
查阅资料,现场核实。
10
2、急救中心有急救人员接诊安排表,有可行的、明确的呼救、运转、抢救流程。
急救人员不了解有关接诊安排,每人次扣5分,急救小组成员不了解转运流程扣5分。
询问2人
10
3、急救中心内设有醒目的急救通道和抢救地点标识。
无醒目的标志扣5分。
现场观察
5
4、备有处于功能状态的救护车,实行24小时值班制度,接到急救电话后,迅速启动抢救小组,了解病情,携带急救设备与药品,5分钟内出诊,迅速赶赴现场,实施抢救或转运。
1、急救车未处于功能状态扣10分,急救车不能及时出诊,酌情扣5-10分。
现场考察
35
2、携带急救设备与药品不符合要求酌情扣10-20分,人员不符合要求扣2-4分,扣完为止。
急救小组成员未掌握常见产科急危重症所需必要设备和药品,每人次扣5分。
现场考核
(现场询问2人)
5、急诊室建立病人接诊及出诊登记本。
急诊留观病人建立病历,各种抢救记录、病程记录、护理记录完整及时。
未建立登记本扣2分
留观病人无病历,每人次扣5分
相关记录不完整不及时酌情扣2-5分
现场考核
10
6、危急重症及疑难病例及时转诊。
有妊娠合并症、并发症及病理妊娠者经治疗无改善者应立即转诊,一例未转诊扣10分,扣完为止。
查阅资料、病历。
20
六、基
本
理
论
及
基
本
技
能
220分
1、熟练掌握高危妊娠的基础理论,重点掌握妊娠及分娩并发症(妊娠高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫内窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染等)、合并症(心脏病、肝脏病、肾脏病、贫血、糖尿病、多脏器功能衰竭、外科合并症等)、妊娠合并性传播疾病/艾滋病、新生儿急救、急危重症抢救知识,抢救药物药理及药物代谢动力学等基本知识和抢救原则。
掌握危重孕产妇急救的基本技能,具有识别和处理异常分娩的能力,掌握静脉穿刺切开技术,心肺脑复苏,各种监护技术及其结果的识别,合理的输血输液,抢救药物合理应用,新生儿窒息复苏技能,转运途中抢救及监护技能。
所有产科医师全部参加考试,参考人员无故缺考者以0分计算。
理论考试技能考核
100
2、基本技能考核内容:
静脉输液、心电监护仪使用,静脉切开,成人心肺脑复苏,新生儿窒息复苏,麻醉机使用,呼吸机使用,胎心监护仪使用,各种检验单的分析,急救药品的使用。
现场模拟抢救一次,参加人员为妇产科主任以及妇产科医师、内科医师、麻醉科医师、护士各1名。
现场考核
120
理论考试及考核均以100分计,平均分80分为合格,60-80分,每少1分扣4分。
少于60分一票否决。
七、
产
科
质
量
管
理
320分
1.1及时规范完成各类病历记录,病历体现三级查房制度。
1.2及时规范完成危重病例讨论记录和死亡讨论记录。
1.3剖宫产率控制在规定的范围。
1、抽查无产科病历,每缺1份扣20分,首次病志、入院记录、手术记录、术前小结、特殊治疗和检查分析、产程观察、药物的使用书写不及时每处扣4分,无三级查房记录每份病历扣6分。
2、未使用产程图每份扣10分,产程图描记不正确每份扣4分。
3、无指征使用催产素,每次扣10分,无观察记录每次扣10分。
4、危重病例重点检查:
检查是否及时、诊断是否正确,监测是否严密,处理是否正确与及时、急救是否有效果、危重讨论记录是否规范,每项扣10分。
5、无指征剖宫产的每发现一例扣5分。
1、提供10份住院病历(C、D型及死亡病历必查)。
2、抽查20份住院病历以及5-10份门、急诊病历和留观病历。
270分
2、质量控制:
建立完善的质控制度、定期自查,发现问题,及时改进。
无自查制度和无记录不得分
所发现问题未及时改进,每项扣10分
