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关于构建覆盖全民的基本医疗制度的思考
关于构建覆盖全民的基本医疗制度的思考
【摘要】倍受关注的医疗保障制度改革几经酝酿终于拉开了大幕。
这是我国政府为医药卫生领域振兴注入的一剂强心剂,同时也是我国政府职能转变和整合的标志。
本次医疗保障制度改革的突出亮点是:
强化基层医疗卫生服务体系;把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供;彰显民生。
这不仅对于完善社会主义市场经济体制、巩固我党的执政之基、加强执政的合法性基础意义重大,而且对于使广大人民群众分享改革的成果构建社会主义和谐社会意义深远。
【关键词】公共产品;政府职能;医疗制度;医改
1.覆盖全民的基本医疗卫生制度是一种公共物品
1.1公共物品的概念
现代行政学理论指出:
“公共物品是指具有消费的非竞争性和非排他性的物品。
广义的公共物品包括产品和服务两个方面。
与公共物品相对应的是私人物品,即具有消费上的竞争性和排他性的物品”[1]。
根据公共物品的定义可知,判定一个物品是公共物品还是私人物品,主要从它的两大特性来分析。
所谓非竞争性,是指某人对公共物品的消费并不会影响别人同时消费该产品及其从众获得的效用,即在给定的生产水平下,为另一个消费者提供这一物品所带来的边际成本为零。
所谓非排他性,是指某人在消费一种公共物品时,不能排除其他人消费这一物品(不论他们是否付费),或者排除的成本很高。
1.2公共物品的供给方式
由于公共物品的特殊性,导致市场机制决定的公共物品供给量远远小于帕累托最优状态。
先后出现庇古均衡、林达尔均衡、萨缪尔逊均衡和马斯格雷夫均衡等四种主要的公共物品均衡模型对公共物品的供给问题进行研究。
最终可以得出如下结论:
区别于私人物品的帕累托最优要求个人边际替代率等于个人边际转换率,公共物品的帕累托最优要求所有人的“公共”边际替代率总和等于边际转换率。
既然市场机制在提供公共物品方面是失灵的,政府的介入就成为必要。
但是“政府介入公共物品的供给,并不等于政府生产所有的公共物品,更不等于政府完全取代公共物品的市场。
政府对公共物品的供给,可以通过直接生产公共物品来实现,也可以通过某种方式委托私人企业的间接生产方式来实现”[1]。
前者包括中央政府直接经营、地方政府直接经营和地方公共团体经营等三种情形,后者包括签订合同、授予经营权、经济资助、政府参股、法律保护私人进入、社会资源服务等六种情形。
1.3对建立覆盖全民的基本医疗卫生制度的启示
由于基本医疗卫生制度所提供的,是最低收入阶层也能获得的基本医疗卫生保障,保证人人享有的基本医疗卫生服务,是惠及全民、人人受益的公共产品。
对于这种公共产品的提供,公共财政是责无旁贷的。
以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点,从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则,“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。
这是新医改方案的最大理念创新,也是医药卫生体制改革的出发点和最终目标,并内在地要求进一步明确和强化政府责任,加大政府投入力度,建立起政府主导的多元化投入机制。
财政部科研所所长贾康表示:
“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,这是医疗卫生事业发展的重大转变,也是在医疗卫生领域明确和强调政府责任的理论基点和决策依据。
基本医疗卫生制度作为公共产品,具有很强的正外部效应,对于维护社会稳定、促进全体社会成员的和谐不可或缺。
当市场不能有效提供这些公共服务时,政府理应成为主要提供者。
一方面要为使人人享有基本医疗卫生服务提供必要的制度安排,另一方面要建立政府主导的多元化卫生投入机制。
基本医疗卫生制度符合公共产品的基本特征,对于维护社会稳定、促进全体社会成员的和谐不可或缺,而市场又不能有效提供,政府理应成为主要提供者”。
经过30年改革开放,我国财政经济实力显著增强,为将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,奠定了坚实的物质基础。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》确立了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位,并提出新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障,这正是政府通过增加投入弥补“市场失灵”、优化资源配置的表现。
这也是我国首次明确:
从“基本制度”的高度保障人民健康,对医疗卫生事业具有划时代的里程碑意义。
