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冠心病的相关知识点
冠心病的相关知识点
一定义
冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,和(或)冠状动脉痉挛,导致心肌缺血、缺氧或坏死,而引起的心脏病,统称为冠状动脉性心脏病,亦称缺血性心脏病。
二冠心病危险因素
吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、紧张、缺乏锻炼、饮食、病毒(可以改变的)
遗传因素、性别、年龄、高胰岛素血症、胰岛素抵抗(不能改变的)
三发病机制
1心肌血液供求失衡
2心脏负荷突然增加(劳累、激动、血压升高)
3冠状动脉收缩(吸烟,2增多
4心率增快
5循环血流量突然减少(休克)
四临床表现
症状:
●
(1)诱因:
多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。
●
(2)部位及放射:
主要位于胸骨后或心前区。
一般疼痛以放射到咽、臂部,左臂尺侧多见。
●(3)性质:
可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。
●(4)持续时间:
心绞痛一般很少超过15分钟,如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能。
●(5)缓解方式:
休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。
体征:
发作时可有心率增快,血压增高,心尖部杂音等。
五冠心病一级预防
冠心病危险因素有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、很少运动者、年龄(男>45岁、女>50岁)、有冠心病家族史等。
没有冠心病者通过控制和治疗前四种危险因素能预防冠心病发生。
称冠心病一级预防。
其中,高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。
一级预防就是要控制好这些危险因素:
1彻底戒烟
2控制血压
3控制体重
4增加体力活动
5控制饮食
①增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入
②多食豆制品:
③每天适量进食一些坚果
④所食油类应尽量用花生油、棉子油、豆油、菜子油、玉米油、橄榄油等植物性油类。
⑤经常食用鱼类食品
⑥少用或禁用下列高脂食物
⑦饮酒适量
6控制血脂
8控制糖尿病
9控制情绪
10改善饮水水质
六冠心病二级预防
冠心病二级预防,就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施,目的是改善症状、降低病死病残率,同时防止冠心病复发。
冠心病二级预防的主要措施有两个,一个是寻找和控制危险因素;另一个是可靠持续的药物治疗。
二级预防的“”
A服用阿斯匹林和血管紧张素转换酶抑制剂
B服用β-受体阻断剂和控制血压
C降胆固醇和戒烟
D控制糖尿病和合理饮食
E适量运动和接受教育
冠心病三级预防
是指重病抢救,其中包括康复治疗,预防或延缓冠心病慢性合并症的发生和病人的死亡
心绞痛
定义:
由于冠状动脉供血不足,导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,主要位于胸骨后,可放射至心前区和左上肢内侧,常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息或服硝酸酯制剂后消失。
病因
最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和(或)痉挛;
诱因
劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑受寒﹑阴雨天气﹑急性循环衰竭等
临床表现
(1)部位胸骨体中段或上段之后。
可波及心前区,常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。
(2)性质压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感,偶有濒死的恐惧感。
(3)诱因体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。
(4)持续时间3~5分钟,小于15
(5)缓解方式停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油。
体征
Ø平时一般无异常体征。
Ø心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律,可有暂时性心尖部收缩期杂音,第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。
实验室和其他检查
1、心电图
(1)发作时心电图
(2)静息心电图
(3)心电图负荷实验
(4)心电图连续监测
2、冠状动脉造影(诊断金标准)
★指征:
可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛,拟行介入或旁路手术;中高危组的不稳定型心绞痛者。
