痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护.docx

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痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护

痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护

北京中医药大学东方医院张春艳

一、概述

（一）概念

1.痛风：

是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。

2.高尿酸血症：

是指血尿酸浓度超过正常范围的上限。

（二）背景

（幻灯3）图表展示的是血清尿酸平均水平的变化趋势。

由图表可看出1983年、1997年和1999年，我国男性和女性患者，随着年代发展，血尿酸的水平在不断升高。

（幻灯4）图表展示的是高尿酸血症的患病率。

由图表可看出，南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性高尿酸血症的发病率远高于女性患者。

（幻灯5）图表图表展示的是痛风的患病率。

有图表可看出南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性痛风的患病率远高于女性患者痛风患病率。

（三）尿酸简介

1.概念：

尿酸是嘌呤代谢的最终产物

2.体内尿酸来源：

（1）外源性：

食物中的核甘酸的分解。

（2）内源性：

内源性嘌呤合成，核酸分解产生。

3.尿酸的代谢

凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。

（幻灯7）图片展示的是尿酸代谢的过程，可看出，内源性尿酸生成占人体尿酸80%，外源性尿酸只占到20%。

（四）高尿酸血症简介

1.引起高尿酸血症的病因：

（1）原发性：

①尿酸排出过少；②尿酸产生过多。

（2）继发性：

核酸代谢加速、肾脏排泄尿酸过低、药物性、其它。

2.原发性高尿酸血症原因

（1）尿酸清除过少：

约占痛风病人的90%。

①限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量<600mg（3570umol）/d。

②通常肾功能和尿酸的生成正常

③可能机制：

滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少。

④可能病因：

多基因遗传缺陷。

（2）尿酸产生过多：

占原发痛风的10%。

①5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸>600mg/d,（普食时尿尿酸>1000mg/d）。

②病因：

主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷。

单基因酶的缺陷：

PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT。

二、痛风的西医治疗

痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。

可分为四个阶段：

无症状期、急性期、间歇期、慢性期。

（一）临床表现

1.无症状期

（1）只表现为高尿酸血症而无任何症状。

（2）由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风。

（3）高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。

2.急性关节炎期

（1）机制：

体内尿酸增高，尿酸盐结晶在关节腔内的沉积，局部白细胞吞噬尿酸盐结晶，细胞内的溶酶体等破坏，释放蛋白水解酶，激活肽组胺和趋化因子，炎症细胞释放IL-1，IL-6及肿瘤坏死因子（TNF），导致局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集，表现为急性关节炎。

（幻灯13）图片显示的是急性痛风关节炎的表现。

可观察到患者右脚第一跖指关节，出现红肿状态，即急性痛风关节炎的表现。

（2）急性关节炎特点：

①第一次发作多于凌晨突然发生，发作突然，24~48h达到高峰。

②发作部位多在足第一跖趾关节，也可发生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节。

③多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液。

④主要表现为关节的红、肿、热、痛。

⑤可有全身症状：

患者可出现发热，持续1-20天，经治疗缓解或自行缓解。

⑥急性期后少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。

3.间歇期

间歇期指的是两次发作之间的静止期，大多数患者痛风关节炎可反复发作，少数只发生一次。

间隔时间不定，可间隔0.5-1年，少数长达5-10年。

未用降尿酸药物者，发作次数渐趋频繁。

4.慢性期

（1）慢性关节炎。

（2）痛风石：

出现于病后3-42年，平均11年，小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。

（3）肾脏病变：

可表现为痛风性肾病、尿酸性肾石症等。

（幻灯16）图片显示的是慢性关节炎和痛风石沉积在耳廓和关节部位。

（二）实验室检查

1.血常规，ESR，血UA、肝肾功能、CRP、尿常规，24h尿UA、Pro定量，滑囊液检查，痛风石活检。

2.关节X线检查。

3.泌尿系统超声。

（三）诊断

1.痛风性关节炎的诊断标准：

（1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。

（2）急性关节炎局限于单个关节。

（3）整个关节呈暗红色。

（4）第一脚趾跖关节肿痛。

（5）单侧跗关节炎急性发作。

（6）有痛风石。

（7）高尿酸血症.男>7mg（416umol）,女>6mg（356umol）。

（8）非对称性关节肿痛。

（9）发作可自行终止。

凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。

2.在临床中常以下列三项作为诊断依据：

（1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。

（2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。

（3）痛风结节中有尿酸结晶发现。

凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。

（四）鉴别诊断

1.类风湿关节炎：

类风湿关节炎通常发作部位在小关节，如双手掌指关节，近端指间的关节，腕关节等，呈对称性关节炎；实验室检查伴有类风湿性因子阳性，血沉C反应蛋白增高；B超检查可观察到关节滑膜炎表现；类风湿关节炎的血尿酸通常是正常的。

