二甲材料.docx

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二甲材料

葫芦岛市连山区人民医院等级医院自评报告一、医院管理1、依法执业加强卫生法律法规培训学习，包括《职业医师法》、《传染病防治法》、《侵权责任法》《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医务人员行为规范》、《临床用血管理办法》及医院规章制度等。

对全院执业医护人员的执业情况包括执业范围、执业类别与所从事的岗位进行检查核对，依法执业率100%。

医院科室设置全部经过卫生行政部门核准，无科室出租及承包情况存在。

2、组织机构管理在院长负责制管理下，班子成员分工明确，组织机构设置合理，职能科室按照分工和职能严格执行岗位责任制。

院级领导不定期参加医院管理培训，并有针对性组织全院中层到外地市学习，把院科两级管理体系落到实处，使内部管理更加科学规范，干群关系更加和谐。

职工对医院管理和领导工作满意度100%3、人力资源管理按照《辽宁省医院管理评价指南》的要求，调整医护人员比例及三级医师的比例，使之更加规范、科学、合理。

目前我院卫技人员占全院职工总数的78_%（≥70%），实际床位与卫技人员1:

1.15（≥1:

0.88），;病房护士与床位比0.48:

1（≥0.4:

1）;全院科主任均为中级以上职称。

医务科由10人组成，其中投诉办3人，医务科主管医疗科长为副主任医生。

临床科室主任均为副高级以上职称学科带头人加强人才管理强化骨干培训培养。

医生本科以上学历为：

64%（≥80%）。

医技和护理人员大专以上学历应为：

53%（≥80%），三级医师聘任比例为1:

3:

5。

根据医院发展的现状和发展的需要，确定神经内科、普外科、循环内科、肿瘤为医院重点科室，突出特色发展。

4、医疗、医技、药事、输血和护理管理为加强医疗工作的管理，医院调整了医疗质量、医疗安全、病案、药事、感染、输血等管理委员会，并制定了相应的职责和制度，并每年进行相关培训。

由医务科负责医疗质量进行监控，并制定了质量教育培训计划。

为加强医疗风险预警能力，制定了《葫芦岛市连山区人民医院医疗风险预警机制》为适应经1

济社会新型的医患关系，使之更加健康、和谐、有序，医院还专门成立了医疗纠纷办公室，专门接待各类医疗投诉及纠纷的处理，保证了医疗工作的顺利进行。

药品购进走政府采购途径，毒麻精神药品按照规定管理。

5、应急管理为完善医院应对腿法公共卫生事件的应急体系，医院制定了《葫芦岛石料山区人民医院突发公共卫生事件组织体系及预案》，并在一系列突发公共卫生事件中发挥了积极的作用。

为保持应急工作纪实高效运转，每年组织演练和培训。

6、教育与科研管理为全面提高医护人员的综合素质，医院制定完善的教学管理制度和组织体系并认真执行。

职工继续教育制度更加完善，住院医师培训管理制度已制度并实施。

全院卫生技术人员继续教育达标率100%。

7、信息系统为使医院的管理信息系统的现代化程度进一步飞跃，医院于2000年建立了功能比较完善的信息系统（HIS）。

财务、药剂、医疗实现计算机网络管理。

在门诊大楼建有计算机管理办公室，由计算机专业技术人员管理。

医院的HIS系统完全符合国家要求，并在不断完善和逐步更新。

计算机安全管理制度健全，硬件防护措施齐全，备份措施严格管理。

8、财务管理医院的财务科是医院唯一的财务管理部门，设有专职会计岗位、出纳岗位。

医院设有审计科负责财务审计工作。

财务工作严格按照《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》、及国家有关规定进行日常的财务管理。

财务科按照《预算法》就财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算并严格执行预算方案。

财务管理设有内部稽核、控制制度。

医院的重大经济活动和项目采取院长办公会集体讨论决定。

对大型维修和大宗物品购置按规定办理政府采购手续。

信息数据库中的服务收费项目完全符合《辽宁省医疗服务价格表》。

9、建设、设备和后勤保障管理新的医院综合楼在紧张的施工阶2

段。

。

医院设有设备采购、保养、维修、更新制度。

设备的使用、运转、保养、维修有工作记录，全院医疗设备、仪器完好率达97%（≥95%）。

后勤工作基本由总务科来完成，院内环境卫生全部社会化管理，基本上能满足临床需要。

医院职工对后勤工作的满意度达91%（≥90%）二、医疗质量管理与持续改进1、建立健全院、科二级质量管理组织根据医院及各临床科室的具体情况，建立了院科两级质量管理体系。