★意义:
管腔直径狭窄70%~75%以上会严重影响血供;50%~70%也有一定意义。
3、放射性核素检查(放射性核素心肌显像、放射性核素心腔造影、正电子发射断层心肌显像
4、超声检查(超声心动图、冠状动脉内超声显像等)
治疗原则改善冠状动脉的血供减轻心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化
一、发作时的治疗
1.休息停止活动后症状即可消除。
2.药物治疗硝酸酯制剂:
扩张冠状动脉,增加冠状循环的血流量;扩张周围血管,减少静脉回心血量,减低心脏前后负荷和心肌的需氧。
常用药:
硝酸甘油、硝酸异山梨酯
①硝酸甘油:
1-2内显效②硝酸异山梨酯:
2-5显效
缓解期的治疗
抗血小板药物阿司匹林
β受体阻滞剂倍他乐克(不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室导阻滞
注意:
小剂量开始,免引低血压,停用时逐步减量,突然停药有诱发心梗的可能
钙通道阻滞剂地尔硫卓
硝酸酯制剂硝酸异山梨酯
调脂药物他汀类
2.介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术()及支架植入术。
3.外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。
4.运动锻炼疗法
预后
▲大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作,且能存活很多年。
部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险,尤其是不稳定型心绞痛病人。
▲控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化
急性冠状动脉综合征()
包括:
不稳定型心绞痛、非段抬高心肌梗死、段抬高心肌梗死
一般护理疼痛发作时应立即停止正在进行的活动,不稳定型心绞痛病人,应卧床休息。
必要时吸氧。
给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。
保持排便通畅,避免用力排便。
病情观察注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。
密切监测生命体征及心电图变化。
观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。
用药护理硝酸甘油0.3~0.6舌下含化,1~2起效,或硝酸异山梨酯5~10舌下含化,2~5起效。
硝酸甘油主要有头痛、血压下降,面红及心悸等不良反应。
心理护理专人守护病人,予心理安慰,增加安全感。
指导病人采取放松技术,缓解焦虑和恐惧。
心肌梗死
定义
心肌缺血性坏死。
系在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。
临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛,发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。
心肌病变:
20~30分钟开始坏死
1~2小时凝固性坏死,间质充血、水肿,肉芽组织形成
1~2周纤维化
6~8周瘢痕形成
临床表现
先兆:
5081.2%的病人在发病数天有乏力,胸部不适,活动时心悸﹑气急﹑烦躁﹑心绞痛等前驱症状,以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。
心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。
及时处理先兆症状,可使病人避免发生心肌梗死。
症状:
(前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。
右心室心肌梗死者易发生低血压。
)
ð胸痛为主要症状,发作剧烈而持久
⏹程度重,时间长,硝酸甘油不缓解
⏹约1/4~1/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作,即无痛型心肌梗死。
⏹少数表现为休克、急性左心衰
全身症状:
吸收热,38℃左右,1周。
ð胃肠道症状:
恶性、呕吐,上腹部不适。
ð心律失常:
24小时内最多见,多于1~2周内发生,室早最常见。
ð低血压、休克:
心肌坏死>40%。
ð心力衰竭:
急性左心衰。
32%~48%。
严重者可发生肺水肿
体征:
心音常低钝。
心脏杂音:
机械并发症,如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂,室间隔穿孔等。
血压多降低。
心律失常、休克、心衰体征。
实验室和其他检查
●心电图:
定位。
ð特征性改变:
段抬高性
面向心梗区域的导联段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波(病理性Q波),T波倒置
背向心肌坏死区R波增高,段压低和T波直立并增高
非段抬高无病理性Q波,有普遍性段压低≥0.1,但导联段抬高,或有对称性T波倒置。
