《三级医师查房考核标准》.docx

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《三级医师查房考核标准》

按照三级医师查房的程序，依照医院制定的《三级医师查房考核标准》，由住院医师在床旁询问病史，并进行系统地体格检查，主治医师及副主任医师（主任医师）对住院医师遗漏处可进行补充或追问病史、重复体格检查，指出错误之处，进行纠正说明，并作示范操作。

之后，在医生办公室，住院医师简要汇报该病例的病史特点、初步诊断、诊疗计划及该疾病的病因、发病机理等内容。

接着由主治医师对住院医师的病因、发病机理做出评价并纠正补充，简述该疾病主要的病理生理，进行诊断、鉴别诊断、现阶段的病情及预后分析。

随后，由副主任医师（主任医师）对下级医师的报告内容进行评价，归纳总结下级医师的查房，提出指导意见，并阐述该专业的国内外进展和治疗现状。

三级医师完成规定的查房内容后，评委对该疾病的特点、查房及医疗文书中发现的问题发表意见和建议，进行有针对性的提问，重点是患者的病因、发病机理、诊断及鉴别诊断依据、检查治疗措施、预后及国内外新进展等。

三级医师逐级回答及补充后，评委独立评分。

最后，由业务院长对此次查房进行讲评汇总。

三级医师查房规范

为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实落实三级医师查房制度，根据卫生部《全国医院工作条例》和《山东省各级各类医疗机构工作人员行为规范》，结合我院具体情况，制订本实施细则。

一、三级医师查房职责权限：

通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。

（一）主任（副主任）医师的职责权限

1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。

组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术和工作量考核。

3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。

4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。

5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基、三严”培训。

（二）主治医师（或医疗组长）查房的职责权限

1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。

对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。

2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。

4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

（三）住院医师查房的职责权限

1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。

拟定诊疗计划，请上级医师审定。

2、实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。

3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。

5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。

二、三级医师查房要求

（一）实现三级医师查房的整体职能

l、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。

3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。

4、层层技术把关，医疗安全防范职能。

5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。

6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。

7、住院医师技术考核职能。

（二）查房频次

主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。

此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。

（三）参加人员

1、科内示范性大查房的人员包括：

科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各医疗组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。

