北京医保业务组件系统异地医保人员持卡结算功能说明住.docx

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北京医保业务组件系统异地医保人员持卡结算功能说明住

北京医保业务组件系统--异地医保人员持卡结算功能说明（住院）

（2017）

首都信息发展股份有限公司

2017年2月

概述：

应北京市人力资源和社会保障局需求,首信公司已与近日完成北京异地就医结算系统的开发工作，并于近期举行在试点医院试用行，为保障各医院异地就医工作的顺利开展,特编制《北京医保业务组件系统--异地医保人员持卡结算功能说明（住院）》文档。

为尽量减少医院工作人员的软件操作难度，本次北京异地就医结算软件操作流程与原有住院流程基本保持一致。

即：

登记、住院费用录入、结算、费用上传、费用申报、入库反馈结果查询、结算及拒付反馈结果查询。

这些流程涉及的模块均为现有功能模块，具体软件操作详见正文。

因异地就医持卡结算需要与部平台交互的特性，本次新增了《异地信息异常处理》模块。

主要用于登记、结算等环节异常交易的冲正处理。

特别说明：

1.因异地结算属于多平台交互操作，在试运行期间，如各医院遇到系统报错提示，请截取相应提示截图后再联系59307000，这样可以保证后续处理的顺利进行。

2.对于人社部平台反馈的提示信息,在前端展示时均会标注有"部平台"字样。

这样便于各医院区分信息提示的主体单位，以及后续处理工作。

3.目前各医院在用的医保读卡器可以支持异地人员持卡就医，医院不需要另外配备读卡器

4.异地人员社保卡图例：

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一、医保持卡病人登记（功能优化）

1.功能说明：

为异地参保人办理入院登记，并将住院登记信息传递给参保地。

2.程序实现：

1）选择【日常业务】-->【医保持卡病人登记】

2）点击【读卡】按钮，如果系统判断为异地人员时，系统自动切换至【异地持卡病人登记】界面，如下图所示：

3）根据患者实际情况,确定是否选择“急诊标志”

4）输入“入院日期”

5）输入“病案号”

6）点击“保存”按钮

3.注意事项：

1）“入院方式”默认“新入院”且不能修改

2）“医疗类别”默认“住院”且不能修改

3）“入院类型”默认“普通”且不能修改

4）当前的预付金额低于医保给定的预付金比例，给出提示：

“病人的参保地预付金不足，不能按异地参保人身份办理住院登记”，终止流程

5）异地参保人不享受参保地的医保待遇,系统给出提示,中止登记.

6）如果当前医院不是患者在异地备案是选择的医院,系统会有提示,不能登记.

7）因登记过程涉及即就医地、部平台和参保地。

如果登记过程中，出现异常情况，需要在“异常信息处理”模块内进行异常信息处理。

8）当医保网络中断时，无法完成异地病人住院持卡登记业务。

9）由人社部平台反馈的提示信息前,均会有"部平台"字样

二、住院病人费用录入（功能优化）

1.功能说明：

医院结算员按手工录入方式或医院HIS导入方式采集异地参保人的住院费用明细

2.程序实现：

具体操作同目前线上其他险种患者的住院费用录入方式。

三、住院持卡结算（功能优化）

1.功能说明：

完成为异地参保人结算/预结算住院费用功能。

2.程序实现：

1）选择【日常业务】--》【住院病人结算】

2）输入病案号，切换到“异地结算界面”,如下图所示:

3）点击“费用分解”按钮

Ø系统按北京市医保政策对住院费用明细进行划分，并合计出本次住院的医保支付范围。

（系统内部实现，无须操作员完成）

Ø系统将住院的费用医保（国家规定大类）及出、入院信息提交给异地参保人的参保地，参保地按当地医保政策计算的结算结果，并将结算结果返回给业务组件系统。

（系统内部实现，无须操作员完成）

4）操作员确认分解结果后,点击"结算"按钮

5）结算员录入出院信息、出院诊断信息；

6）系统按本地医保要求生成住院交易信息、明细信息、出院诊断信息，并打印异地参保人专用的结算单据；

3.注意事项

1）系统查询并确定异地参保人的参保地在北京有充足的预付金；如果当前的预付金额低于医保给定的预付金比例，则系统给出提示信息“病人的参保地预付金不足，不能按异地参保人身份结算住院费用”，并中止结算操作；

2）参保地返回的结算信息不要求就医地垫付住院费用时，系统也要继续完成后续的结算业务；（此时**基金支付为0）

3）当医保网络中断时，无法完成异地病人住院持卡结算业务。

4）由人社部平台反馈的提示信息前,均会有"部平台"字样

四、住院费用上传申报（功能优化）

1.功能说明：

完成异地参保人的住院结算信息上传功能（用于就医地医保经办机构审核），按医院属地生成并打印异地参保人专用的住院费用申报单。

2.程序实现：

1）选择【数据传输】--》数据上传/报盘】

2）点击“生成新批号”，生成“申报批号”

