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流病考试
流行病学(epidemiology)的定义为:
流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素,并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。
流行病学的目的:
(1)流行病学从人群的角度研究疾病和健康状况。
(2)它研究各种各样的疾病,不仅限于传染病。
(3)从疾病的分布出发,揭示影响和决定疾病频率、分布的因素以及流行的特征。
(4)运用流行病学的原理和方法,结合实际情况,研究如何预防和控制疾病,增进人群健康。
评价预防和控制疾病的效果。
流行病学研究方法
流行病学研究采用观察法、实验法和数理法,又以观察法和实验法为主。
观察法按照是否有事先设立的对照组又可进一步分为描述性研究和分析性研究。
因此,流行病学研究的设计类型可分为描述流行病学(横断面调查、监测、生态学研究)、分析流行病学(病例对照研究、队列研究)、实验流行病学(临床试验、现场试验、社区干预项目)和理论流行病学四类,描述流行病学主要是描述疾病或健康状态的分布,起到揭示现象,为病因研究提供线索的作用,即提出假设。
而分析流行病学主要是检验或验证科研的假设。
实验流行病学则用于证实或确证假设。
流行病学研究对象
流行病学是从以传染病为主的研究对象发展起来的,目前已扩大到全面的疾病和健康状态,包括了疾病、伤害和健康三个层次。
疾病包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病等一系列疾病。
伤害包括意外、残疾、智障和身心损害等。
健康状态包括身体生理生化的各种机能状态、疾病前状态和长寿等,其内涵与世界卫生组织1948年提出的关于健康的概念,即“身体、精神和社会适应各方面均处于完好状态,而不只是无病或虚弱”是一致的。
发病指标
发病率(incidencerate)发病率表示在一定期间内,一定人群中某病新病例出现的频率。
计算公式为:
发病率=一定期间内某人群中某病新病病例/同时期暴露人口数×K。
一项重要指标,信息丰富。
要考虑以下几个因素:
暴露人口数(分母)、新发病例数(分子)、发病时间、观察时间
患病率(prevalencerate)又称现患率,是指某一时点或某一期间某病新旧病例数占调查总人口的比例。
分为时点患病率(pointprevalence)和期间患病率(periodprevalence)。
其表达式如下:
时点患病率=某一时点某病新旧病例数/该时点的总人口数×K,期间患病率=某时期某病新旧病例数/同时期平均人口数×K
患病率的变化包含了以下诸方面的信息:
(1)发病率的升高或降低及与此有关的病因因素的消长和防病计划的实施;
(2)疾病严重程度,治疗技术和质量,卫生服务的可及性、可得性等对病程的双向影响;(3)病例的选择性迁移,易感人群或免疫人口的迁移;(4)疾病分类标准,诊断标准,诊断水平,疾病报告登记质量等的差别。
因此,在比较和评价患病率的差异和变化时要仔细分析,不能主观片面地下结论。
发病率和患病率的区别
分类
患病率
发病率
来源
横断面调查(普查,抽查)
疾病报告登记或队列研究
分子
①调查时点的患者数(时点)
②调查始点的患者数加调查时期的新病例数和迁入病例数(时期)
观察时间内新发生的病例数
分母
①调查人数(时点)②平均人口数(时期)
平均人口数,年中人口数或暴露人年数
时间
①理论上无长度(时点)②时点加时期(时期)
有时间长度
性质
比例静态描述
频率动态描述
用途
病程长的疾病\卫生服务投入依据
各种疾病\病因分析,效果评价
发病率、患病率与病程的关系患病率取决于发病率和病程两个主要因素。
如果某病在相当长时期内发病率(I)、病程(D)和患病率(P)都相当稳定时,则三者之间的关系是:
P=I*D对于趋于流行病学平衡状态的慢性病(即发病率与死亡率在若干年内几乎是稳定的),可根据某特定人群中的发病率和患病率数字计算该病的病程。
死亡指标
死亡率(mortalityrate)为一定期间内,在一定人群中,死于某病(或死于所有原因)的频率。
死亡率=某期间内(因某病)死亡总数/同期平均人口数×K,用来衡量某一时期一个地区人群死亡危险性的大小的指标。
