电子病历系统用户操作手册.docx

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电子病历系统用户操作手册

电子病历系统

用户操作手册

一、电子病历功能特点

1、病历引用：

指书写病历过程中可以调用当前病人的其他已书写病历。

医生在书写过程中可减少医生编辑病历时所消耗时间，提高工作效率。

2、病历评分：

当医生书写完病历后，可查看当前病历评分（系统自动评分），评分判断标准严格按照省病历评分标准。

（如缺少手术记录，则此病历评分时将扣除对应的分数）

3、续打功能：

打印病历时如果只打印了上班部分内容，下次接着这份病历可选择此功能进行续打。

如：

病程记录书写了一页中的一段，放入已打印病历选择后面内容继续打印。

避免浪费纸张。

4、病历选打：

此功能及续打功能类似，区别于：

此功能可选择病历中的某段或者某个字进行选打。

如：

病历在打印过程中出现打印机卡纸。

或者某个地方未打印完全，可使用此功能进行选打操作。

5、检验结果引用：

指病人在住院过程中所做的检验结果的调入，医生在书写病历过程中可在病历中直接调入当前病人所对应的某项或者多项检验结果进行调入。

此功能大大减少了出错的几率并且加快了医生的病历书写速度。

6、知识库（结构化）：

结构化病历是由结构化数据源组成（如：

病人基本信息、体格状况等），对病历中的一些可变元素进行结构化。

如：

平素体质（及良/一般/稍差等）。

并且医生修改其中一个元素后其他对应的元素自动刷新，无需进行多个病历的反复修改。

此功能大大降低了医生书写病历的时间，并且提升了病历质量。

7、病历质控：

最对病历质量所设计的系统，针对病历质量的控制。

主要分成两大类：

1、时限质控：

时限质控即为病历书写时限，如：

入院记录必须要在24小时内完成，程序可设置病人入院后10小时或者15小时后仍未书写此病历则程序将会在医生开启程序的时候提示其进行编辑此病历，也可设置多次提醒，如果在24小时内任未书写此病历则病历将会被锁住，无法再进行编辑，如果任需对其编辑，则应该向质控部门进行申请解锁，方能编辑。

2、一票否决病历：

即为乙一下病历，如：

1、单张病历出现空项多于三项则可设置程序不让其打印。

弹出提示，病历未书写完成。

2、缺少医生签名：

程序实现CA认证，在医生书写完成某段或者某份病历后程序自动插入书写人签名。

3、缺省病历，如：

此病人医嘱中出现手术医嘱时，如果在病人出院时缺少手术记录，则护士站在办理出院声明时自动提示此病人存在未打印病历。

8、专家病历模板：

专家病历主要针对类似病重的病人进行病历调入的功能，如：

病人甲患肺炎，病人乙也患同样的病，此病重为常见时，则医生可保存一份病人甲的病历，在病人乙出现时，可选择病人甲的病历进行调入。

可减少医生大量的书写时间。

9、典型病历：

典型病历类似于专家模板，区别及，典型病历可针对某页常用病历进行调入。

典型病历调入后病人的基本信息以及诊断等元素不会被覆盖，可减少医生修改的时间。

如：

典型病历内容为张三调入李四的病历后，病历名字依然为李四。

10、临床路径生成病历：

指此病重为常见的一种可治愈性疾病，治疗方法及其诊疗经过都有明文规定或者在院内已经成为了路径的病重。

程序可经过其诊断进行绑定，当医生录入诊断保存时弹出提示。

是否进入XXX临床路径，点击是以后，其对应的病历则自动生成，病人的基本信息以及诊断等元素不变。

只需修改病历中部分内容。

11、病案导入：

在医生书写完病案首页及续页保存后，病人信息自动导入到广东省病案系统中，包括病人信息、诊断、病案费用等。

可减少病案系统的录入时间。

12、病历归档：

病案归档指病人出院后的第N天病历无法修改，只能查看。

如：

病人甲2012年7月1号出院（自动归档时间7天），则在7月8号时医生无权限对此病人病历进行编辑修改。

13、病历检索：

可针对某份病历进行查找。

查找条件分为：

1、根据诊断查找，如：

肺炎，医生可选择时间对肺炎病人进行查找（包含此时间段内的所有病历）。

2、根据住院号查找。

3、根据病人姓名查找。

4、根据病历元素查找。

如：

医生甲需要超找某个时间段内所有平素体质良好的病人。

二、操作实例

本章主要介绍《电子病历系统》的用户详细操作。

2.1病案首页

操作者在程序界面左边选择住院病案首页。

病案首页的病人信息由程序设置好的数据源自动调出，操作者需补充剩余项即可，点击保存后信息自动导入到病案系统。

操作者选择住院病案续页填写数据后保存。

操作者选择需要书写的病历，书写界面如下图所示，部分数据由数据源直接生成。

2.2病历书写方式

操作者有四种方式进行病历的书写

1、直接在书写区域进行书写完成后保存；

2、点击专家模版，选择设置好的模版，调用后稍加修改即可保存；

选择预设好的模版

3、点击典型病历，引用预设好的模版，稍加修改后即可保存；

选择典型病历

引用界面如下，可选择引用当前页或者全部页

4、点击知识库，调用预设好的模版，稍加填充内容即可保存；

双击调用预设好的模版

修改调用模版中的需填充区域，

效果如下

2.3病历字体个性化编辑

操作者在书写的过程中如果需要对字体进行个性化的编辑，可以点击界面上方的功能菜单“字体”，选择下拉菜单栏中的功能

2.4病历特殊字符操作

操作者在书写过程中如果需要添加特殊的字符，点击界面上方的功能菜单“字符”，在弹出的界面上直接选择所需的字符：

2.5病历引用

操作者在书写过程中需要引用之前在其他病历页面中所写的内容，可以直接点击界面上的功能菜单“引用”，效果如下：

2.6检验结果插入电子病历

操作者在书写病历中可以通过“插入检验结果”的功能将检验结果引用到当前病历页面。

2.7病历评分

操作者可以通过点击“查看评分”，了解当前所写病历的评分标准

2.8病历模板保存

操作者写完该份病历后觉得可以将该份病历作为模版保存起来，则可以通过保存为专家病历模版将其保存为模版，以便后期使用

具体操作如下图所示：

2.9病历质控

当前病历书写完成后，操作者可以点击界面上方菜单栏提交，将病历提交到病历质控，以便质控方进行检查

病历如需打印

全部打印只需要点击打印即可弹出预览界面：

2.10病历续打

只是选择部分进行续打，可以点击界面上方的续打，具体操作如下图：

2.11病历痕迹修改记录

当操作者下次进入该病人病历界面时，发现以前写的内容不见了，这时候操作可以点击菜单上方的痕迹在弹出的菜单中选择两份时间不同的记录进行对比，则可以调出记录，查看是谁删除的，并且可以通过该功能将删除的内容找回。

病历质控可以查看病人的病历书写情况。

2.12病历延时记录

病历延时记录功能

2.13病历页面自由设计

病历页面的设计可以自由操作，其界面如下：

设计实例如下