该制度强调保障基本、加强基层、扎实基础,既体现了初级阶段的国情,又体现了卫生工作追求“社会公平”的重要原则,很有针对性。
建立政府主导的基本医疗卫生制度,回归公益性,这不但符合医疗卫生事业的基本属性固有特点,也是绝大多数发达市场经济国家和多数发展中国家的其他人口大国的通行普遍做法。
2.建立覆盖全民的基本医疗卫生制度的必要性
2.1政府在社会主义市场经济中的责任
由于存在“市场失灵”,现代市场经济发展赋予了政府干预经济的使命。
我国在自十一届三中全会以来的改革开放伟大实践中,一方面不断引入市场机制,发挥市场在资源配置中的基础性作用;另一方面进行了与之相对应的一系列配套改革。
其中,政府职能转变一直是经济体制改革的重要内容。
江泽民同志在党的十六大报告中对政府在中国特色社会主义市场经济体制运行中的作用做出了高度概括:
“经济调节、市场监管、公共管理、社会服务”[3]胡锦涛同志也在党的十七大报告中对加快行政管理体制改革,建设服务型政府,发挥政府在社会主义市场经济体制运行中的作用做了经典论述:
“健全政府职责体系,完善公共服务体系,推行电子政务,强化社会管理和公共服务。
加快推进政企分开、政资分开、政事分开、政府与市场中介组织分开,规范行政行为,加强行政执法部门建设,减少和规范行政审批,减少政府对微观经济运行的干预”[4]。
——这是对新时期政府经济职能和社会职能的高度概括。
回首改革的历程:
依靠市场在资源配置中的基础性作用我们告别了短缺经济的年代,迎来了经济小康。
“20__年全年国内生产总值超过30万亿元,比上年增长9%”。
[5]但是,在经济高速增长的同时,我们又面临另外一种短缺现象——公共产品和公共服务的短缺。
特别是公共医疗卫生事业发展的滞后,导致的“看病难、看病贵”已经对社会和谐与稳定产生了极大的消极影响。
解决这些问题,需要有效发挥政府公共管理、社会服务的职能。
因此,正如温家宝总理在政府工作报告中所指出的,要“更加注重社会管理和公共服务,维护社会公正和社会秩序,促进基本公共服务均等化”。
再次明确了政府作为公共产品主要提供者的职责,体现在本次“新医改”中就是由政府来购买基本公共医疗服务向全社会提供。
这种制度所提供的使最低收入阶层也能获得的基本医疗卫生保障是一种惠及全民、人人受益的公共产品,标志着政府职能向服务者的进一步转变。
政府职能的转变必然带来政府投入的增加。
新医改方案确立了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位,并提出新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障,这正是政府通过增加投入弥补“市场失灵”、优化资源配置的表现。
2.2广大人民群众的迫切需要
近年来,看病难、看病贵,已经成为社会不和谐、不稳定的重要因素之一。
“没啥别没钱,有啥别有病”、“小病死扛大病扛死”这是老百姓害怕生病及生病后的处理态度的真实写照。
当前,无论在城市还是农村,都有一个不小的群体:
他们有病不能及时看,该住院不能及时住院,病未痊愈便要离开医院,生怕承担不了高昂的医药费用。
这并不是说他们没有健康需求只是迫于昂贵的医药费用无力承担。
这不能不发人深省,为什么同样作为国家主人的中国公民,他们的生命就显得那么的廉价?
众所周知不管穷人死活,只顾经济的发展这是资本主义国家在资本原始积累阶段的发展模式。
而作为社会主义国家的中国不能够也决不允许走这样的发展道路。
就生命意义上而言人人都是平等的,因为人的生命都只有一次,而不管你是穷人还是富人。
国家大计,民生为重。
医疗问题一根敏感的“社会神经”,牵动着千家万户。
2.3基本医疗卫生制度本身所应具有的普惠性价值取向
我国医疗资源总体不足,配置极不均衡。
原本已经是极其有限的医疗资源还被人为的配置成了“20-80”法则所描绘的畸形状态。
据统计,我国医疗卫生资源仅占世界的2%,人均占有量排在世界100位之后。
并且医疗资源的80%集中在城市,城市中又有80%的资源集中在大医院,大多数农村医疗点还停留在血压计、听诊器、温度计的“老三件”水平。
这样的配置现状是与基本医疗卫生制度本身所应具有的普惠性价值取向根本背离的。
为全社会提供完善的基本医疗卫生制度,其合理性在于普惠性。
因此,本次“新医改”力图在未来三年内建立起覆盖全民的基本医疗卫生制度,正是基本医疗卫生制度普惠性的客观要求。
“现代政府无论从管理社会的角度,还是干预经济的角度,根本出发点在于,以制度供给的方式为社会成员提供安全、稳定的预期和保障。
”[6]我国是共产党执政的社会主义国家,社会主义的理念和共产党的职责更是把为人民服务作为宗旨。
从毛泽东、邓小平到新的一代领导集体,始终把富民强国作为社会主义事业的核心。
用科学发展观统领经济社会发展的全局,社会主义事业四位一体的扩展,以及在强调物质文明、精神文明建设的同时,强调生态文明建设。
这些理念都深刻地凸显了普惠性。