一般均以一年为时间单位计算死亡率。
分母中同年平均人口数可用下面两种办法代替:
①该年7月1日人口数;②年初人口数加年终人口数之和除以2。
死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率,也称粗死亡率(crudemortalityrate)。
比较不同地区或不同年代的疾病死亡率时,不宜直接用粗死亡率来比较。
因为各地区人口的年龄或性别构成可能不同,使得不同地区或人群间的死亡率可能不具有可比性,常需将死亡率进行标化后才可进行比较
病死率fatalityrate)病死率表示在一定时期内,人群中因某病而死亡者与该病的患者数之比。
其表达式如下:
病死率=一定时间内因某病死亡人数/同时期某病病人数×100%反映了疾病的严重程度和医疗的技术水平,也与诊断治疗的早晚有关。
一般用于衡量住院病人或急性病病人的结局。
式中分母对于急性传染病来说是指发病人数,对于住院病人来说是指出院(包括因痊愈或死亡而出院)人数。
病死率的意图是表述疾病的死亡概率,因此其分子一定是从分母中发生出来的
病死率与发病率、死亡率的关系若某病的发病专率与死亡专率在长时间内保持稳定,则地区人群中某病的病死率也可以根据下式推算而得:
某病病死率=死亡专率/发病专率×100%
疾病的三间分布:
时间分布、人群分布、地区分布
生态学研究(ecologicalstudy)是描述性流行病学的一种,在群体水平研究暴露因素与疾病(或其他生命相关事件)之间的关系。
以群体为单位进行观察、描述与分析,是其最基本的特征。
生态学研究可以分为生态比较研究与生态趋势研究,两者的用途有所不同,前者主要用于寻找病因线索,后者可以检验前者的假设,也可以用于公共卫生监测等。
主要应用1.生态学研究广泛应用于病因探索,为病因研究提供线索,特别是原因不明疾病的研究。
2.生态学研究可用于评价人群干预的效果3.生态学研究可用于公共卫生监测。
局限性生态学研究是以群体为单位的研究,因此,提供的信息是不全面的,生态学谬误(ecologicalfallacy)也难以避免。
生态学谬误生态学研究结果与事实不相符称生态学谬误,是生态学研究的最大缺点。
主要是由于生态学研究以群体为研究单位,缺乏个体信息,而这些群体往往由不同情况的个体组成(不同质),在此基础上的推断常常偏离真实结论,甚至相反。
一般情况下生态学谬误难以避免,因此,生态学研究的结论与推论要慎重。
混杂因素生态学研究以群体为单位,不能提供个体暴露与效应之间关系的信息,信息相对较粗,不能分析混杂因素的作用,缺乏控制混杂因素的能力。
筛检是通过快速的检验、检查或其他措施,将可能有病但表面上健康的人,同可能无病的人区别开来。
筛检试验不是诊断试验,仅是一个初步检查,对筛检试验阳性和可疑阳性的人,必须进一步进行确诊检查,确诊后进行治疗。
这是美国慢性病委员会1951年提出的筛检定筛检的评价指标理想的筛检试验应是对人体无害,操作简便,出结果迅速可靠,费用低廉的。
从方法学上评价一项筛检试验要考虑到其真实性、可靠性、收益等。
(一)真实性(validity)又称准确性、效度,指测量值与实际值符合的程度。
(二)
筛检试验结果
有病对象
无病对象
合计
阳性
真阳性A
假阳性B
A+B
阴性
假阴性C
真阴性D
C+D
合计
A+C
B+D
A+B+C+D=N
灵敏度和假阴性率灵敏度(Se)又称敏感度,也称真阳性率,是指筛检试验将实际有病的人正确地判定为患者的比例,反映了筛检试验发现病人的能力。
Se=A/A+C×100%
假阴性率(Fn)是指筛检试验将实际有病的人错误地判定为非患者的能力,反映了筛检试验漏诊情况,亦称漏诊率。
假阴性率与灵敏度相加等于1。
Fn=C/A+C×100%
特异度和假阳性率特异度(Sp)是指筛检将实际无病的人正确地判定为非患者的能力,反映的是筛检方法确定非病人的能力。
Sp=D/B+D×100%
假阳性率(Fp)是指全部非病人中筛检阳性者所占的比例,反映了筛检试验误诊情况,亦称误诊率。
假阳性率与特异度相加等于1。
Fp=B/B+D×100%
约登指数、粗一致性和调整一致性这三个指标反映了筛检阳性与阴性结果均正确的情况,反映了其真实性。
指数越大,其真实性也越好。
约登指数
联合试验用多种筛检试验方法检查或重复一种检查方法称联合试验。
(1)串联:
在一系列筛检试验中,只有全部结果均为阳性者才判断为阳性,只要有一次结果为阴性即作为阴性。