3）选中未上报批号，点击“开始”按钮，完成电子数据上报

4）选中“已上报的批号”、“新报表”，点击“费用申报明细”按钮

5）保险类型选择“异地结算”，选择“年度”，点击“生成报表”，出现下图所示：

3.注意事项：

1）系统每天自动进行医院、北京市异地就医结算平台与国家平台三方之间的异地住院交易预对账；对账不成功的，不能打包上传。

2）三方对账方式状态查询方式详见“住院交易查询”界面内的查询结果字段：

“三方对账状态”

3）结算时，异地病人的参保地明确指出不要求就医地垫付住院费用的，该病人住院数据也需上传、申报；

4）对于异地交易数据，其参保省为异地省的名称，如上图所示：

五、住院交易查询（功能优化）

1.功能说明：

完成异地住院费用明细向“异地平台”的上传功能；该数据需在出院结算后的5日内上传，供病人的参保省查询、下载。

2.程序实现：

1）选择【报表】--》【住院交易查询】

2）查询条件中"险种类型"中新增了"异地结算"

3）查询结果中新增了两个字段:

"三方对账状态""获取三方对帐状态时间":

4）双击某一条缴费区县为异地的住院结算交易,系统可以显示4个页签，具体如下:

Ø病人信息页

Ø费用信息页签

Ø基金分项页：

Ø版本信息页签

3.注意事项：

1）查询结果中"缴费区县",可以显示异地人员

2）双击某一条缴费区县为北京的住院结算交易,系统在查询结果中，“待遇实时查询”页签中，增加了“异地同步标示”，对于北京人做过异地备案，会显示“异地备案”字样，具体图示如下：

六、医保中心入库反馈（功能优化）

1.功能说明：

查询医保经办机构对异地参保人住院上传信息的审核结果及拒付情况。

。

2.程序实现：

1）选择【数据传输】--》【医保中心入库反馈】

2）选择上传批号，点击“执行检索”按钮

3.注意事项:

1）系统允许将查到的结算支付信息及拒付明细信息分别导出。

七、医保中心结算及拒付（功能优化）

1.功能说明：

1）查询医保经办机构对异地参保人住院上传信息的审核结果及拒付情况。

2）结算查询信息中新增“基金申报合计”列

2.程序实现：

1）选择【数据传输】--》【医保中心结算及拒付】

2）选中险种类型为“异地结算”再点击提交检索

3）系统根据日期段实时从医保审核系统查询异地住院上传信息的结算支付信息及拒付明细信息；

3.注意事项:

1）系统允许将查到的结算支付信息及拒付明细信息分别导出。

2）“结算查询信息”注意

Ø当险种类型为“异地结算”时：

（统筹支付、大额支付、补充保险支付、军残补助支付、补充保险拒付、军残补助拒付、单位补充医疗保险（原公疗）支付、单位补充医疗保险（原公疗）拒付、个人账户支付金额、个人账户拒付金额）这些列为0，其它保持不变

Ø当险种类型为非”异地结算”时:

报销区县为不使用为空、基金申报合计为0，其它保持不变

3）“部分拒付明细查询”注意

当为险种类型为“异地结算”时报销地区不使用为空,其它保持不变

八、异地住院交易完全退费（新增功能）

1.功能说明：

异地住院交易费用完全退费

2.程序实现：

1）选择“日常业务”--》“异地住院交易完全退费”，出现下图

2）点击"读卡"按钮.（社保卡号、姓名、性别）

3）点击"检索数据"按钮，系统显示该患者最后一笔住院交易。

4）点击“退费”按钮

5）系统按现有住院退费流程生成住院的红冲交易。

3.注意事项：

1）系统按A4复印纸、纵打方式打印报表；

2）如果重新收，当时系统提示“不能再登记”，则需要到"住院交易查询"界面，选择异地的被退费交易，点击“撤消入院”

九、异地信息异常处理（新增功能）

1.功能说明：

对于挂起的异常交易进行回退处理

2.程序实现：

1）选择[日常业务]--》[异地信息异常处理]，出现如下图示：

2）查询方式：

Ø点击“查询”按钮：

系统显示当前本院所有挂起交易

Ø先点击“读卡”按钮，然后点击“查询”按钮：

系统将对应人员的挂起交易查询并显示

Ø不读卡手工输入查询条件：

“姓名”、“身份证号”，系统将对应人员的挂起交易查询并显示

3）选中某行数据，点击“挂起回退”按钮

4）操作成功则弹出提示信息“操作成功”并刷新页面数据

操作失败，则弹出对应的错误提示