急性白血病血液病诊疗指南.docx
- 文档编号:29463144
- 上传时间:2023-07-23
- 格式:DOCX
- 页数:12
- 大小:20.99KB
急性白血病血液病诊疗指南.docx
《急性白血病血液病诊疗指南.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急性白血病血液病诊疗指南.docx(12页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
急性白血病血液病诊疗指南
急性白血病血液病诊疗指南
急性白血病是一种造血干细胞发生急性克隆性恶变,恶性细胞失去分化、成熟的能力,阻滞较早阶段,迅速积聚,抑制正常骨髓造血,最终导致临床出现贫血、感染、出血和肿瘤细胞浸润的疾病。
【临床表现】
起病急缓不一,急者出现突然高热和/或出血。
缓慢者仅有贫血或者出血趋势。
1.贫血往往是首发症状,呈进行性发展,半数人就诊时已是重度贫血。
2.发热半数人以发热为首发症状。
可低热,也可高热,若有高热多提示有感染。
3.出血
【诊断要点】
1.起病急骤,有贫血、发热、出血或其他部位浸润的症状。
2.体征中可见贫血、出血点、淤斑、肝、脾、淋巴结肿大、胸骨压痛等。
3.骨髓形态学为诊断中最主要的依据:
原始细胞>30%(参照2000年世界卫生组织标准,原始细胞>20%)。
急性非淋巴细胞白血病形态学分类(FAB)
M0过氧化物酶阴性
M1原始细胞>90%;过氧化物酶>3%
M2原始细胞20—90%;单核细胞<20%
M3早幼粒细胞为主
M4原始细胞20~90%;单核细胞20--80%
M5M5a原始单核细胞>80%,
M5b主要是幼单及成熟单核细胞
M6红细胞系≥50%,原粒或原单细胞≥30%
M7原始巨核细胞>20%
急性淋巴细胞白血病(FAB)分类:
L1原幼淋细胞>30%,原始细胞小而一致,核仁不清
L2核仁较大而不规则
L3细胞大而胞质高度嗜碱
双表型:
同时具备淋巴和粒系表型
世界卫生组织(WHO)2000年分型补充及诊断标准补充(MIC分型)
1.分型
(1)AML伴染色体异常:
(2)AML伴多细胞系造血紊乱(有或没有MDS史的)
(3)AML不在FAB中M0—M7范畴中的
(4)AML/MDS;有明确的与治疗或职业有关引起原因的相关病史
2.诊断:
原始细胞占30%改为20%可诊断白血病
全国白血病分型会议(1980年天津)标准
M1原始粒细胞≥90%,早幼粒细胞很少
M2M2a:
原粒细胞30%一90%,单核细胞<20%,早粒细胞以下阶段<10%。
M2b:
原早粒细胞明显增多,以异常的中性粒细胞为主,(带核仁、核浆发育不平衡)>30%。
M3急性早幼粒细胞白血病:
异常早幼粒细胞>30%
M3a:
粗颗粒型
M3b:
细颗粒型
M4急性粒单核细胞白血病(四种):
M4a原始、早幼粒细胞为主,原、幼、成熟单核细胞≥20%
M4b原、幼单核细胞为主,原、早粒细胞>20%
M4c原始细胞具粒、单两系细胞形态特征>30%
M4E0除上述特点外,还有粗大而圆的嗜酸嗜碱颗粒占5—30%。
M5急性单核细胞白血病:
M5a(未分化型)原始单核细胞≥80%
M5b(部分分化型)原始和幼稚单核细胞>30%,原单<80%。
M6红白血病:
骨髓中红细胞系>50%,有形态学异常,原粒细胞(或原幼单细胞)I+Ⅱ>30%;若外周血原粒或原单>5%,则骨髓中原粒或原、幼单细胞要>20%。
M7急性巨核细胞白血病:
外周血有原巨核(小巨核)细胞,骨髓中原巨≥30%,原巨核细胞有单抗或电镜证实,骨髓往往干抽,活检:
原始和巨核细胞增多,网状纤维增加,骨髓细胞少。
白血病细胞遗传学
WHO分类诊断AML的原始细胞下限从外周血或骨髓原始细胞占30%降低至20%。
另外认为,当出现克隆性重复性细胞遗传学异常时,不管其原始细胞百分比的高低,即可诊断AML。
遗传学异常表现为:
t(8;21)(q22;q22),inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)。
WHO确认了上述4种特征明确的遗传学异常,此类AML有其独特临床表现,疗效良好,30%AML会具备其中1种。