查阅资料
50分
八、信
息
上
报
50分
建立信息上报制度,专人管理。
未实施信息上报或发生产妇死亡漏报不得分,无专人管理扣10分,统计数据不符扣10分,报表项目每缺一项扣2分。
查阅信息上报制度与统计报表。
50
评估时间:
年月日
附件2:
湖南省乡镇卫生院产科建设合格县市区复核评估标准
(一)
(开展平产助产技术服务的卫生院)
项目及标准
考核要点
扣分标准
扣分原因
得分
业务用房
(8分)
产科门诊:
诊室面积适宜,有相对隔离的检查区。
(1.0分)
产科病房:
根据开展住院分娩的需要,设置相应数量的床位。
实行母婴同室,每组母婴床净使用面积不少于6平方米。
(1.0分)
分娩室。
面积应大于16平方米,墙面瓷砖到顶,地面为防滑瓷砖或水磨石,设有冲刷排水地漏,装有纱窗、纱门。
(3.0分)
产房布局:
从外向里由分界标志划分为非限制区、半限制区、限制区。
(3.0分)
(1)非限制区。
包括产妇入室区、工作人员更鞋更衣区及推车入室区等。
(2)半限制区。
包括待产室、敷料准备间(区)、洗涤间(区)等。
(3)限制区。
包括分娩室、洗手间(区)、各类浸泡桶区等。
1、无独立的妇产科门诊扣.5分,无相对隔离的检查区扣0.5分;
2、未实行母婴同室扣0.5分;
3、分娩室每有一处不符合要求扣0.5分;
4、产房布局三区划分每有一处不符合要求各扣1分,扣完为止;
5、非限制区、半限制区、限制区内相应功能区域缺乏每少一处功能区扣1分。
基本设备
(12分)
基本设备
产科门诊:
备有产科诊查床、妇科诊查床、多普勒胎心听诊仪、成人身高体重秤、血压计、骨盆测量器、皮尺等。
(1.0分)
产科病房:
婴儿床,床头柜,靠背椅,二便设施。
(0.5分)
待产室:
软尺、骨盆测量仪、听诊器、血压计、肛诊指套等。
(0.5分)
敷料准备间(区):
设有敷料准备工作台,且干净整洁。
(0.5分)
洗涤间(区):
洗涤池、各种用物初步消毒处理的设施。
(1.0分)
洗手间:
配有感应式或脚踏式洗手水龙头。
(0.5分)
分娩室基本设施:
产床;灭菌物品柜、治疗柜、器械台;侧照灯或移动式无影灯、氧气瓶;计时钟(带秒针)、污物桶、担架车(可与手术室共用);空调(温度保持在25℃左右)。
(2分)
分娩室医疗器械:
胎心监护仪或多普勒胎心听诊仪、低压吸引器、;新生儿辐射抢救台、新生儿体重秤、新生儿复苏面罩和复苏囊、新生儿喉镜及气管插管、聚血盆;消毒接产包、清宫包、导尿包、静脉切开包;体温表、血压计、开口器、舌垫、阴道拉勾(上、下叶);贮槽、宫腔填塞纱条、一次性输液、输血、注射用器具(包括留置针)。
(2.0分)
消毒物品:
按有关规定要求配置室内空气消毒设备(紫外线灯、臭氧电子移动器、快速空气消毒片等)、消毒液及消毒容器、高压灭菌设备(可与消毒供应室共用)。
(1.0分)
抢救药品:
不少于15种(肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、洛贝林、可拉明、利多卡因、多巴胺、阿拉明、西地兰、速尿、去甲肾上腺素、地塞米松、氨茶碱、葡萄糖酸钙、肝素、纳络酮等)。
(2.0分)
相关科室设备:
B超、心电图机、X光机,开展血、尿常规化验、血型配合、出凝血时间测定及血小板计数等检验设备。
(1.0分)
1、产科门诊无多普勒胎心听诊仪扣0.5分,其它设施每缺少一件扣0.2分;
2、产科病房设备器械每缺少一件扣0.1分;
3、待产室设备器械每缺少一件扣0.1分;
4、无敷料准备工作台扣0.2分,不干净整洁扣0.5分;
5、无洗涤间(区)扣0.5分,洗涤间(区)与洗手间(区)混用扣0.5分;
6、洗手间无符合要求的洗手龙头扣0.5分;
7、分娩室基本设施每缺少一件扣0.2分。