这样可以提高筛检试验特异度,降低误诊率。
(2)并联:
同时进行几次筛检试验,只要有一次结果阳性就作为阳性。
这样可以提高筛检试验的灵敏度,降低漏诊率。
(二)可靠性又称可重复性,信度,是指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时所获结果的一致性。
影响可靠性的因素如下:
(1)同一测量点不同测量次数间的变异。
(2)测量员的变异(3)受试者的变异(4)试验条件所致的变异
(三)筛检的收益收益即收获量(yield),是指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。
与收益有关的因素如下:
①人群中某病的患病率:
患病率越高,收益越大。
②筛检试验的灵敏度:
灵敏度越高,收益越大。
③以前筛检的次数:
以前筛检的次数越多,收益越小。
筛检收益的评价指标主要有以下几种:
预测值(predictivevalue)
阳性预测值(PV+):
阳性预测值是指筛检阳性者中真阳性的比例,表示筛检阳性者真正患所筛检疾病的可能性。
PV+=A/A+B×100%
阴性预测值(PV-):
阴性预测值是指筛检阴性者中真阴性的比例,表示筛检阴性者实际未患所筛检疾病的可能性。
PV−=D/C+D×100%
筛检试验的预测值是受筛检试验灵敏度、特异度和研究人群所筛检疾病的患病率影响的。
一般,灵敏度越高,阴性预测值越高;特异度越高,阳性预测值越高;患病率越高,阳性预测值越高;阳性预测值的上升伴随阴性预测值的下降
1.现况研究和病例对照研究的特点及优缺点?
现况研究特点:
1、现况研究在开始时一般不设对照组2、现况研究的特定时点或时期3、在确定因果联系时受到限制4、一种患病率的调查,一般不能反映发病情况,如果定期重复调查可获得发病率资料。
优点:
1.现况研究常用抽样调查,结果有较强推广意义,以样本估计总体的可信度较高2.有来自同一群体的自然形成的同期对照组,结果具有可比性3.一次调查可同时观察多种因素。
缺点:
1.难以确定先因后果的时相关系2.不能获得发病率资料3研究对象可能处于潜伏期或临床前期而被误判为正常人。
病例对照研究特点:
1是一种回顾性研究2是一种从“果”到“因”的研究3设有对照组4属于观察法5不能验证病因。
优点:
1特别适用于罕见病的研究,有时往往是罕见病病因研究的唯一选择2相对更省力、省钱、省时间,并易于组织实施3不仅应用于病因的探讨,而且广泛应用于许多方面,如疫苗免疫学效果考核及暴发调查等4可同时研究一种疾病与多种暴露的关系,特别适合于探索性病因研究5对研究对象多无损害。
缺点:
1不适于研究人群中暴露比例很低的因素,因为需要很大的样本量2选择研究对象时,选择偏倚难以避免3信息真实性难以保证,暴露与疾病时间先后难以判断,因此论证因果关系的能力没有队列研究强4获取既往信息时,难以避免回忆偏倚5不能测定暴露和非暴露组疾病的率
队列研究的优缺点
优点
(1)队列研究明确可研究疾病的自然史,能直接计算疾病的发病率或死亡率。
2)能对暴露的危险程度直接计算,计算不同暴露程度的发病水平、相对危险度、归因危险度。
可以分析暴露与疾病之间的剂量反应关系。
3)以研究同一暴露产生不同疾病的结局,研究一“因“多“果现象。
缺点
(1)发病率低的疾病,需要研究的对象很大,所需的人力、物力耗费大。
(2)暴露至发病所需时间长的疾病,需要的随访时间长,失访率不易控制,往往不易收集到完整可靠的资料。
(3)每次研究仅能研究一种危险因素,如果对危险因素的认识不足,往往会造成研究的失败。
队列研究和病例对照研究的区别
病例对照研究定义:
亦称回顾性研究(retrospectivestudy);选择有特定疾病的人群组作为病例组,以不患有该病但具有可比性的个体作为对照,调查他们发病前对某个(些)因素的暴露情况,比较两组中暴露率和暴露水平的差异,研究该疾病与这个(些)因素的关系。
队列研究定义:
指将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为n个组,追踪观察一定的时间,比较两组或各组发病率或死亡率的差异,以检验该因素与某疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。
是前瞻性研究。
2.什么是抽样调查?
