血管外科手术的麻醉常规.docx

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血管外科手术的麻醉常规

第二十三篇　血管外科手术的麻醉常规

血管疾病主要是动脉硬化和动脉瘤，病人多数为老年患者，其中部分病人伴有高血压、心脏、呼吸系统疾病，糖尿病和肾功能不全等，给麻醉和术后处理带来很多困难。

本节重点介绍颈动脉内膜剥脱、胸、腹主动脉瘤和周围血管阻塞性疾病的麻醉常规。

一、颈动脉手术

颈动脉疾病的特点

1.颈动脉疾病中常见的有颈动脉粥样硬化性狭窄、多发性大动脉炎头臂型、颈动脉体瘤、颈动脉瘤和颈动静脉瘘等。

由于发病原因不同，因而外科治疗方法和麻醉处理各有特点。

2.颈动脉粥样硬化的病人年龄偏大，常伴有其它内科疾病，其中常见的有高血压、冠心病、糖尿病和COPD等。

3.适合进行颈动脉内膜剥脱手术（CEA）的病人常有严重的颈动脉狭窄，以往曾有脑卒中或TIAs反复发作的病史，伴或不伴有中枢神经系统功能障碍。

4.适合CEA手术的病人常伴有血管的阻塞性病变，其中最常见的有冠状血管和周围血管病变。

5.部分病人有颈动脉窦和颈动脉体功能不全。

术前评估

1.术前评估的重点是中枢神经系统、循环系统和呼吸系统功能状况。

此外应了解病人平时血压变化情况，便于术中血压的控制。

2.部分病人同时有颈动脉和椎动脉狭窄，不能耐受头部过伸体位，对此术前应有所了解。

3.术前用药不宜过重，以免影响术后早期神经功能评估。

一般术前一日晚口服地西泮5～10mg，手术当天肌注咪唑安定0.05~0.075mg/kg。

术中监测

1.常规监测心电图、直接动脉内测压、SpO2和PetCO2。

2.术中监测脑灌注，常用的有颈动脉远端压力（即动脉阻断远端压力），有条件还可选择EEG、体干诱发电位、脑局部血流量和颈内静脉血氧饱和度监测等。

常用的脑保护措施

1.保证氧供和脑灌注：

维持血压（收缩压>160mmHg），调节通气（PaCO235mmHg）。

2.降低脑代谢和氧耗（全麻降低40%）。

3.术中转流。

4.维持阻断远端平均动脉压50mmHg。

麻醉方法和术中管理

1.颈丛阻滞包括深丛和浅丛阻滞。

深丛阻滞常用0.2%丁卡因，浅丛阻滞用0.25%布比卡因。

颈丛阻滞的主要优点是病人在术中保持清醒状态，可以反复观察病人的中枢神经系统功能。

由于颈深丛常难以阻滞完善，术中仍有部分病人感不适，加之清醒病人难以耐受手术体位，因此术中需要追加适量的麻醉辅助用药，使病人较好地耐受手术，同时又不影响中枢神经系统功能的观察。

一般常用哌替啶50mg和氟哌利多1.25mg肌肉注射，术中按需追加芬太尼。

2.全身麻醉

（1）全身麻醉的主要优点是病人舒适，手术条件改善，并可确保术中呼吸道管理、机械通气和全身氧供；多数全麻药物具有一定的脑保护作用；

（2）常用的全麻药物有异丙酚、芬太尼和七氟醚（异氟醚、地氟醚等均可），肌肉松弛药常罗库溴铵、维库溴铵、阿氯库铵和阿曲库铵等。

术中避免使用N2O；

（3）术中避免低血压。

为使通过基底动脉环的侧枝循环血流增加，一般应维持血压在正常高水平，但也应当避免血压过高，所以收缩压不应超过正常的20%；

（4）保持PaO2正常，PaCO2正常或轻度降低；

（5）手术刺激颈动脉窦可发生低血压和心动过缓，因此术中可用1%利多卡因作局部浸润；

（6）颈动脉阻断前静注肝素10～30mg，术毕无需用鱼精蛋白拮抗肝素的作用；

（7）颈动脉阻断后测定阻断远端压力。

阻断远端压力<60mmHg说明通过基底动脉环的侧枝循环血流量不足，应考虑建立血管旁路或采取相应的脑保护措施；

（8）目前更倾向于首先采用颈丛阻滞进行探查，如手术操作简单，所需时间甚短，可直接在颈丛阻滞下完成手术；如手术操作复杂，估计外科手术将在较长时间内完成，则首先阻断颈总动脉15～20分钟，如无脑缺血症状，可改在全麻下完成手术；如阻断后出现脑缺血症状，则应考虑全麻后采用脑保护措施。