或无病理性Q波,也无段变化,仅有T波倒置变化
ð动态性改变:
◆超急期:
高尖T波,数小时内;
◆急性期:
段抬高,数小时后Q波
◆亚急性期:
段抬高数日~2周,回至基线;T波变平。
◆慢性期:
数周~数月,T波倒置。
1.白细胞增高,粒细胞增高,血沉增快。
2.心肌坏死标记物:
肌酸激酶():
4h肌钙蛋白I、T肌红蛋白:
2h
心肌酶起病高峰恢复
4h16~24h3~4d
6h24h3~4d
6~12h24~48h3~6d
或3~4h11~24h7~10d
3~4h24~48h10~14d
肌红蛋白2h12h24~48h
新的诊断指南
⏹心肌损伤标记物显著增高(、/I)
⏹并且具有下述一项即可诊断
1)新出现的病理性Q波
2)动态改变
3)典型胸痛症状
4)心脏冠脉介入治疗后
并发症
乳头肌功能失调或断裂
心脏破裂:
常在起病1周内出现;
栓塞:
见于起病后1-2周
心室壁瘤:
主要见于左心室,心电图段持续抬高;
心肌梗死后综合征:
于心梗后数周至数月内出现,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,可反复发生。
心肌梗死治疗原则
①保护和维持心脏功能
②挽救濒死的心肌,防止梗死扩大
③及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症
治疗一:
基本治疗
⏹监护和一般治疗:
休息、吸氧、监测、护理
⏹解除疼痛:
度冷丁/吗啡;硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛
⏹消除心律失常必须及时消除,以免引起猝死:
立即:
非同步直流电除颤缓慢性心律失常起搏
抗休克治疗
①扩溶:
低右
②血管活性药:
应用升压药:
多巴胺(0.930多巴胺200微泵输入)、阿拉明、多巴酚丁胺。
应用血管扩张剂:
硝酸甘油(0.950硝酸甘油30110)、硝普钠
③纠正酸中毒,补液
④无效时,在主动脉内气囊反搏术的支持下,即刻行急诊或支架植入或急诊
治疗心力衰竭
洋地黄类药物的应用
非洋地黄类强心药物的应用
血管活性药物的应用
1类及β受体阻滞剂类药物
抗心律失常药物的应用
其他
促进心肌代谢药物
抗凝疗法:
低分子肝素、阿斯匹林(首剂300,之后75-150)
抗血小板:
氯吡格雷:
首剂300,之后75
心梗的护理(活动)
再灌注治疗
原则:
尽早恢复梗死相关冠脉的血流量,挽救受损心肌,减少梗死面积和保护心功能
方法:
1.溶栓治疗2.介入治疗()
1溶栓治疗对的患者,只要无溶栓禁忌证,应尽早接受溶栓治疗,并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。
溶栓治疗时间窗口
⏹起病时间<12小时,最佳时间<6小时
⏹溶栓时间越早,冠脉再通率越高
溶栓适应证
①病后6h内,含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解,心电图至少相邻两个导联段抬高≥0.1,年龄≤70岁
②发病虽超过6h(6~18h之间),但胸痛持续不缓解,段仍持续抬高者
③年龄虽>70岁,但一般情况好且无溶栓禁忌证者
溶栓禁忌证
绝对禁忌证
①活动性内出血和出血倾向
②怀疑主动脉夹层
③长时间或创伤性心肺复苏
④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史
⑤孕妇
⑥活动性消化性溃疡
⑦血压>200/120
⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病
常用药物及用法
①尿激酶:
静脉给药,100~150万U,30~1h滴注完
②重组组织型纤溶酶原激活剂():
静脉给药,先推注10,继而501h滴完,再402h滴完
:
300
氯吡格雷:
300
再通指标:
①胸痛2h内迅速缓解或消失
②2h内抬高的段迅速回降>50%或恢复至等电位
③血清心肌酶峰值提前至发病后14h以内
④2h内出现再灌注心律失常(室性心律失常或传导阻滞等)
⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流(限于冠状动脉内溶栓治疗者)
再灌注治疗后肝素的应用(无论是溶栓还是后,均需应用肝素治疗)
介入治疗和手术治疗
●直接
●补救性
●
心绞痛与的鉴别诊断
鉴别诊断项目
心绞痛
急性心肌梗死
疼痛
1、部位
胸骨上、中段后
可稍低或上腹部
2、性质
压榨样或窒息性
更剧烈
3、诱因
劳力、情绪激动
不常有
4、时限
短、15分内
长、数小时或1-2天
5、频率
频繁发作
不频繁
6、疗效
显著
无效
7、气喘、肺水肿
极少
常有
8、血压
升高或无改变
常降低,甚至休克
硝酸酯的使用方法
1、随身携带,做到随时随地可及
2、保证药物有效
3、避光保存
4、如发生心绞痛立即舌下含服
⏹若无效可连服3次
⏹服后取坐或卧位
⏹若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死,立即送医院
5、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用
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