做好抽样调查的关键?
如何具体实施?
抽样调查是相对于普查的一种比较常用的现况研究方法,指通过随机抽样的方法,对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查,以样本的统计量来估计总体参数所在范围,即通过对样本中的研究对象的调查研究,来推论其所在总体的情况。
做好抽样调查的关键:
1明确抽样总体2依局部见总体随机化原则——获得好的样本代表性3满足一定的数量——样本要足够大。
具体实施:
(1)界定总体
(2)制定抽样框(3)分割总体(4)决定样本规模(5)确定调查的信度和效度(6)决定抽样方式(7)实施抽样调查并推测总体
抽样方法
(1)单纯随机抽样是按照一定的技术程序,以同等概率抽样的方法,是最基本的
抽样方法。
可以使用随机数字表、抽签、计算机随机抽取等方法实现,但是在大
样本人群中往往很难实现。
(2)系统抽样是按照一定顺序,机械地每隔若干单位抽取一个研究单位的方法,又称机械抽样。
如果研究单位在总体中分布均匀,那么该方法简便易行,抽样误差比单纯随机抽样小。
(3)分层抽样是将研究对象按主要特征(如性别、年龄、职业等)分层,然后再在各层中随机抽样的方法,这样就保证了该特征在层内分布均衡。
如果各层内抽样比例相同,称按比例分层随机抽样;如果各层内抽样比例不同,而是按一定比例抽样,称最优分配分层随机抽样。
后者代表性更强,同时可进行层间的比较。
(4)整群抽样是从总体中随机抽取若干群作为研究对象,对群内所有成员进行调查的方法。
这种整群随机抽样易于组织,可节省人力、物力等资源,但是一般抽样误差比较大。
(5)多级抽样称多阶段抽样,抽样分两次以上完成,可以在各阶段单独使用上述方法,也可各种方法现况研究的常见偏倚及其控制
(1选择偏倚是由于在研究的设计和实施过程中错误地选择了研究对象,导致研究结果与真实情况不符。
常见的选择偏倚有:
1)无应答偏倚在现况调查中,研究对象可能因各种原因对调查研究未作出反应,称作无应答。
这些研究对象往往不同于一般的研究对象,如果无应答率比较高,则影响研究结果的真实性。
一般要求应答率在95%以上,最低不能低于80%。
常见的无应答原因有:
①研究对象对调查不理解或不支持。
②研究的内容或方法不当,如涉及隐私等。
应进行科学合理的设计,采用切实可行的方法。
③研究对象因外出、迁移等未能调查到,应积极进行补查。
2)幸存者偏倚在现况调查中研究对象一般为幸存者,得到的影响因素可能仅与生存有关。
(2信息偏倚资料收集阶段,由于观察和测量方法上有缺陷,使各比较组所获得的信息产生系统误差,即信息偏倚,又称观察偏倚或测量偏倚。
常见的信息偏倚有:
1)回忆偏倚(recallbias)由于调查对象记不清或遗忘了与研究相关的一些信息如暴露史等,引起的偏倚。
可以通过调查对象可能记忆深刻的事件帮助其回忆,或尽量调查近期发生的事件。
2)报告偏倚(reportingbias)由于调查对象不愿意提供敏感信息的真实情况而引起的误差。
与回忆偏倚不同,是调查对象有意提供的错误信息。
应尽量加以解释,解除其顾虑。
3)观察者偏倚在研究过程中,无论是通过检查还是调查获取信息,都可能产生。
可以是不同观察者间的差异,也可以是同一观察者内的。
可通过严格的培训、统一的标准、科学合理的质控措施等来避免此类偏倚。
4)测量偏倚测量使用的仪器或试剂本身不稳定或操作方法的不准确导致的偏倚。
可选择比较好的仪器或试剂,并严格执行操作规程,减少或避免此类偏倚结合使用。
大型调查常使用此方法,使用时应注意各阶段的连续性。
常见的偏倚
通常可分为三类:
即选择性偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。
