评审标准.docx
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评审标准
评审标准
评审要点
考评方法
分值
扣分
得分
备注
记录主要扣分原因
一、患者安全(150)
倒扣分项:
严格执行依法执业相关规定(★)
1、《医疗机构执业许可证》正、副本在校验合格期内。
2、按照《许可证》许可内容设置诊疗科室,无超出核准登记范围开展诊疗活动。
3、无出租承包科室行为。
4、无聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
5、进修生、实习生、执业助理医师(乡镇卫生院除外)在执业医师指导下开展诊疗活动,不单独执业。
查相关资料。
发现违反1至4条中任意一条本大项“患者安全”不得分。
第5条发现一例扣10分,
1、在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对患者实施正确的操作。
(★)
1.有标本采集、给药、输血或血制品、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
(10分)
2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
(10分)
3.有手术部位识别标示相关制度与流程。
(10分)
4.对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记。
(5分)
5.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
(5分)
6.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责(10分)
1.无相关资料不得分,内容不全扣3分;核对方法不正确扣2分/人。
(现场抽查两人)
2.现场抽2人,不知晓扣3分/人;知晓未落实扣2分/人。
3、无规定与流程不得分,
内容不全酌情扣分
4.无规定、无标记、标记不统一不得分。
标记不符合要求扣1分/人。
5、医院无相关资料不得分,内容不全酌情扣分。
6.现场抽2人,不符合要求扣2分/人。
50
2、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
(★)
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
(5分)
2.实施“三步安全核查”,并正确记录。
(15分)
第一步:
麻醉实施前:
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步:
手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步:
患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。
(10分)
4.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
(5分)
5、手术安全核查项目填写完整。
(10分)
6、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
(5分)
1.查资料无制度与流程不得分;内容不全酌情扣分。
2.查现场落实,缺1步扣3-5分。
3.查现场,按落实情况酌情扣分。
4.未填写不得分,填写不完整扣0.5-1分/项。
(抽查病历)
5.未填写不得分,填写不完整扣1-3分/项。
(抽查病历)
6.查医院资料,无资料不得分,不完整酌情扣分。
50
3、根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。
1.有临床危急值报告制度与工作流程。
(3分)
2.医技部门(含检验科、放射科、B超室、心电图室)有“危急值”项目表。
(3分)
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
(3分)
4、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
(4分)
5、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
)(5分)
6.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
(4分)
7、职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
(3分)
1.无制度与流程、无项目表不得分,不完整扣0.5-1分。
2.抽2-3名工作人员查知晓率。
3.无登记本不得分,漏登记扣3分/个,记录漏项扣1分/项。
4.病程记录和医嘱能反映接报后追踪、处置情况。
5.医院无相关资料不得分,不完整酌情扣1-2分
25
4、不良事件管理
1、制定有不良事件报告、评价及管理制度,护理人员知晓;有定期分析、整改。
(8分)
2、制定有护理风险(跌倒、坠床、导管脱落等)及紧急意外事件的防范措施、应急预案及处理流程。
护理人员知晓并落实。
(8分)
3、有护理操作常见并发症(输液反应、药物不良反应、用药错误等)的防范措施、应急预案及处理流程。
护理人员知晓并落实。
(9分)
1、无制度、预案、处理流程不得分;制度不完整扣1-2分;
2.抽问2名护士,不知晓扣3分/人;回答不完整扣1分/人,无定期分析、整改扣4分;内容不全扣1-2分。
25
二、医疗质量安全管理(730)
(一)医疗质量体系管理(70)
1、有健全的质量管理体系。
(★)
1.医院质量管理组织主要包括:
医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。
3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
4.有质量与安全工作记录并定期反馈。
1、查文件、会议记录、查房记录、架构图。
2、每款按均值扣分。
50
2、科室质量与安全管理及持续改进相关任务。
1.有科室质量与安全管理小组。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
1、查2个临床科室科主任工作手册及科室管理的相关记录。
2、每款按均值扣2分
20
(二)医疗技术管理:
(40)
3、建立手术分级管理制度,实行手术分级分类管理,不开展未经批准或已经废止和淘汰的手术。
(★)
1.有手术分级管理制度。