无空调扣0.5分,扣完为止;
8、分娩室胎心监护仪或多普勒胎心听诊仪、低压吸引器、;新生儿辐射抢救台、新生儿体重秤、新生儿复苏面罩和复苏囊、新生儿喉镜及气管插管设施、聚血盆每缺少一种扣0.2分,其余每少一种扣0.1分,扣完为止;
9、消毒物品每缺少一种扣0.2分,扣完为止;
10、抢救药品每缺少一种扣0.2分,每发现一种药品超过有效期扣1分;
11、相关科室设备每缺少一种扣0.2分,扣完为止。
人员配备
(10分)
姓名
学历
职称
取得母婴保健技术服务考核合格证时间
无《母婴保健技术考核合格证》从事助产技术扣5分,符合要求的从事助产技术人员少于2名扣2分;无中专以上具备执业助理医师以上资格的妇产科医士扣2分。
应会技能
(30分)
产科业务人员18项目应会技能(非开展剖宫产技术的单位第17项除外)平均分数。
平均考核合格分在80分以下者,每少1分扣1分。
产科质量
管理
(40分)
1、有完整的产科病历(4.0分);
2、正确使用催产素(6.0分);
3、正确使用产程图(6.0分);
4、使用规范的分娩登记本(6.0分);
5、无截留高危孕产妇的现象(6.0分);
6、病历质量符合要求(6.0分);
7、掌握正确的产科出血计量方法(6.0分)。
1、无产科病历,扣4分,病历不符合要求扣1-3分;
2、抽查的病历中,催产素使用不当扣2分,催产素使用无人监护、无记录扣2分;
3、未使用产程图扣4分,产程图使用不正确扣1-3分;
4、未使用的分娩登记本扣4分,登记本登记不全扣1-3分;
5、发现截留高危孕产妇的现象一例扣4分,扣完为止;
6、病历质量:
发现一例3级病历扣1分,4级以上病历扣4分;
7、未使用正确的产科出血计量方法(聚血盆)或计量不准酌情扣1-4分。
附加分
1、产科病房配置空调机;
2、产科病房设置室内卫生间。
评估时间:
年月日
湖南省乡镇卫生院产科建设合格县市区复核评估标准
(二)
(开展剖宫产助产技术服务的卫生院)
项目及标准
考核要点
扣分标准
扣分原因
得分
业务用房
(10分)
产科门诊:
诊室面积适宜,有相对隔离的检查区。
(1.0分)
产科病房:
根据开展住院分娩的需要,设置相应数量的床位。
实行母婴同室,每组母婴床净使用面积不少于6平方米。
(2.0分)
分娩室。
面积应大于16平方米,墙面瓷砖到顶,地面为防滑瓷砖或水磨石,设有冲刷排水地漏,装有纱窗、纱门。
(4.0分)
产房布局:
从外向里由分界标志划分为非限制区、半限制区、限制区。
(3.0分)
(1)非限制区。
包括产妇入室区、工作人员更鞋更衣区及推车入室区等。
(2)半限制区。
包括待产室、敷料准备间(区)、洗涤间(区)等。
(3)限制区。
包括分娩室、洗手间(区)、各类浸泡桶区等。
1、无独立的妇产科门诊扣0.5分,无相对隔离的检查区扣0.5分;
2、未实行母婴同室扣0.5分;
3、分娩室每有一处不符合要求扣0.5分;
4、产房布局三区划分每有一处不符合要求各扣1分;
5、非限制区、半限制区、限制区内相应功能区域缺乏每少一处功能区扣1分。
基本设备
(15分)
基本设备
产科门诊:
备有产科诊查床、妇科诊查床、多普勒胎心听诊仪、成人身高体重秤、血压计、骨盆测量器、皮尺等。
(1.0分)
产科病房:
婴儿床,床头柜,靠背椅,二便设施。
(0.5分)
待产室:
软尺、骨盆测量仪、听诊器、血压计、肛诊指套等。
(0.5分)
敷料准备间(区):
设有敷料准备工作台,且干净整洁。
(1.0分)
洗涤间(区):
洗涤池、各种用物初步消毒处理的设施。
(2.0分)
洗手间:
配有感应式或脚踏式洗手水龙头。
(1.0分)
分娩室基本设施:
产床;灭菌物品柜、治疗柜、器械台;侧照灯或移动式无影灯、氧气瓶;计时钟(带秒针)、污物桶、担架车(可与手术室共用);空调(温度保持在25℃左右)。