1.选择偏倚(selectionbias)选择偏倚是由于不正确选择了研究对象组成病例组和对照组,使从研究开始的时候,两组研究对象就存在除研究因素以外的其它因素分布的不均衡性,即选择出的研究对象或样本人群与其代表的总体间的某些特征具有系统误差,因而导致研究结果与真实情况之间产生差异。
常见的选择性偏倚有以下几种:
(1)入院率偏倚(admissionratebias)从医院选择病例和对照时,由于不同病种具有某种特征的人的住院率不同,选择的病例或对照不能代表总体的病例或对照,所得结果不一定能推广到总体。
Berkson认为,开展病例对照研究时,由于患某病的人、无该病的人及具有某特征的人的住院机会不一样,就可能使两种无关的某特征与疾病出现假相关。
这种偏倚就叫选择偏倚,又被称为伯克森偏倚(Berksonbias)在两种情况下,入院率偏倚可以忽略不计:
①研究的暴露不是住院的直接原因;②病例及对照人群是互相排斥的。
(2)错误分类偏倚(misclassificationbias)由于诊断标准不明确,划分正常与异常的界限有错误或缺陷,把一些非本病的病人划入病例组,或把一些轻型、非典型的病人误分入对照组,都会引起这此种偏倚。
(3)患病率及发病率偏倚又称奈曼偏倚(Neymanbias)。
(4)无应答的偏倚(non-respondentbias)选好调查样本后,如果有相当比例的人没有调查到,或者虽然调查到,但有相当比例的人拒绝回答所有问题或部分问题,均可造成此偏倚。
(5)检出症候偏倚(detectionsignalbias)当某一因素与某种疾病无因果联系,但因该因素能促使类似该病的症状或体征出现,因而具有该症状或体征的患者急于求医,结果接受检查的机会增加,使其中患该病的检出率被人为提高,导致该因素与该病虚假因果联系的错误结论。
2.信息偏倚在资料收集阶段,由于观察和测量方法上有缺陷,使病例组和对照组获得不同的信息而产生系统误差,即为信息偏倚,又称观察偏倚或测量偏倚。
(1)回忆偏倚被观察者在回答问题时可能记忆不准确(如数年前的情况),当疾病严重时(如恶性肿瘤)回忆也可能不准确,或回答不准确(特别是当知道暴露与研究的疾病的可能关系时),病例可能更注意其可能的病因暴露史。
(2)调查偏倚(interviewbias)如对病例组和对照组收集数据的方法有差别,如在时间、地点、询问的重点和询问的方式方法有差别时所造成的偏倚。
调查员之间由于业务水平不一、对调查项目理解及掌握标准不一致、认真程度的不同等使调查记录不统一,均可造成这种偏倚。
(3)因果颠倒偏倚有时暴露的发生很难判断是在发病的前或后,尤其是当某病的早期表现未被及时发现或不易被发现时,更易于将疾病引起的结果误认为是因。
3.混杂偏倚(confoundingbias)当研究暴露与疾病因果关系时,往往有许多其它的危险因素与所产生的效应干扰着欲研究的危险因素与其所产生的效应,即两类效应混杂起来。
这对欲研究其病因的疾病效应而言,就是产生了混杂偏倚。
对多因素疾病的病因研究来说,混杂作用经常出现,因此混杂偏倚的排除和控制非常重要。
偏倚的控制
消除或防止产生偏倚的有效办法是针对产生偏倚的原因采取措施,因此防止偏倚的关键是能够清醒地预见或估计研究可能出现的偏倚。
也可以按研究工作的三个阶段,即设计、实施和资料分析阶段分别予以控制。
在设计阶段,为减少可能产生的选择性偏倚,应尽量随机选择研究对象,在多个医院选择对象,同时选择医院和社区的对象,尽量选用新发病例。
在实施阶段,要认真推敲以制备一个完善的调查表,调查员要精心挑选,认真培训,必要时使用盲法,即不知被调查者是病人或对照,不让调查者知悉假设的内容,尽量在同一个时间段内由同一个调查员调查病例和对照,尽量说服研究对象给予合作,争取最好的配合,使用的仪器和设备要精良,使用前应校准。
为了排除混杂,在设计阶段可对进入研究的对象加以限制;在资料分析阶段,可采用分层分析或多因素分析方法来处理。
3.什么是混杂因素,成立的条件?