2.罗列已开展手术项目并根据手术分级管理制度进行分级。
3.罗列超过一级医疗机构规定手术范围的手术项目、操作人员及职称。
4.对医师进行手术分级授权,定期审核并调整权限。
5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
1、查医务科:
全院各科技术项目菜单,全院手术项目菜单,一类项目院内审核情况,二类、三类项目报批情况。
2、每款按均值扣分
20
4、有新技术准入与风险管理。
1.有新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序。
2.申请诊疗新技术准入,应有保障患者安全措施和风险处置预案。
1、查新技术准入及动态管理情况及相关文件文书和档案资料。
2、每款按均值扣分
10
5、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
1、查医务科制度、目录、及授权红头文件。
2、每款按均值扣分。
10
(五)急诊管理:
(50)
12、急诊科(抢救室)和监护室布局、设备设施
(★)
1.急诊科(抢救室)和监护室布局、设备设施符合要求。
2.急诊科(抢救室)和监护室布局符合急诊快捷流程特点,满足绿色通道要求。
3.规范布局抢救车,保障抢救设备、设施和药品的可及性。
4.抢救车管理有严格的管理工作制度。
1、查急诊科制度、布局、流程,现场查抢救设备、设施和药品的可及性。
2、每款按均值扣分
20
13、急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持与负责。
1.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
查人员岗位职责落实。
5
14、落实首诊负责制,急救转接服务制度,及时救治急危重症患者(★)
1.落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
2.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救。
1、查现场、包括急诊病历、留观病历、出诊登记、转入转出登记及相关资料书写存档情况。
10
15、有急诊留观患者管理制度与流程,留观时间原则上不超过72小时。
1.有急诊留观患者的管理制度与流程。
2.有对急诊留观时间原则上不超过24小时的要求。
1、查急诊科现场及相关资料。
2、每款按均值扣分
5
16、对重点病种的急诊服务流程有明文规定,能落实到位。
1.有急性创伤、急性心梗、休克、中毒、急性呼衰等重点病种的急诊抢救流程,并在技术、设施方面提供支持。
2.相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
1、查看现场及资料,抽查医护人员急诊抢救流程和职责。
知晓度。
2、每款按均值扣分
10
(六)病历(案)管理:
(60)
17、为每一位患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历。
(★)
1.有病历书写及质控管理规定。
2.病历书写为“三基”训练主要内容之一。
3.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。
4.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥30%,甲级病历率≥90%,无丙级病历。
1、查科室管理制度;随机抽取出院病历30份进行现场评价。
2、每款按均值扣分
30
18、住院病案首页应有主管医师签字,应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
1.各级医师签字符合病案首页填写相关要求,体现三级医师负责制。
2.病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100%。
3.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
4.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
5.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中,无遗漏。
6.有临床科室自查及主管职能部门督查,有整改措施。
1、查医务科、病案室相关资料及抽取病历。
2、每款按均值扣分
10
19、住院病历管理符合《医疗机构病历管理规定》。
(★)
1.有病案室,并指定专人负责,病历编号、管理符合规定。
2.将《医疗机构病历管理规定》在病案室公示。
1、查医务科、病案室相关资料及抽取病历。
2、每款按均值扣分
20
(七)药事管理:
(140)
20.执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
(★)
1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。
2.“特殊管理药品”有安全设施,药库设置有“毒、麻、精”药品专用库(柜),配有安全监控或自动报警设施;调剂室和各病房(区)、手术室等有专用保险柜,有防盗设施;放射性药品按有关规定执行。
3.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序,开具的药品可溯源到患者。
5.有“特殊管理药品”的应急预案。
6.药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查,至少每月1次。
1、查看现场及资料。
2、每款按均值扣分
30
21.建立完善的药品管理信息系统,与医院整体信息系统联网运行。
1.有完善的药品管理计算机软件系统,并与医院整体信息系统联网运行。
且符合《电子病历基本规范》的相关规定,对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。
2.有药品查询系统。
3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统,药库实行药品数量化管理,包括药品账目和统计。
1、查看现场及资料。
2、每款按均值扣分
10
22.医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行(★)
1.有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则,对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。