术后处理

1.心血管系统常见高血压和低血压。

高血压可静脉给予硝普钠、硝酸甘油、肼苯哒嗪、艾司洛尔、拉贝洛尔等。

低血压可由于颈动脉窦功能不全或心肌缺血所致，应及时治疗；

2.呼吸功能不全，常由于声带麻痹、血肿压迫、气胸或颈动脉体去神经支配所致；

3.中枢神经功能障碍，常为颈动脉栓塞或脑低灌注。

若术后出现新的局灶性神经定位体征，应立即手术探查。

二、胸、腹主动脉瘤

术前评估

1.常见原因为动脉粥样硬化。

患有胸、腹主动脉瘤的病人常伴有多种内科疾病，按照发病率高低，依次为

高血压

40～60%

心脏疾病

50～70%

心绞痛

10～20%

陈旧性心肌梗塞

40～60%

充血性心衰

5～15%

糖尿病

8～12%

慢性阻塞性肺部疾病（COPD）

25～50%

肾脏疾病

5～25%

以上为国外的统计资料。

在我国虽然冠心病的发病率明显低于西方国家，但在动脉瘤的病人中，冠心病的发病率依然大大高于普通人群。

我国胸、腹主动脉瘤的病人更容易伴有高血压和慢阻肺。

2.胸、腹主动脉瘤的分类

胸、腹主动脉瘤的分类

名称

部位

升主动脉瘤

升主动脉

主动脉弓瘤

主动脉弓

胸腹主动脉瘤

Ⅰ型

降主动脉至发出内脏动脉止

Ⅱ型

左锁骨下动脉以下降主动脉至腹主动脉远端

Ⅲ型

胸降主动脉中段至腹主动脉远端

Ⅳ型

膈肌开始的主动脉至腹主动脉远端

腹主动脉瘤

膈肌以下的主动脉

肾动脉以上

肾动脉以上

肾动脉以下

肾动脉以下

术前访视病人时应明确动脉瘤的生长部位，同时听取外科医生对手术方式的设想，有助于制订麻醉和监护治疗方案，减少意外事件的发生。

3.了解主动脉阻断后的血流动力学改变

1）肾动脉以下腹主动脉阻断

心功能状况

SVR

BP

CO

PAP

PCWP

CVP

心功能不良

心功能良好

不变或轻度

不变或

不变或

不变或

2）腹腔动脉以上主动脉阻断

心功能状况

SVR

BP

CO

PAP

PCWP

CVP

心功能不良

心功能良好

不变或轻度

不变或

不变或

不变或

麻醉选择

1.肾动脉以下的腹主动脉瘤可选择双导管硬膜外阻滞（T8-9、L1-2）、全麻或联合麻醉（硬膜外T10-11＋全麻），但现多用联合麻醉或硬膜外阻滞；

2.肾动脉以上的腹主动脉瘤和胸腹主动脉瘤现已常规施行联合麻醉，高位胸腹主动脉瘤血管重建术还需要施行低温；

3.术中监测常规监测有心电图、直接动脉内测压、中心静脉压、脉搏氧饱和度、尿量和呼气末二氧化碳浓度，必要时可放置Swan-Ganz导管，术中间断抽取血标本，测定动脉血气分析、电解质等。

