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冠心病康复
冠心病康复
冠心病的概念
⏹冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块导致管腔狭窄和阻塞,引起心肌缺血缺氧,其基本病变是心肌耗氧和供氧失衡。
冠心病康复的意义
⏹通过主动积极的身体运动(如有氧运动)、日常生活能力训练,缓解症状,改善心血管功能,提高生活质量、工作能力,回归社会;
⏹通过干预危险因素,阻止、逆转病变发展,减轻冠心病残疾程度和复发几率。
冠心病康复范畴
⏹心绞痛
⏹心肌梗死
⏹PTCA冠状动脉腔内成形术后
⏹CABG冠状动脉分流术后
⏹心脏移植术后
冠心病的主要康复问题
⏹心血管功能障碍
⏹心绞痛发作
⏹室壁瘤、心脏破裂等并发症
⏹心功能减退
⏹呼吸功能减退
⏹全身运动耐力减退
⏹代谢功能障碍:
脂、糖代谢异常
⏹心理障碍:
恐惧、焦虑、消极
心肌梗死康复治疗分期
⏹Ⅰ期:
心梗住院期(第3天~1周或2周内)、PTCA和CABG术后早期
⏹Ⅱ期:
出院后~病情稳定,一般心梗后第5~6周(瘢痕形成)
⏹Ⅲ期:
病情长期稳定状态,一般2~3月
康复治疗原理-Ⅰ期
⏹通过适当运动,减少或消除绝对卧床休息带来的不利影响。
过分卧床休息引起
⏹回心血量增加,心脏前负荷增加,心肌耗氧相对增加;基础心率增加,舒张期短,冠脉灌注减少,心肌供氧相对减少;
⏹膈肌上抬,通气量减少,供氧相对减少;
⏹血流缓慢,静脉血栓可能;
⏹运动耐力降低;
康复治疗原理-Ⅱ期
⏹在心肌瘢痕形成之前保持适量的体力活动,逐步适应家庭活动;
⏹病情仍然有恶化的可能,注意运动强度;
康复治疗原理-Ⅲ期
⏹外周效应:
肌肉氧利用能力和能量代谢能力提高——定量运动时能量消耗相对↓;最大运动能力提高;
⏹长期运动——肌肉毛细血管密度和数量↑——血液-细胞气体交换的面积和效率相对↑——骨骼肌氧摄取能力↑;
⏹长期运动——肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性↑——骨骼肌氧利用率↑;
⏹长期运动——肌细胞胰岛素受体开放数量↑——葡萄糖利用率↑——运动能量代谢效率↑;
康复治疗原理-Ⅲ期
⏹中心效率
⏹长期运动——心脏侧支循环形成——冠状动脉供血↑,心肌供氧增加;
⏹长期运动——交感神经兴奋性↓,血儿茶酚胺↓,降低心肌兴奋性,减慢心率,舒张期延长,冠脉血流增加,心肌供氧增加;
⏹危险因素控制:
⏹改善脂质代谢
⏹改善糖代谢
⏹控制高血压
⏹改善血液高凝状态
⏹帮助戒烟
冠心病康复评定
⏹临床检查:
血常规、血沉、心肌酶谱、血糖、血脂、血压监测、心电图、动态心电图、超声心电图、心向量图等--了解一般情况和心功能;
⏹ADL评定
⏹心电运动试验:
症状限制性~、低水平~;
⏹超声心动图运动试验;
心电运动试验分类
据试验终点分:
⏹极量运动试验:
运动员
⏹症状限制性运动试验:
运动诱发心肌缺血或循环不良的症状、心电图、血压异常作为终点
⏹低水平运动试验:
预定较低水平的运动负荷、心率、血压和症状为终止指标。
如达到75%最大心率;可耐受的速度步行200米;
Ⅰ期康复治疗
⏹目的和目标:
⏹时机:
⏹原则:
⏹方法:
⏹方案:
⏹方案调整:
⏹出院标准:
⏹注意:
Ⅰ期康复目的和目标
⏹目的:
减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。
⏹目标:
⏹由卧床→能连续步行200m无症状和体征;
⏹低水平运动试验阴性;
⏹运动能力达到2~3METs,适应家庭生活;
⏹理解冠心病的危险因素和注意事项;
⏹心理上适应疾病发作和处理日常生活问题
Ⅰ期康复适应症
⏹适应症:
心梗后2周内,病情基本稳定后:
生命体征稳定,无心绞痛,安静心率<110次/分,无心衰,无严重心律失常。
⏹禁忌症:
⏹不稳定型心绞痛;
⏹血流动力学不稳(未控制的心力衰竭、严重心律失常)
⏹新出现的心电图缺血改变;
⏹控制不良的高血压;