(2.0分)
分娩室医疗器械:
胎心监护仪或多普勒胎心听诊仪、低压吸引器;新生儿辐射抢救台、新生儿体重秤、新生儿复苏面罩和复苏囊、新生儿喉镜及气管插管;消毒接产包、清宫包、导尿包、静脉切开包;体温表、血压计、开口器、舌垫、阴道拉勾(上、下叶);贮槽、宫腔填塞纱条、一次性输液、输血、注射用器具(包括留置针)。
(2.0分)
有各种处理难产的器械,如产钳、胎头吸引器、阴道牵拉器等。
消毒物品:
按有关规定要求配置室内空气消毒设备(紫外线灯、臭氧电子移动器、快速空气消毒片等)、消毒液及消毒容器、高压灭菌设备(可与消毒供应室共用)。
(1.0分)
抢救药品:
不少于15种(肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、洛贝林、可拉明、利多卡因、多巴胺、阿拉明、西地兰、速尿、去甲肾上腺素、地塞米松、氨茶碱、葡萄糖酸钙、肝素、纳络酮等)。
(2.0分)
相关科室设备:
B超、心电图机、X光机,开展血、尿常规化验、血型配合、出凝血时间测定及血小板计数等检验设备。
(1.0分)
手术室:
应配置新生儿辐射抢救台、新生儿体重秤。
(1.0分)
1、产科门诊无多普勒胎心听诊仪扣0.5分,其它设施每缺少一件扣0.2分;
2、产科病房设备器械每缺少一件扣0.2分;
3、待产室设备器械每缺少一件扣0.2分;
4、无敷料准备工作台扣0.5分,不干净整洁扣0.5分;
5、无洗涤间(区)扣1分,洗涤间(区)与洗手间(区)混用扣1分;
6、洗手间未符合要求的洗手水龙头扣0.5分;
7、分娩室基本设施每缺少一件扣0.2分,缺少空调扣0.5;
8、分娩室胎心监护仪或多普勒胎心听诊仪、低压吸引器、;新生儿辐射抢救台、新生儿体重秤、新生儿复苏面罩和复苏囊、新生儿喉镜及气管插管设施每缺少一种扣0.2分,其余每少一种扣0.1分;
9、消毒物品每缺少一种扣0.2分;
10、抢救药品每缺少一种扣0.2分,每发现一种药品超过有效期扣0.5分;
11、相关科室设备每缺少一种扣0.2分;
12、手术室每少一种设备扣0.5分。
人员配备
(10分)
姓名
学历
职称
取得母婴保健技术服务考核合格证时间
1、无《母婴保健技术考核合格证》从事助产技术扣5分;
2、符合要求的从事助产技术人员不得少于3名,每少一名扣1分;
3、无妇产科主治医师(或从事本专业10年以上妇产科医师)扣2分,无合格的麻醉人员扣1分。
应会技能
(25分)
产科业务人员18项目应会技能平均分数。
平均考核合格分在80分以下者,每少1分扣1分
产科质量
管理
(40分)
1、完整的产科病历;(4.0分);
2、正确使用催产素;(6.0分);
3、正确使用产程图;(6.0分);
4、使用规范的分娩登记本(6.0分);
5、无高危截留现象(6.0分);
6、病历质量符合要求(6.0分);
7、剖宫产率控制在规定的范围内(6.0分)。
1、无产科病历,扣4分,病历不符合要求扣1-3分;
2、抽查的病历中,催产素使用不当扣2分,催产素使用无人监护、无记录扣2分;
3、未使用产程图扣4分,产程图使用不正确扣1-3分;
4、未使用的分娩登记本扣4分,登记本登记不全扣1-3分;
5、发现截留高危孕产妇的现象一例扣2分,扣完为止。
无指征剖宫产的每发现一例扣5分;
6、病历质量:
发现一例3级病历扣1分,4级以上病历扣4分;
7、剖宫产率应低于25%,每超过一个百分点扣0.5分,扣完为止。
附加分
1、具备条件的,配置空调机;
2、提倡设置室内卫生间。
评估时间:
年月日
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- 产科 复核 评估 标准