如何识别?
如何控制?
混杂因素亦称混杂因子,是指与研究因素和研究疾病均有关,若在比较的人群组中分布不匀,可以歪曲(掩盖或夸大)因素与疾病之间真正联系的因素。
举例:
在一项研究吸烟是否导致消化性溃疡的研究中,需要考虑饮酒和喝茶可能是混杂因素。
吸烟人群中嗜茶和酗酒者的比率较高(不均等分布),饮酒和喝茶均可能促进消化性溃疡的发生(影响研究结局)。
所以如果忽略这些混杂因素,研究结果可能导致过分地估计吸烟对消化性溃疡的危险性。
识别:
1.混杂因素的可压缩准则2.混杂因素的可比较准则。
判断某一因素是否是混杂因素,要基于混杂因素成立的条件(即1、是该疾病的危险因素之一2、与所研究的因素有统计学联系3、不是所研究的因素与疾病之间发病机制的中间变量),从以下3方面加以考虑:
a.依据专业知识,如探讨吸烟与肝癌的关系,饮酒可能是混杂因素b.该因素在组间分布是否均衡。
不均衡是混杂因素成立的必要条件。
某因素如果在组间被匹配,它不可能成为混杂因素c.按该因素分层前后OR值是否相同,如分层前后OR值明显不同,该因素一定是混杂因素。
这是最直接的方法。
控制:
设计阶段:
1限制进入2随机分组3匹配;资料分析阶段:
标准化率分析、分层分析、多因素分析(如logistic回归分析)等。
4.病因的概念,简述病因推断的基本过程及判断标准那些能使人们发病概率增加的因素,就可认为是病因,其中某个或多个因素不存在时,疾病频率就下降。
流行病学中的病因一般称危险因素,即使疾病发生概率升高的因素。
病因推断的基本过程是一个由联系到因果的过程:
①提出假设:
暴露E与疾病D伴随,该暴露可能是一个危险因素(病因)②判定暴露E(病因)与疾病D是否存在统计学关联。
如有关联,只说明E与D的关联排除了偶然性(随机误差)的干扰,并不一定存在因果关联。
③要确定因果关联,还得继续排除选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚这些系统误差的干扰,以及确定暴露E与疾病D的时间先后关系。
④在排除或控制了这些偏倚的干扰后,如果还有统计学关联,或者统计学关联虽然有所改变(增强或减弱)但仍存在,就说明存在真实的关联,可以用因果判定标准进行综合评价,得出不同程度的因果关系结论,包括判断有无因果关系或存在因果关系的可能性。
病因的判断标准:
1联系的强度2联系的特异性3联系的一致性时4时间先后关系5剂量反应关系6生物学和医学的可解释性
5什么是暴发疫情的调查,基本步骤是什么?
暴发疫情的调查是指在一个局部地区或集体单位疾病发生爆发时所进行的调查,主要是指规模较小,发病较局限的小规模爆发,患者人数不多且局限。
暴发调查的步骤:
1.到达现场后,对疾病发生的全面情况进行一般了解,继之开始做初步调查。
对初步调查的资料按疾病分布进行整理分析,结合病因推理方法提出疾病发生原因或因素的初步假设。
2.根据初步假设再深入现场做进一步调查分析。
可用病例对照研究方法,对某个可疑因素进行调查;也可以人群为单位,调查有某因素的人群和无某因素的人群发病的差异。
注意排除混杂因素。
同时进行现场流行病学观察并采集必要
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