一、急性髓系白血病
2/3患者在诊断时骨髓具有可辩别的染色体核型异常,以相互易位常见。
1.Mo:
具有复杂改变,常涉及5号、7号染色体。
2.M1:
t(1;3);t(9;22);1号三体(即1号+1)+8等,预后差(1%AML可出现t(9;22)即Ph+,多为M1)。
3.M2:
t(8;21)(q22;q22),形成融合基因AML1/ETO。
30~40%M2患者可检到此具特征性改变,此外可同时伴有额外染色体异常。
注:
在t(8;21)检见患者中M292%,M470%个别为M1。
4.M3:
①t(15;17)(q22;q21)形成融合基因PML/RARa,90%以上患者具有以上特征性的改变,疗效好,生存期长。
②t(11;17)(q23;q21)形成融合基因PLZF/RARa。
t(5;17)
5.M4:
inv(16)(p13;q22)形成融合基因CBFB/MYHⅡ,疗效好。
常有继发改变:
+8、+22。
6.M5:
常见1lq23异常,t(9;11)(p22;q23),t(10;11)(pll;q23),涉及基因MLL。
经拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗后(继发性)AML中85%可出现11q23异常。
①75%M5出现t(9;11),以M5a多见。
预后良好。
②80%儿童<3岁,出现t(10;11)。
7.M6:
t(3;5)(q21;q31),其中约1/4为M6患者。
8.M7:
inv(3)(q21;q26),预后差。
二、慢性粒细胞白血病(CML)
1.95%以上具典型易位t(9;22)(q34;q11)。
另有5~10%除易位外,涉及到9,22以外的一条或多条染色体异常(变异易位)。
2.加速期、急变期染色体变化:
80%患者发生核型演变,主要出现附加染色体改变,双Ph、+8、I(17q)、+19、+21、+22、+Y等。
三、急性淋巴细胞白血病(ALL)
1.B细胞系列结构异常:
(1)较原始B细胞:
①t(9;20):
FAB分型中L1,L2,占成人ALL的15~33%,儿童2~5%,疗效差,复发率高。
②1lq23异常,成人ALL中10%,婴儿ALL中占60~70%。
③t(4;11)L1,L2,小儿多见。
(2)成熟B细胞:
①t(8;14)(q24;q32)约见于75~90%的B—ALL,主要为L3,预后差;
②t(2;8)见于5%的B—ALL;
③t(8;22)见于15%的B—ALL;
④t(12;21)(p13;q22)16~32%为儿童ALL,成人3~4%,预后差。
2.T细胞系列:
L1,L2:
t(11;14)(p13;q11)25%T—ALL;
t(10;14)(q24;q11)5~10%T—ALL
t(1;14)(p32—34;q11)3%
t(8;14)(q24;q11)2%
四、慢性淋巴细胞白血病(CLL)
大约半数CLL患者有克隆性核型异常。
1.12三体,见1/3病例,是早期主要特征,预后差;
2.13q异常,占20%患者,预后差;
3.14q+异常占25%患者,常见t(11;14)(q13;q32),t(14;18)(q32;q21),t(14;19)(q32;q13)三种。
【治疗】
一、支持治疗:
(一)保护性隔离、预防病毒、霉菌、细菌感染
(二)发热患者应查找原因,并给予广谱抗生素或抗霉菌、抗病毒治疗。
(三)严重贫血给予浓缩红细胞输注,严重出血,血小板<10×109/L者输新鲜的血小板悬液。
(四)粒缺可予G-CSF3~5ug/kg/d皮卞注射。
二、化学治疗
(一)急性非淋巴细胞白血病(AML)
1.诱导缓解治疗方案:
DA:
DNR45mg/m2.d×3dAra—C~100~150mg/m2/d×5~7d
IDA:
Idarubicin10mg/d×3dAra—C用法同上
NA:
NVT(米托蒽醌)5~10mg/m2.d×3d,Ara—C用法同上
EA:
VPl6(Etoposide)75mg/m2×7d,Ara—C同上
注:
化疗第6天行骨穿,增生重度减低,则停用化疗,若增生活跃或可见大量白血病细胞则将化疗延长至7~9天。