2.医师处方签名或签章式样,分别在医疗管理、药学部门留样备案。
医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
3.按“医院基本用药供应目录”开具处方,品规与“目录”一致。
4.处方书写规范、完整,开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。
6.不合理处方≤5%。
7.处方药品通用名使用率达95%。
8.定期对处方质量进行检查,检查结果与医师考核挂钩。
1、查看100张处方。
按《办法》进行现场评价,分析主要问题,计算处方合理性。
2、计算并标示出处方合格率。
3、每款按均值扣分
30
处方合格率:
23.药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药,对临床不合理用药进行有效干预。
医院有可行的监督机制与措施。
1.药师及以上人员承担审核处方工作,依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。
2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预,及时与医生沟通
3.调剂处方流程合理,调剂过程有第二人核对,独立值班时双签字核对。
4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。
5.发药时对患者进行用药交代和用药指导,关注特殊群体的用药指导。
必要时为患者提供书面用药指导材料。
6.设有用药咨询窗口(台)并有合理用药咨询记录。
7.住院医嘱单按照处方管理,药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据,确保用药适当性及正确性。
8.有发药差错登记、报告的制度与程序,并执行。
9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
10.有差错分析制度和改进措施。
定期进行差错防范培训。
11.调剂室年出门差错率≤0.01%。
1、查药剂科现场及人事科人员名册,了解药剂人员配置及调配、审核、发药、指导、咨询执行情况。
2、1—5款各1分,5——款各0.5分,并每款按均值扣分。
10
24、开展处方点评,建立药物使用评价体系
1.有按《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定医院处方点评制度,组织健全,责任明确,有处方点评实施细则和执行记录。
2.每月至少抽查100张门急诊处方和30份出院病历进行点评。
3.每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于30份处方或医嘱。
4.对不合理处方进行干预,并有记录可查。
5.定期发布处方评价指标与评价结果,定期进行通报和超常预警。
纳入医院质量考核目标,实行奖惩管理。
1、查医务科、质控办执行情况及相关病历。
2、每款按均值扣分
10
25、抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
(★)
1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理:
(1)住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
(2)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
2、I类切口手术患者预防使用抗菌药物:
(1)比例不超过50%
(2)预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。
(3)预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
1、查药剂科、医务科及药事管理委员会相关资料。
2、每款按均值扣分
20
26、严格落实抗菌药物分级管理制度。
(★)
1.明确抗菌药物分级管理目录。
2.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
3.限制级抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥20%。
4.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。
1、查药剂科、院感科、医务科、质控办相关资料。
2、每款按均值扣分
30
(八)影像管理(60)
27.放射科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》,提供诊疗服务满足临床需要(★)
1.放射科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。
2、有明确的服务项目、时限规定并公示,普通项目当天完成检查并出具报告。
3、检查统一编码,实现患者一人一个编码。
1.查放射科及办公室。
2.每款按均值扣分。
10
28.科室人员具备常规急救能力,知晓急救预案流程
1.科室人员具备常规急救能力,知晓急救预案流程。
2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
每款按均值扣分
5
29.定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能,并符合有关标准和要求。
1.定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护,技术指标和安全、防护性能符合有关标准和要求。
2.能提供设备定期校正和维护的记录。
3.设备运行完好率≥95%
查登记本,每款按均值扣分。
5
30.放射诊断报告及时、规范。
(★)
1.科室有诊断报告书写规范。
2.放射报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
3、影像诊断报告时限≤2小时。
4.每份报告有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”。
5.医务科有监督检查、追踪评价,评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
查出院病历。
每款按均值扣分。
15