针对当前全球金融危机对我国的影响不断深入、以及国内原有的经济发展的不平衡和公共服务的缺失,特别是医疗卫生资源分布的严重不均衡已经极大的影响到了基层群众的生产生活,有使基层群众特别是农民沦为我国社会的“二等公民”之嫌。
本次“新医改”方案突出公益性质,重点向基层倾斜,正是使医疗卫生事业向公益性回归,真正实现我国基层群众尤其是农民的公民权。
体现在:
“将在3年内重点抓好“加快推进基本医疗保障制度建设”、“初步建立国家基本药物制度”、“健全基层医疗卫生服务体系”、“促进基本公共卫生服务逐步均等化”、“推进公立医院改革试点”5项改革,提出3年内中国基本医疗保障制度将覆盖城乡全体居民。
为了实现改革的目标,各级政府在3年内投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元”。
[7]
3.建立覆盖全民的基本医疗卫生制度的现实可能性
3.1历史经验证明
建国初期,我国逐步建立了以公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗为主要内容的医疗保障体系。
虽然经济发展水平不高,但是基本上将所有国民都纳入医疗保障体制之中,用世界卫生总费用的2%解决了世界总人口22%的基本医疗问题,极大地改善了国民的健康状况。
3.2我国财政经济实力显著增强
改革开放以来,随着我国经济的快速发展,财政经济实力显著增强,为将“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,奠定了坚实的物质基础”。
目前我国卫生总费用占GDP的比重已经超过5%,这种投入水平在发展中国家位居前列,建立全民医疗保障制度的社会环境和社会经济条件已经具备,关键是如何转变人们的观念,以及如何更加科学合理地设计具有中国特色的基本医疗保障制度框架。
〔8〕
3.3国外经验证明
中国和印度都是正在高速发展的亚洲发展中国家,“龙象之争”也是近年来经济学界的热门话题,印度的卫生健康制度和免费医疗同样引起了众多公众和学者的关注。
世界卫生组织在1997年对各国卫生系统效能和效用估算的评价排名显示,中国在卫生成就的水平和分布、制度反应性水平和分布上,以及按照健康水平评估的效能都明显高于印度,但是中国在资金筹措的公正性方面排名第188位,在191个会员国中倒数第四,而印度则在资金筹措公正性方面排在第42~44位。
出现这一状况重要原因就是印度将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方。
“印度宪法规定,所有国民都享有免费医疗,医疗卫生制度总体特点是:
政府在基础医疗这一块对全民免费,特别是对占人口总数29%,大约2.9亿的贫困人口提供低水平的救助和免费医疗,公立医院主要负责这部分人的就医”[9]。
3.4党和政府的高度重视和积极推动
胡锦涛同志在十七大报告中提出,加快推进以改善民生为重点的社会建设。
胡锦涛说,建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平。
健康是人全面发展的基础,关系千家万户幸福。
要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
此外,中共中央政治局常委、国务院副总理、深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强在今年4月10日深化医药卫生体制改革工作会议上的讲话中指出:
健康是人全面发展的基础。
随着经济持续发展,人民群众对提高健康水平有了新要求、新期待。
在新的形势下,推进医药卫生事业改革发展,对于保障和改善民生、促进社会和谐具有十分重要的意义,也是当前扩大内需、保持经济平稳较快发展的重要举措。
同时李克强还强调指出,深化医药卫生体制改革,致力于坚持公共医疗卫生的公益性质,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。
这是我国卫生事业从理念到体制的重大创新,是建设现代国家的必然要求。
要坚持以人为本,立足国情,处理好公平与效率、政府主导与发挥市场机制作用等关系,着力建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,努力满足人民群众日益增长的健康需求。
这表明党中央、国务院要让改革开放的成果惠及广大人民群众,为着力解决群众反映强烈的“看病难看病贵”问题,逐步建立"大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费"的医疗保障体系,努力实现全体人民病有所医的坚强决心。
4.建立覆盖全民的基本医疗卫生制度的设想
根据党中央对构建覆盖全民的基本医疗卫生制度的五点要求——
(1)扩大基本医疗保障覆盖面。
(2)提高基本医疗保障水平。
(3)规范基本医疗保障基金管理。
(4)完善城乡医疗救助制度。