院级组织由齐刚院长亲自挂帅，设有医疗质量管理委员会、技术委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、感染委员会、药事管理委员会、医疗安全委员会等管理机构。

科室成立了质量管理小组，由各科主任及护士长担当责任人，每月对科室医疗护理质量、安全、医德医风等工作进行总结，并提出改进措施。

医院由医务科定期对科室质量进行检查和反馈，并对存在的问题提出整改措施。

2、实施全程医疗质量管理与持续改进全院完善了医疗质量和医疗安全的各项核心制度。

关键环节如急诊、麻醉、手术室、供应室等重要岗位都制定了严格的工作制度和流程。

在对全员进行有关法律法规及规章制度培训的同时，着重开展医疗安全教育，参加率100%，并每年进行三基三严的考核，所有考核情况记入医生技术档案中，此举大大提升了医护人员的安全意识和责任心。

全院卫生技术人员培训率达95%（≥90%）,考核合格率达100%。

3、医疗技术管理对于医疗技术的管理，医院重视新技术、新项目的开展，同时配合其顺利规范的进行，建立健全并认真贯彻落实技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善了医疗技术损坏处理预案，完善新技术应用全程追踪评价机制及医疗安全保障措施。

2009年我院引进妇科的腹腔镜技术，收到良好的社会效益和经济效益，目前该技术已臻于成熟。

4、主要专业部门质量管理与持续改进临床科室为医疗隐患较多的重点部门，为使医疗行为合理化，使之安全有序，在医疗活动中要求全3

体医生严格执行核心制度，按照诊疗规范进行诊疗。

合理检查、合理用药，特殊检查、特殊治疗向病人告知。

门诊工作质量与持续改进调整了门诊布局，使门诊流程更加合理。

门诊医师、护士与就诊病比例基本适应，门诊出诊医生中级职称以上占100%。

急诊质量管理与持续改进目前急诊科独立设置，急诊科主任由主任医师，护士长从事临床护理工作10年以上的主管护师。

急诊医生配备合理，由中级以上职称和从事3年以上临床的医师担任。

急诊科建立了急诊、手术“生命绿色通道”。

急诊抢救工作制度健全并严格执行，院内急诊会诊10分钟内准时到位，急诊留观患者全部少于48小时。

抢救设备及时检测，齐备完好。

急诊室工作制度完善，实行首诊医师负责制。

急诊抢救成功率85%（≥70%）传染病管理医院每年对全员进行《传染病防治法》等想关法律法规的培训，并根据社会环境需要随时调整培训内容，使专业的传染病知识得以普及，收到满意的专业防控效果。

在传染病管理方面，法定传染病报告率达100%，并全部实行了网上直报。

临床检验质量管理与持续改进我院的临床检验室集中设置在门诊二楼，开展的检验项目基本能满足各科室诊疗工作需要。

实验室内各工作布局与流程合理，常规检验项目自检查开始到出具结果的时间≦30分钟，检验报告及时、准确，并建立审核双签制度。

实验室有完善的质量管理制度与持续改进的措施，临床检验项目实施规范化的室内质控，并通过了省级室间质评。

实验室工作人员每年要进行安全防护和院内感染控制基本知识及基本技能的培训，培训率100%。

实验室建立了生物安全防护制度。

能够按照《医院废物管理条例》等有关规定制定实验室医疗废物的收集、运输、储存、处理制度及工作安全制度，安全防护设备及措施到位。

病理质量管理与持续改进病理科基本上开展了适应临床需要的诊断服务项目，诊断医师执业资格合法，诊断报告经两名医师核准，报告4

内容规范，结果回报：

冰冻30-40分钟，活检3-7（5-7）个工作日，疑难病例实行专家会诊制。

病理切片与蜡块全部实行归档管理，实行切片借阅审核制度。

患者、医师与护理人员对病理部门满意度95%。

医学影像质量管理与持续改进医学影像科目前已经开展看了全身各部位摄影，开展了CT、DR检查、核磁共振技术。

目前可提供24小时急诊检查服务。

科内有质量管理组织，相关制度完善。

放射科人员全部接受放射防护培训，定期健康体检，并有上岗合格证；设备保养、检修制度完善；操作人员按期对仪器设备维修情况进行评价；保护措施符合规范，放射有害标识清楚；定期进行剂量、基准单位监测与校正。