⏹不稳定的内科疾病;
Ⅰ期康复的原则
⏹根据患者的感觉,配合心电和血压监护,循序渐进地增加活动量(日常活动)
Ⅰ期康复的方法
⏹床上活动:
平移,抗重,抗阻,日常生活
⏹呼吸训练:
腹式呼吸,不憋气;
⏹坐位训练:
有依托坐→无依托坐;
⏹步行训练:
床边站立(防体位性低血压,心电监护)→床边步行(心电监护),避免上肢高于心脏;
⏹大便:
保持大便通畅,尽早坐位大便,
⏹上下楼:
控制上楼速度
⏹心理疏导和宣教:
焦虑、恐惧,戒烟、低脂低盐、生活规律;
Ⅰ期康复方案(7天)
⏹P294
Ⅰ期康复方案调整与监护
⏹无不良反应,运动心率增加<10次/分:
次日训练进入下一个阶段;
⏹无不良反应,运动心率增加20次/分左右:
次日继续同一级别训练;
⏹出现任何不良反应或运动心率增加>20次/分或收缩压上升>20mmHg或收缩压下降>10mmHg或活动时ST段变化>0.1mV时:
次日训练退回前一个阶段运动甚至暂停运动训练;
Ⅰ期康复出院前评估
⏹出院标准:
⏹低水平运动试验阴性
⏹心电监护下连续步行200米无症状和无心电图异常
Ⅱ期康复
⏹目标:
⏹适应症:
⏹方法:
⏹方案:
⏹注意:
Ⅱ期康复目标
⏹逐步恢复一般日常生活活动能力:
轻家务劳动和娱乐活动
⏹运动能力达到4~6METs
Ⅱ期康复适应症
⏹运动能力达到3METs以上;
⏹病情稳定
Ⅱ期康复方法
⏹运动方式:
室内外散步,医疗体操,气功,家庭卫生,厨房活动,园艺,社区购物,作业治疗;
⏹运动强度:
40%~50%HRmax,主观用力程度不超过中等度;
⏹时间:
4周(心梗后第3~第6周)
Ⅱ期康复方案
Ⅱ期康复监护
⏹一般无需医务监测
⏹较大轻度活动时,远程心电监护或医护人员监护
Ⅱ期康复注意事项
⏹循序渐进;
⏹禁止过度用力;
⏹活动时不可有气喘和疲劳;
⏹避免或减少上肢超过头顶的活动;
⏹训练时保持一定的活动量,但日常活动和工作时应节能;
⏹每周一次门诊;
⏹任何不适,均应暂停运动,及时就诊。
Ⅲ期康复
⏹目标
⏹适应症、禁忌症
⏹基本原则
⏹康复方法
Ⅲ期康复目标
⏹巩固Ⅱ期成果,控制危险因素,改善或提高体力活动能力和心血管功能,恢复发病前的生活和工作;
Ⅲ期康复适应症
⏹病情处于长期稳定的冠心病患者
⏹禁忌症同前
基本原则
⏹个体化
⏹循序渐进
⏹持之以恒
⏹兴趣性
⏹全面性
Ⅲ期康复方法
⏹有氧训练:
核心
⏹循环抗阻训练
⏹柔韧性训练
⏹医疗体操
⏹作业治疗
⏹放松性训练
⏹行为和心理治疗
有氧训练
⏹有氧训练:
耐力训练,全身大肌群中等强度、动力性、周期性运动,并持续一定时间,以提高机体的耐力;其能量代谢过程主要是有氧代谢——三大热能物质在细胞线粒体内充分的氧气摄取状态下,通过三羧酸循环产生ATP。
有氧训练-基本方法
⏹运动方式:
步行、登山、游泳、骑车、拳操等
有氧训练-运动量
⏹运动量:
每周700kal~2000kal(相当于步行10公里~32公里)
⏹运动强度
⏹运动时间
⏹运动频率
有氧运动-运动量
⏹运动强度:
最大强度,靶强度,安全系数
⏹靶强度:
基本训练强度;40%~85%最大METs,或70%~85%HRmax;
⏹安全系数=最大强度-靶强度
⏹运动时间:
靶强度运动10~60分钟,不包括准备时间和结束时间
⏹训练频率:
3~5天/周
合适运动量的主要标志
⏹运动时稍出汗;轻度呼吸加快,但不影响对话;早晨起床时感舒适,无持续疲劳感和其它不适感。
训练实施-准备
⏹准备活动:
⏹预热:
让肌肉关节韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激;
⏹运动强度:
较小;
⏹运动方式:
牵伸运动、大肌群活动,使全身主要关节和肌肉都有所活动;医疗体操、太极拳、步行等。
训练实施-训练
⏹训练活动:
达到靶训练强度的活动
⏹中低强度训练:
外周适应作用;
⏹高强度训练:
中心训练效应;
训练实施-结束
⏹结束活动:
⏹冷却即让高度兴奋的心血管应激逐步降低,适应运动停止后血流动力学改变;
⏹运动方式:
同训练方式
⏹运动强度逐步减小;
冠心病有氧运动注意事项
⏹避免竞技性运动;
⏹只在感觉良好时运动;感冒症状、体征消失2天后再恢复运动;
⏹注意气候,理想气温4~28度;衣服、鞋合适;上坡减速;饭后不宜剧烈运动;
⏹注意观察症状;
⏹定期检查、调整运动处方,尤病情、药物变化时;剧烈运动者行心电运动试验;
⏹持之以恒,间隔4~7天以上,降低原来强度;
慢性阻塞性肺病
⏹慢性阻塞性肺病(COPD)是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、哮喘和囊性肺纤维化等一组慢性疾病;
⏹长期呼气困难——缺氧、高碳酸血症,严重影响到日常生活和心理健康。
COPD病理生理
⏹黏液高分泌
⏹纤毛功能失调
⏹呼气气流受限
⏹肺过度充气
⏹气体交换异常
⏹肺动脉高压
⏹肺心病
COPD主要功能障碍
⏹有效呼吸减低:
残气量↑,肺有效通气量↓;
⏹病理性呼吸模式:
膈肌移动减少,辅助呼吸肌↑;腹式呼吸↓,胸式呼吸为主;
⏹呼吸肌无力:
⏹能耗增加,活动能力减退:
⏹心理变化:
COPD危险因素
⏹吸烟
⏹空气污染
⏹呼吸道感染
⏹制动:
⏹膈肌上抬
⏹痰坠积
⏹易静脉血栓、肺栓塞
COPD康复适应证及禁忌证
⏹适应证:
病情稳定
⏹禁忌证:
⏹合并严重肺高压
⏹不稳定心绞痛及近期心梗
⏹认知功能障碍
⏹充血性心衰
⏹明显肝功能异常
⏹癌转移
⏹咯血
⏹近期脊柱骨折、肋骨骨折
⏹等等
COPD康复评定
⏹呼吸功能评定:
⏹呼吸肌力量评定:
最大吸气压,最大呼气压
⏹运动能力评估:
⏹日常生活能力评定:
⏹生活质量评定:
⏹营养状况:
⏹心理状态评定:
COPD呼吸功能评定
⏹气短气急症状分级:
改良Borg量表评测:
1~5级
⏹呼吸功能改善或恶化程度:
-5~5
⏹肺功能测试:
⏹肺活量(VC):
尽力吸气后用力呼气的容量
⏹FEV1:
尽吸气后第1秒用力呼气量
⏹FEV1/VC%:
⏹轻:
≥70%
⏹中:
50~69%
⏹重:
<50%
COPD运动功能测定
⏹平板或功率车:
获得最大吸氧量、最大心率、最大MET、指脉氧、运动时间、主观用力程度分级(Borg计分)等
⏹定量行走:
6或12分钟行走距离
⏹其目的是了解掌握患者运动能力的大小,有无低氧血症,以确定适宜的运动治疗方案
⏹上下肢肌肉力量评估
COPD日常生活能力评定
COPD康复目标
⏹减轻症状,改善顽固和持续的功能障碍(气道功能和体力活动能力);
⏹提高日常生活自理能力;
⏹提高生活质量;
⏹稳定或逆转肺疾病引起的病理生理变化;
COPD康复治疗
⏹呼吸训练
⏹排痰训练
⏹运动训练
呼吸训练
⏹重建腹式呼吸模式:
⏹放松
⏹缩唇呼气法
⏹暗示诱导腹式呼吸法
⏹缓慢呼吸
⏹膈肌体外反搏呼吸法
⏹胸背畸形的姿势练习
排痰训练
⏹体位引流
⏹胸部叩击、震动:
外→内,下→上
⏹有效咳嗽:
深吸气→短暂闭气→关闭声门→增加腹压→声门开放
⏹理疗:
超声雾化、超短波
运动训练
⏹有氧训练和医疗体操
⏹上肢:
上肢肩带部,上肢活动肌也是辅助呼吸肌群;体操棒、手摇车、提重物
⏹下肢:
快走、划船、骑车、登山等,2~5次/周,10~45分钟/次
⏹呼吸肌:
⏹吸气训练:
吸气阻力渐增大
⏹呼气训练:
⏹腹肌训练:
沙袋
⏹吹蜡烛法:
10cm起,3~5分钟
⏹吹瓶法:
运动训练量的掌握
⏹每次运动后心率增加20%~30%;停止运动后5~10分钟恢复至安静心率值。
思考题
⏹冠心病康复的禁忌症;
⏹心肌梗死Ⅰ期康复方案调整的方法;
⏹男,65岁,急性心肌梗塞,PTCA术后1周,现卧床,无明显不适主诉,心率98次/分,心律齐,心跳有力,血压140/90mmHg,体温正常。
问:
⏹1.患者如果继续卧床休息,可能回带来那些不利因素?
(至少举出4条)
⏹2.现处于冠心病康复的哪一期?
⏹3.患者在这一期可做那些康复训练?
⏹4.如何调整康复方案?
⏹5.患者的出院标准是什么?
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