(5)提高基本医疗保障管理服务水平。
——提出以下建议:
4.1通过立法建立基本医疗卫生制度
在基本医疗保险整个制度的建立和运行过程中,国家必须担相当的责任,这个责任包括法律和经济两个方面。
国家应加快社会保障立法,从法律角度明确强制参保的具体措施;明确多渠道筹集医疗保险基金的办法;明确医、患、管三方的权利和义务;明确补充医疗保险的具体实施办法;明确医疗保险各环节各类主体的违法责任。
4.2强化政府的筹资和分配功能,强制性建立覆盖全民、城乡一体的医疗保障体系
在筹资方面,以政府直接通过一般性税收筹资为主,社会与个人筹资为辅,打破城乡、所有制等各种界限。
在分配方面,针对常见病、多包括药品和诊疗手段在内的基本医疗服务,以满足全体公的基本健康需要。
这样不仅可以更好地实现社会公平,确保全体公民的基本健康权益,也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生的矛盾和冲突,还能够从根本上清除传统医疗体制对劳动力、国有企业改革以及多种经济成共同发展等形成的障碍。
更重要的是,通过建立城乡一体医疗保障制度,可以真正增进对农民权益的保护。
同时,突“预防为主”,把预防性的医疗服务、疾病监测、医疗安全服等纳入政府职能范围,这样可以直接减少医疗费用的支出。
4.3构建与全民医疗保障制度相适应的医疗卫生服务体系
由政府直接组织,直接管理,建立初级卫生医疗服务体系。
所有相关机构均为公立机构,医生及相关医务人员为公职员。
初级医疗体系应同时承担公共卫生服务和基本医疗服职能。
这样既能最大限度地满足公众的基本医疗服务需又在对各种基本医疗需求提供服务的同时,突出疾病控制预防职能,实现医疗服务社会效益的最大化。
二级医疗机构主要针对急诊、需要专医生治疗的疾病以及需要住院治疗的重病;三级医疗服务是针对一些特殊的疾病,提供非常专业化的特殊护理。
其资金来源性质可以多样化,但政府还是需要保留部分非营性公立医疗机构,在服务价格与医学科技进步方面发挥导向作用,并承担一些相关的政府职能。
4.4医疗保险管理机构的“大部制”改革是大势所趋
作为国家法定的医疗保障制度,基本医疗保险经办管理应由政府部门组织实施,统一指定一个部门管理,将分散在劳动保障部门管理城镇职工基本医疗保险机构和卫生部门管理农村合作医疗机构合二为一,充分利用现有劳动部门经办城镇职工医疗保险的工作基础,对相关软件进行升级,硬件进行扩容,人员队伍进行整合,有效利用现有的资源,做好各人群之间医保政策的相互衔接,加强对参保人群和医院的管理,降低经办成本,提高管理效率。
4.5基本医疗保险制度覆盖全社会
医疗保障体系中基本医疗保险制度应覆盖全民。
我国《宪法》明文规定每个公民有同样享受健康保障的权利,基本医疗保障权已被公认为一种基本人权,是社会公平的一项基本要求。
“社会保险大数法则告诉我们在一个地区参保人数越多,基金互济性越强、越安全”[10]。
全员参保就不存在“逆向选择”,能使“串卡”、“冒用”等现象降低到最低程度。
在城镇就业人员和农民医疗保障都有制度安排的情况下,城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇户籍居民,包括未成年人(未满18周岁的居民以及18周岁以上的中学生)、大中专学校及技工学校无工资收入全日制在校学生、18周岁及以上无业居民、征地后转为城镇户籍的被征地农民等都应做出制度安排,从而实现所有人群医疗保险制度上的全面覆盖。
4.6设计多层次的基本医疗保险制度
根据权利与义务对等的原则,“以城镇职工医疗保险制度为框架,统一定点医疗机构、药品目录、医疗服务项目目录、家庭病床设立、特殊病种门诊、转院治疗管理等规定。
设置综合医疗保险、住院医疗保险,按照不同人群,对应不同的筹资金额,根据不同的筹资标准,相应规定不同的住院起付线标准、各费用段之间的报销比例,供参保人根据能力选择参保[10]”。
在确保所有企业正规就业职工按国家规定必须参加最高档次的综合医疗保险外,所有险种应具有开放性,不管个人身份属什么性质、多大年龄,不管就业与否,都有权参保,没有人为设置的壁垒。
在综合医疗保险、住院医疗保险之间及不同层次之间应留有相互接口,以便参保人在个人身份、经济情况改变的情况下,重新选择险种或标准时可以转接,不留后遗症。
4.7对于基本医疗服务以外的医疗卫生要求,由居民自己承担经济责任
为了降低个人和家庭的风险,鼓励发展自愿加的商业性医疗保险,推动社会成员之间的“互补”。
政府可提供税收减免等优惠政策,鼓励企业在自愿和自主的基上,为职工购买补充形式的商业医疗保险;也鼓励有条件的村集体参加多种形式的商业医疗保险。
社会医疗救助要以政府财政预算为主、社会力量参与为辅、家庭个人部分分担的形式筹集资金,帮助困难人群参加基本医疗保险,以提高医疗救助制度的公平、效率、可及性和可持续性。
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