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度96%（≧90）.设备保养、检修制度完善，防护措施符合规范。

药事质量管理与持续改进在药事质量管理与持续改进方面，药剂科充分贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》的有关规定。

医院成立了专门的药事管理委员会，有明确规章制度并有质量管理规范、考核方法及持续改进方案。

药剂部门设有独立的门急诊、住院药局，药局的布局和分类摆放合理。

实行不良反应报告制度，有专人负责不良反应的报告、毒、麻精神药等管理制度健全，使用规范。

特殊药品的保存符合规定，药品供应能够满足临床科室及抢救、突发事件用药需要，有突发事件药品供应预案。

通过开展窗口文明用语活动、微笑活动，全体窗口服务工作的服务质量得到大幅度提高，患者的满意度大大增加。

输血质量管理与持续改进临床输血工作已逐步规范，成立临床用血血委员会，科内人员职责明确并落实临床用血管理规范。

开展合理用血、科学用血教育和培训。

血液保存温度符合质量、卫生要求。

工作中严格执行控制输血感染的方案和输血操作常规，有临床用血申请、登记、输血前检验和核对制度，制定了输血不良反应预案与输血反应及输血感染疾病报告和处理程序。

临床医生能够掌握输血适应症，科学合理用血，年度成分输血比例100%（≥90），全血适应症合格率100%（≥90）。

5

医院感染管理与持续改进医院感染管理方面，实行院科二级管理人员配备，职责明确。

医院感染的各项规章制度完善，有年度工作计划和具体实施方案。

医院各科室布局、工作流程符合《医院感染管理规范》的要求。

预报科进一步完善了传染病、医院感染控制工作标准，并督促各科室实施，加大传染病、医院感染控制知识培训力度。

医院有明确单位院内感染监测、诊断、报告制度，医院感染率为1%（≤10%），医院感染漏报率为零（≤10%），无菌手术切口甲级愈合率100（≥97%），无菌手术切口感染率零（≤0.5%），医疗器戒灭菌合格率达100%。

重点科室如感染病科、口腔科、手术室等医务人员100%（≥90%），各科室均有严格的无菌技术常规。

病案质量管理与持续改进医院成立病案管理委员会，工作制度完善。

每年均对医护人员进行病理书写有关规定的理论培训，医务人员严格按照《病理书写基本规范》要求书写医疗文件。

实施全程病历质量监控，建立病历书写质量二级考核制度。

目前甲级病历率可达86.3%（≥85%）。

病案室有快捷的查询系统，可及时查找相关病历信息，保护患者隐私。

5、护理质量管理与持续改进我院的护理工作有健全的护理管理组织体系，实行二级护理管理负责制。

工作中有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程和各项护理应急预案并落实到位，护理部定期考核、培训各级护理人员技术能力，有护士技术档案。

医院制定了护理工作发展规划，并社护理质量管理委员会，实施院、科二级质量管理体系，职责明确，院、科定期对护理文件书写质量进行考核评价，保证护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

本着“以病人为中心”的原则，坚持提高护理质量与强化安全管理。

在护理服务上，全面开展整体护理工作，优质护理示范病房活动，为病人提供系统完整的人性化服务，不断加强与患者及家属之间的沟通告知。

三、医疗安全1、医疗服务安全医疗安全医疗活动中永恒主题之一。

成立医疗安6

全委员会，制定了完善的医疗服务安全与医疗事故防范管理制度，医务科全面负责医疗质量与安全检查，每年组织医疗安全教育或相关法律法规知识的培训。

医院设立了专门的医疗投诉和纠纷办公室，及时、妥善、准确、有效地接待和处理各类医疗投诉和纠纷，以保障正常的工作秩序，创建和谐的医患关系。

定期召开医疗安全工作会议，对不安全因素提出整改措施，同时完善了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时上报重大医疗过失行为和医疗事故。