肾动脉以下腹主动脉瘤

1.麻醉诱导常用芬太尼、异丙酚、利多卡因和罗库溴铵，麻醉维持可在硬膜外阻滞的基础上辅用N2O－O2、吸入全麻药和非去极化肌松药。

术毕常可拔除气管导管，因此避免大剂量芬太尼静脉注射；

2.术中一般处理包括使用保温毯和血液加温器保持体温，监测动脉血气、电解质和Hct；

3.腹主动脉阻断前静脉输注甘露醇1g/kg，速尿10～20mg，术中（包括腹主动脉阻断阶段）保持尿量>1ml/kg/hr；

4.腹主动脉阻断前静注肝素50mg。

由于腹主动脉阻断后的血流动力学改变，心功能不全或合并有冠心病的病人可出现心肌缺血的心电图改变，CO下降，PCWP上升。

遇此应积极处理，一般常用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，同时加用多巴胺3～5g/kg/min。

硬膜外阻滞或联合麻醉下进行手术时病人能够更好地耐受腹主动脉阻断；

5.腹主动脉阻断使阻断以下的血管运动麻痹，缺血性血管扩张，同时血液淤积在扩张的血管床内。

松钳后外周阻力下降，相对血容量不足以及缺血部位的无氧代谢产物回流入体循环抑制心肌收缩力，造成“松钳性低血压”。

因此在阻断开放前应充分扩容，停用扩血管药物；松钳前后严密监测CVP和PCWP；

6.阻断开放后出现低血压，可快速补充血容量、并适当给予血管活性药物（苯福林、多巴胺等），多数病人经此治疗即可维持血压。

但必要时也可重新部分甚至全部阻断腹主动脉，待扩充血容量后分次缓慢开放腹主动脉；

7.腹主动脉瘤手术切口大，创伤严重，术中液体丧失量大，部分病人出血甚多。

一般术中晶体液补充要达到10～15ml/kg/hr，同时应按需及时补充失血量，保持Hct在30%左右；

8.术毕多数病人拔除气管导管，常规入ICU病房监护治疗。

术后应注意腹部情况，治疗高血压和低血压，必要时给予扩血管药和强心药。

术后硬膜外导管注射吗啡和布比卡因止痛。

胸腹主动脉瘤

1．高位胸腹主动脉瘤手术由于阻断平面高，术中血流动力学干扰大，而且阻断后脊髓、肝脏、肾脏等多个脏器缺血，造成功能障碍，因此需要施行低温；

2．一般采用30～32℃的浅低温，可以体表降温，也可以静脉滴注低温生理盐水（4℃）降温；

3．麻醉诱导和维持与腹主动脉瘤手术相仿，但为了低温的顺利实施，一般需要静注氟哌利多5～10mg。

降温期间务必保持合适的麻醉深度和良好的肌肉松弛，避免浅麻醉和寒战的发生；

4．为了方便外科手术显露和操作，可插双腔管，术中进行单侧肺通气；术毕应更换普通气管导管；

5．术中保护脊髓，在主动脉阻断前可抽弃脑脊液20ml，并在术中进行脑脊液压力监测，保持脑脊液压力在基础水平；

6．阻断前静注速尿10~20mg,甘露醇0.5g/kg，阻断后用4℃生理盐水灌注肾动脉；

7．主动脉阻断与开放时的循环扰乱类似腹主动脉瘤手术，只是程度更加严重，处理原则同腹主动脉瘤手术；

8．阻断开放后大量酸性代谢产物释放入体循环，造成严重的酸中毒，需要静脉补充碳酸氢钠；

9．术毕常规送ICU继续治疗，呼吸支持，循环监测。

血管闭塞性疾病

1.麻醉选择多为硬膜外麻醉，平面可控性好，下肢血管扩张便于手术；

2.常规监测血压、ECG、SpO2；

3.术后止痛，有利于血管扩张，保持移植血管的通畅；

4.术后有血管再栓塞的可能，因此一般保留硬膜外导管方便急诊取栓手术。

腔内支架手术

用于主动脉修复及下肢血管再通，优势是创伤小，可治疗已失去开放手术条件的病人。

主动脉修复

1．肾动脉以下腹主动脉麻醉首选椎管内阻滞，肾动脉以上腹主动脉及胸主动脉可选择全麻。