2、全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。

（四）查房纪律和注意事项

1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。

杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

3、按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。

4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。

6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

注意事项

（一）查房前准备

1、主任医师查房前，住院医师、主治医师应先查房，了解病人的最新情况，以备汇报和查问。

2、准备好病人的有关资料，如病历、DR、CT片、检测器具等。

（二）、进出次序及站位

1、查房时在主任医师带领下，依次进入，顺序为主任医师级、主治医师级、住院医师级、实习医师。

如遇上级检查，仍是依此顺序，检查组人员在后。

出病房的次序与此相同。

2、主任副主任医师站病人右侧，住院医师和主治医师、护士长站病人左侧，住院医师靠近病人头侧。

汇报病史者与主查者对面，检查者站病人床头处。

3、无论哪级医师对病人进行体格检查时，均必须站到病人右侧进行。

4、各级医师应注意站姿，避免抖脚、倚墙靠床、双手插袋、双臂抱胸等姿势。

（五）查房程序和标准

l、主任（副主任）医师查房

应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

（1）背：

住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。

背诵陈述标准：

①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

（2）查：

进行五项检查：

①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

（3）问：

结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。

按“三问”，“三答”标准要求：

①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

（4）讲：

结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：

①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

（5）解：

解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

2、主治医师（医疗组长）查房

按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。

（1）验：

①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

（2）查：

①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；①查询病人对疗效的意见。

（3）问：

结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：

①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：

③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。

（4）讲：

结合病例进行针对性的学术讲解：

①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

（5）定：

①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

3、住院医师查房

按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。

（l）检：

①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

（2）察：

病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：

一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。

观察内容包括：

患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。

（3）问：

针对病例在诊疗进程中的问题：

①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。

（4）听：

①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

（5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。

记录频次：

副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。

（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。

（六）查房检测与评价

科室检测：

科主任对本科人员查房进行检测。

1、检测内容：

①查房频次与考勤；

②查房纪律；

③“背”、“查”、“问”、“讲’’，“解”水平。

2、检测标准

按甲乙丙丁四个等级评价，评价结果作为医师考核指标，与奖金挂钩。

（1）检查水平

A∶背、查、问、讲、解五项全能达标。

B∶有一项检查缺少或不充分。

C∶缺少两项检查或不充分。

D∶有三项或三项以上未检查或不充分。

（2）“问”与“讲”水平

A∶双向问答六项（三问三答）要求全面到位。

B∶六项要求中有一项缺少或不充分。

C∶有2－3项缺少或不充分。

D∶4项或4顼以上缺少或不充分。

（3）坚持查房频次和考勤

A∶按频次要求准时全勤查房。

B∶达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。

C∶根据医院的实际情况和要求确定院级查房次数。

D∶查房周期内每月平均少两次或两次以上。

（4）查房纪律

A∶查房纪律六项要求全面到位。

B∶六项要求中有一项不到位。

C∶有2－3项不到位。

D∶4项或4项以上不到位。

3、院级检测

（1）医院每月组织1～2次院级示范性大查房检查，分内外系列在各临床科室轮流进行，保证每个临床科室每年轮到一次。

（2）院级示范性大查房参加人员：

业务院长、院级质量管理人员、相关专家、所检科室正副主任、经治医师组成员（主治医师、住院医师）、护士长、科内实习医师、进修医师。

（3）测评：

由业务院长及参加大查房的院级质量管理人员、相关专家共同检测评分。

（4）检测标准同上。

附：

主任、副主任医师查房考核评分表

科别:

主查者:

职称:

工作年限:

年

内            容

分值

扣分及扣分理由

得分

纪

律

队列有序

2

把握时间（60-90分钟之内）

2

仪表端庄

2

保持安静

2

严守保护性医疗及消毒隔离制度

2

背

病历陈述符合病历书写的规范要求

2

病情观察周密，体征判断较准确

2

临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合诊疗规范

2

主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点

2

上级医师补充意见

2

查

询问症状、检查体征（专科及相关体征），查看检验、检诊报告

4

检查病历质量

4

检查诊疗方案及医嘱执行情况

4

检查医护人员“三基”水平（包括影像资料及心电图等阅读）

4

查询病人对疗效的感受和意见

4

问

针对病例诊疗的关键技术问题由主任医师提问，住院医师回答

8

针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩

6

对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答

6

讲

根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析

15

讲解国内外医学进展（包括相关循证资料）

5

对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

10

解

解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定

5

解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

5

总评：

优（90分以上）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下） 优□  良□  一般□  不及格□  

100

主考签名：

查房者签名：

（注:

对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行）

主治医师查房考核评分表

科别:

主查者:

工作年限:

年

内            容

分值

扣分及扣分理由

得分

背

病历陈述符合病历书写的规范要求

2

病情观察周密，体征判断较准确

2

临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合诊疗规范

2

主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点

2

验

①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；

4

②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的诊疗计划和措施进行跟踪和验证。

4

查

①查看检验、检查报告；

2

②检查病历质量；

4

③检查诊疗计划及医嘱执行情况；

2

④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；

4

⑤查询病人对疗效的意见。

2

问

①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；

6

②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：

6

③对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答

8

讲

①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；

15

②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

10

定

①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；

10

②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；

5

③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

10

总评：

优（90分以上）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下） 优□  良□  一般□  不及格□  

100

主考签名：

查房者签名：

（注:

对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行）

住院医师查房考评记录

科别:

主查者:

工作年限:

年

内            容

分值

扣分及扣分理由

得分

检

①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）

20

②根据病例的实际情况拟订检查计划

5

③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果

5

察

汇报病例从入院至出院期间，对其诊疗过程连续性的观察情况：

一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。

内容包括：

患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。

15

问

①详细询问病史，不漏项目

10

②及时向上级医师提问、请示

5

③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价

5

听

①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见，并记录。

5

②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

5

记

从病例入院以来的一切诊疗活动，进行连续的规范的记录。

副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治医师查房一天1次，一周内至少有一次自己的查房记录；住院医师查房一天2次，新入院及手术后患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。

各种沟通、知情告知记录、同意书签署；各种讨论、会诊记录以及《规范》要求的各种记录：

如：

上级医师查房记录应包括患者目前病情、诊断及鉴别诊断，当前治疗措施疗效、下一步诊疗意见等五个方面。

25

总评：

优（90分以上）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下） 优□  良□  一般□  不及格□  

100

考评者：

查房者签名：

（注:

对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行）