对非医疗因素引起的意外伤害有具体的防范措施。

为保护医务人员人身安全及工作安全，制定了医务人员人身安全及工作安全隐患防范处理预案。

2、建筑、设备、设施安全医院建筑符合综合医院建筑设计规范，后勤系统保障设备、设施安全运转，各科室有正规的消防通道、消防设施，并定期组织工作人员演练。

医用垃圾处理符合国家规定。

3、危险物品及要害部门安全放射科、氧气供应室等重点部门安全管理制度完善，安全责任落实到人，医用放射性物质、剧毒试剂危险物品的安全管理制度完善。

基于以上各项工作的完备性，我院全年无重大医疗过失行为和医疗事故发生，无非医疗因素引起的意外伤害事件出现，医疗安全上彰显和谐、有序的工作局面。

四、医院服务医院服务是现实医院整体管理素质的窗口，在现代医院管理中，服务的理念具有了越来越广的内涵。

我院十分重视医疗服务的形式、内容及效果。

1、维护患者合法权益医院能够为患者提供与二甲医院功能相适合的多层次医疗护理服务，为维护患者的合法权益，尊重患者的知情同意权、选择权，我院实行了规范的重大检查、重要用药、重大处置、输血等按有关规定告知制度。

建立了具体的医患沟通制度，每份病历中均设立医患沟通卡，党委办公室还每年召开患者座谈会，主管院长亲自主持，及时整改医疗工作中出现的各类服务问题。

2、服务行为和医德医风在医德医风的建设上，医院成立了行风建7

设领导小组，实行三级服务承诺（医院对社会，科室对医院、个人对科室）。

向社会公开承诺不收受红包及物品。

医务科对全员定期进行医务人员行为规范等法律法规的培训，实行首问负责制。

医院健全廉洁行医的相关制度，对医德医风的优劣有严格的奖惩措施。

为解决患者“看病贵”的问题。

医院药品实行政府采购。

3、服务环境和服务流程医院为实现快捷的医疗服务，设立了科学合理的入院、出院、诊断治疗、转院与转科流程、门诊大厅设有专门的导诊人员、服务台和便民措施，使患者入院后能够感到医疗环境的舒适、温馨，同时看到的服务标识清晰、醒目，门诊、病房相关服务系统实行电脑联网，大型设备检验项目出具结构时间小于24小时。

4、、严格价格管理、杜绝不合理收费在合理用药、合理检查、合理用药方面。

医院财务实行财务科统一管理。

医院各科室能够认真执行诊疗常规，严格执行国家医疗服务价格标准。

门诊醒目位置设置电子查询系统，门诊患者取药时间可通过电子显示屏知晓药品种类、价格。

目前全院已经全部实行了计算机收费，患者费用结算快捷、一目了然。

五、医院绩效1、社会效益在医疗服务过程中，我院始终把社会效益放在首位，积极热情地履行相应的社会责任和义务。

医院认真完成政府指令任务，积极参加政府组织的社会公益活动，广泛开展健康教育、科普宣教，为普及健康知识，提高滨城人民的健康意识，组建提高防病能力不断努力。

医院建立了突发事件公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治方案，并有实施方案。

2、业务情况2011年年门诊人次为111913人次、手术2184人次、住院14260人次、平均住院日为8.9天、病床周转次数为30.9次，这些硬指标均处同级同类医院的合理水平。

2011年门诊患者人均医疗费用为84.60元，住院患者人均费用为1911.45元。

医院逐渐完善了自觉控制不合理费用增长的制度和措施并贯彻实施。

3、经济运行状态医院目前正努力控制药品收入的百分比，力求达8

到40~45%的合理水准。

2011年业务收入92,103,812.00元，收支平衡。

医院的经济正走上一个良性循环的轨道。

通过评价，我们认识到工作存在着很多的不足，医、护、床位比例不甚合理，服务设施不够完善，门诊就医环境较医患的要求还有距离，服务意识还有待提高，软、硬件环境建设还需要加强，医疗安全隐患仍然存在，医疗技术水平有待进一步提高。

葫芦岛市连山区人民医院2012年9月9