因术中常规使用肝素，硬膜外导管应在术前1小时放置。

2．开放较粗的外周静脉，右桡动脉置管监测动脉压，有时外科医生经左上肢动脉造影。

3．常规监测尿量，特别是术中使用了大量肝素冲洗液、造影剂及利尿剂的病人。

充分补液并保持尿量有利于保护肾功能，减少造影剂对肾脏的损伤。

术前已存在肾功能损害的病人可使用碳酸氢钠，碱化尿液。

4．对手术时间长的病人进行保温。

5．降主动脉手术通常需用药物进行控制性降压，使病人收缩压低于100mmHg。

6．大范围的胸主动脉损伤及治疗可引起脊髓缺血，可有迟发性神经功能损伤，应进行脑脊液引流。

有主动脉修复史也是脊髓缺血的高危因素。

下肢血管再通

1．局麻、区域阻滞及全麻均可选择，相对于全麻，椎管内阻滞有改善高凝、降低术后肾上腺素和去甲肾上腺素水平及镇痛完全等优点。

如手术时间及复杂程度难以预计不宜选择单次腰麻。

2．如选择区域阻滞术前应掌握病人的抗凝治疗方案，并做相应的调整避免增加硬膜外血肿形成的风险。

麻醉平面应控制在T10以下，避免引起严重低血压。

3．术后镇痛应使用低浓度局麻药，便于观察硬膜外血肿的发生。

低温实施常规

一、适应证

1.大血管手术（如肾动脉以上的主动脉瘤）、主动脉缩窄等；

2.体外循环心内直视手术；

3.重度创伤及休克时应用；

4.颅脑外科手术，如巨大的脑膜瘤、颅内血管畸形或血管瘤，通常与控制性降压合用；

5.预防和减轻各种原因的脑缺氧（主要头部降温），如颅脑损伤与心搏骤停后的脑缺氧及脑水肿。

二、低温的分类

1.按照降温程度，可分为

浅低温

30～34℃

中度低温

28～30℃

深低温

15～20℃

超深低温

<15℃

2.按照降温的方式，可分为

体表降温

血液降温

体外循环加血液降温

三、低温前准备

1.按全麻进行术前准备，术前用药一般为哌替啶50mg＋氟哌利多5mg及阿托品0.5mg；

2.降温器材：

橡皮船及支架、碎冰块、浴巾、升温毯；

3.监测仪器：

EKG、IBP、HR、CVP、SaO2、PetCO2、测温仪等；

4.如需要血液降温，应预先准备4℃生理盐水或LA液。

四、体表降温步骤

1.常规开放两路静脉（其中一路作颈内静脉穿刺，用作监测CVP和输液通路）、动脉置管持续监测血压；

2.全麻诱导和插管后，置测温探头（鼻咽温度、肛温）监测温度。

降温前需加深麻醉，肌松良好，无呛咳、寒战，血压、心率平稳；

3.降温过程中注意观察血压、心率和心律的变化，避免麻醉过浅、寒战应激等。

降温过程中注意保护会阴区及四肢末端。

根据需要，待鼻咽温度降至32－34C即可停止降温，病人出水后用干浴巾擦干皮肤；

4.通常停止降温后体温还可继续下降2－4C。

体温续降程度与环境温度、病人体形、麻醉深度等因素有关；如病人出水后体温续降不够，可辅助用冰帽和冰袋降温；

5.复温比降温困难。

目前常规采用血液加温器结合升温毯复温，体温恢复至35C后可停止升温，等待病人自然复温；

6.低温病人应注意充分供氧，避免过度通气。

术毕一般仍应进行呼吸支持12～24小时，若需要早期拔除气管导管，必须等待体温>36℃，神经肌肉监测提示肌松药作用已经消退，且循环功能稳定后方能拔管；

5、血液降温

　　血液降温常用于血管手术，保护脑或肾脏。

可在术中进行脑或肾脏4℃生理盐水灌注，亦可在全麻后静脉滴注4℃生理盐水。

一般通过上肢静脉滴入2000～3000ml4℃生理盐水后即可获得浅低温（34℃左右）。

血液降温的一般注意事项同体表降温，需注意监测中心静脉压，防止补液量过多，必要时可静脉注射速尿10～20mg。