31.有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度,放射科通过环境评估。
1.有放射安全管理相关制度与落实措施。
2.有医学影像设备、场所定期监测制度与落实措施。
3、有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
4.在放射检查室门口设置电离辐射警告标志。
5.放射科通过环境评估。
每款按均值扣分。
10
32.有受检者和工作人员防护措施。
1.有完整的放射防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要。
2.有受检者的防护措施,对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
3.放射科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
4.放射科人员按照规定每两年进行健康检查。
5.放射科检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响,知道受检者进行防护。
6.有专人负责对放射剂量计进行监测结果登记工作。
7.有工作人员定期进行房山全防护培训证书或资料。
8.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
9.无放射安全(不良)事件。
1.查放射科现场与资料。
2.每款按均值扣分。
10
33.有质量控制相关的规章制度。
1.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
2.有危急值报告制度。
3.有医疗安全(不良)事件报告。
每款按均值扣分。
5
(九)临床检验管理:
(90)
34.实施危急值报告制度。
1.有危急值报告制度与报告流程。
2.根据临床需要,共同制定危急值报告项目和范围。
3.检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
4.有完整的危急值报告登记资料。
1、查检验科相关资料。
2、每款按均值扣分
10
35.检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规卫生行政部门标准的要求。
(★)
1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2.检验仪器、试剂三证齐全,符合国家有关部门标准和准入范围。
3.检验收费经过物价部门核准。
4.主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查,对存在问题及时改进。
5.仪器、试剂三证均在有效期内。
6.项目收费规范,无违规收费。
1、查检验科相关资料。
2、每款按均值扣分
20
36.实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
1.实验室生物安全分区合理,有明确的实验室生物安全等级标志。
2.合理设计工作流程以避免交叉污染。
1、查检验科现场及相关资料。
2、每款按均值扣分
10
37.实验室废弃物、废水的处置符合要求。
1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
2.有明确的责任人,定期检查整改,以保证对人员及环境的危害降至最低。
3..实验室废弃物、废水处理登记资料完整,处理规范,无污染事件发生。
1、查检验科现场及相关资料。
2、每款按均值扣分
10
38.有明确的临床检验专业技术人员资质要求。
1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。
2.从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历,并取得相应专业技术职务任职资格。
1、查检验科现场及相关资料。
2、每款按均值扣分
5
39.严格执行检验报告签字制度。
1.严格执行检验报告签字制度。
2.审核重点识别分析前阶段,由于标本不规范所带来的结果错误。
3.对于识别出的分析前不合格标本,应保留相关记录。
1、查检验科现场及相关资料。
2、按条款均值扣分,
10
40.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求
1.临检常规项目≤30分钟出报告。
2.生化常规项目≤1个工作日出报告。
3.免疫常规项目≤3个工作日出报告。
4.时限符合率≥90%。
1、查检验科现场及相关资料。
2、每款按均值扣分
10
41.有完整的标本采集运输指南.交接规范,检验回报时间控制等相关制度。
1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南,临床相关工作人员可以方便获取。
2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程,保留标本接收和拒收的记录。
3.标本处理和保存专人负责,标本废弃有记录,储存标本冰箱有温度监控记录。
4.对临床相关人员进行定期培训。
1、查检验科、外科现场及相关资料.
2、每款按均值扣分
5
42.保证检测系统的完整性和有效性。
1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。
2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。
3.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
4.有人负责仪器设备保养、维护与管理。
5.有校准、维修维护记录。
1、查检验科现场及相关资料,
2、每款按均值扣分
10
(十)院感管理:
(150)
43、建立医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
(20分)
1.依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作。
2.制定相应的规章制度及工作流程,在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。
3.委员会会议一年不少于2次,会议应由主任委员主持,研究解决本院医院感染控制的实际问题。
并有会议记录和落实情况。
床
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