2.创伤性关节炎：

往往有明显的外伤史，表现在外伤部位的关节肿胀、疼痛，通常不伴有高尿酸血症。

3.化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎：

通常有明显的感染病史，实验室检查可有白细胞增高，包括血沉、C反应蛋白炎症指标增高，通过抗感染治疗症状明显缓解，通常不伴有高尿酸血症。

（五）治疗

痛风的治疗方式包括：

一般治疗、无症状期的治疗、急性关节炎期治疗、间歇期和慢性期的治疗、其他方法五个方面。

1.一般治疗

（1）控制体重，避免肥胖。

（2）饮食：

低嘌呤饮食。

（3）避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉。

（4）多饮水。

（5）发作间期适当运动。

（5）注意有无影响尿酸排泄的药物。

（6）积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等。

（幻灯23）图表显示的是食物中嘌呤含量。

表格中可看到动物内脏、海鲜、肉类等含嘌呤相对较高；蔬菜、水果、蛋、牛乳、糖和谷物类含嘌呤较低，也就是这类食物是适合高尿酸血症以及急性痛风关节炎患者食用的。

2、无症状期的治疗

目前意见不一，一般应进行生活方式调整，定期复查。

若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素。

3、急性关节炎期治疗

（1）卧床休息

（2）药物治疗：

①秋水仙碱：

发作24小时内服用疗效最好，24小时后疗效减低；用法：

1mg，每日三次口服。

②消炎镇痛药。

③糖皮质激素。

④中医中药：

中药口服、外敷，关节理疗。

（3）糖皮质激素的用法：

①关节腔内注射：

适用于1－2个关节严重受累者，如得宝松。

②静脉注射：

适用于多个关节受累，如氢化可的松，氟美松，甲强龙。

③口服：

适用于病情轻者：

强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。

4、间歇期和慢性期的治疗

（1）目标：

预防急性痛风性关节炎发作、保护肾脏、消除痛风石。

（2）方法：

抑制尿酸生成、加速尿酸排泄。

（3）抑制尿酸生成的药物：

别嘌呤醇：

可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。

剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d。

副作用：

胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。

肾功能不全者剂量减半。

（4）促尿酸排泄的药物：

①机理：

主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。

②丙磺舒：

0.25，1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。

③苯溴马隆：

50mg/d，可加到100mg/d。

④副作用：

过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱发痛风急性发作。

（5）两类药物选用原则

①肾功能中度以上损害（CCr＜35ml/min＝者，及/或尿酸排出过多时（24h≥3500umol），肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高（继发性痛风）,均应用抑制尿酸合成药物。

②肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。

5.其他方法

（1）增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐。

（2）血液透析等。

三、痛风的中医治疗

（一）中医学对痛风的认识

1.祖国医学中“痛风”之名始于金元，在《丹溪手镜》中，除“痹”外，单列“痛风”。

2.《丹溪心法·痛风》曰“昼静而夜发，发时痛处赤肿灼热，其有热甚者，如抽薪饮之类，亦可暂用，先清其火而后调其气血。

”

3.吴鞠通所著《温病条辨》指出“湿聚热蒸，蕴于经络”，并创立了宣痹汤治之。

（二）痛风的病因病机

1.脾肾不足

脾虚，则水湿不化，痰浊内生；肾虚，则气化失司，水浊内停，痰浊凝滞经脉，痹阻经络，发为痛风。

2.饮食失节

过食肥甘厚味，饮酒无节，及脾肾不足，则痰浊内生，郁而化热，留滞于关节、筋脉之间，痹阻不通，发为痛风。

3.外感病邪

久居湿地，冒雨涉水或汗出当风，风寒湿热之邪内侵，留滞于肢体筋骨之间，经脉痹阻发为本病。

4.外伤

局部外伤，瘀血内阻，痹阻经脉气血，诱发本病。

痛风性关节炎急性发作，发病以脾肾两虚为本，湿、热、瘀毒为标，热毒重可生湿，湿邪盛于经脉，终致湿热交互为患，证属正虚邪实。

（三）中医辨证治疗

治疗要点是急性期，着重于湿热痹，清热除湿通络。

慢性期，着重于活血化瘀，化痰除湿，同时不忘调整脏腑阴阳，扶助正气，注重调理脾肾。

1.湿热痹阻：

（1）证候特点：

关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，常伴有发热、恶风、口渴、烦躁，便干尿黄等症状，舌质红或绛，苔黄腻，脉弦滑数。

（2）治则：

清热祛湿，通络止痛。

（3）方药：

四妙散合白虎汤加减。

黄柏15g、苍术15g、牛膝15g、

薏苡仁30g、生石膏30-120g、知母15g、木瓜15g。

（4）加减热甚者：

加栀子、连翘、忍冬藤；湿胜者：

土茯苓、车前子、川萆薢；上肢：

片姜黄、桑枝；下肢：

牛膝、独活；伤阴者：

生地、玄参、麦冬、天花粉。

2.寒湿痹阻证：

（1）证候特点：

关节肿痛，屈伸不利，或见局部硬结或痛风石，伴肢体重浊麻木，喜温恶冷，小便清长，大便溏薄，舌淡红或淡胖，脉脉弦紧或沉紧。

（2）治则：

祛风散寒，祛湿通络。

（3）方药：

薏苡仁汤合乌头汤加减。

薏苡仁、麻黄、独活、防风、苍术、桂枝、制川乌等。

3.痰瘀阻滞：

（1）证候