2.缓解后巩固治疗方案:
共6~9疗程(1个疗程达CR:
6次,2个疗程达CR:
9次)CR后再用原方案治疗1~2次。
化疗间歇期原则上不超过2周。
HA:
HOM高三尖杉4mg/m2.d×5~7d,Ara—c100~150mg/m2.d×7d
AcA:
Aclacinomycin(阿克拉霉素)20mg/d×5dAra—C用法同上
NEA:
NVT5~10mg/m2.d×3d,VPl6用法同前,Ara—C同上
MD—Ara—C:
1~3g/d(0.5~1.5gql2h)×5d或加量3d或较大剂量1d,根据病人具体情况定(原则住层流室)
3.强化维持治疗
方案可灵活选用,交替进行,考虑耐药性问题。
4.复发治疗方案
AA:
AMSA(安丫啶)80mg/m2.d×5d,Ara—C用法同前;
IA:
IDAl0mg/m2.d×3d,Ara—C500mg/m2.d×5~7d;;
MAC:
MTZ10-12mg/m2./d×3d,Ara—C150mg/m25~7d。
CTX600~800mg/m2d2,5
中枢神经系统白血病诊断标准
5.中枢神经系统白血病(CNSL)的预防或治疗:
髓系白血病发生中枢神经系统白血病的几率为1/50左右,单核细胞的各种亚型的髓系白血病;inv(16)、t(8;21)、表达CD7、CD56的白血病,以及高白细胞的白血病均需做预防性鞘注。
诱导缓解以后,才做腰穿。
若仅仅是预防用药,则作6~8次;若有中枢神经系统白血病表现,则隔日一次,直至脑脊液3次
(一)后停止;或进行头颅照射25GY。
鞘注方案:
MTXl5mg+DXM5mg
Ara—C25mg+DXM5mg
MTXl5mg+DXM5mg+Ara-C25mg
6.中枢神经系统白血病(CNSL)诊断要点
(1)有中枢神经系统症状和体征(尤其是颅内压增高的症状和体征)。
(2)有脑脊液的改变:
①压力增高(>0.02kPa或200mm水柱),或大于60滴/分。
②白细胞数>0.01×109/L
③涂片见到白血细胞。
(3)排除其他原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。
附注
①H中任何涂片见到白血病细胞或任两项者可诊断CNSL。
②无症状。
但有脑脊液改变,可诊断CNSL。
但如只有单项脑脊液压力增高,暂不确定CNSL的诊断。
若脑脊液压力持续增高,而经抗CNSL治疗压力下降,恢复正常者可诊断CNSL。
应严密进行动态观察。
③有症状而无脑脊液改变者,如有颅神经、脊髓或神经根受累的症状和体征。
可排除其他原因所致,且经抗CNSL白血病治疗后症状有明显改善者,可诊断为CNSL。
7.白介素一2治疗:
缓解后巩固治疗与强化维持治疗间歇期间IL-220--40Mu/d×14d共4~6疗程
8.耐药时可并用CSA(CyclosporineA)7mg/kg.d×10d,化疗前2~3d开始,与化疗并用。
9.急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗:
治疗前最好能做染色体检测和/或融合基因检测,如果为阳性则如下
(1)诱导缓解治疗
LD—ATRA(全反式维甲酸)40mg/d×4W,一周后复查骨髓,一周出现分化者疗程用4周,两周出现分化者,疗程六周。
(WBC>50X109/L时,先用羟基脲2.0~3.0/d×3d,再用上述方案诱导,出现维甲酸综合征时用Dexamethesone10mgq12h×3d)
(2)缓解后巩固治疗
巩固3次
以蒽环类化疗为主的治疗
①DNR45mg/m2dl,2,3,
Ara—C100~150mg/m2d1~7
②NVT6~8mg/m2dl,2,3
Ara—C100-150mg/m2dl~7
③THP50--70mg/m2分3天使用
Ara--C100mg/m2dl~7
3次化疗后复查融合基因,若为阴性,则
(3)维持治疗:
MM方案维持治疗2年半
6—MP50mg/m2po晚空腹,每日,MTXl5~20mg/m2ih一次/w,一月后,改用ATRA20mg/dl~30交替使用。
前1年每3月查一次融合基因,1年后半年查一次融合基因。
若无融合基因阳性则治疗方案与其他类型的AML一样。
(二)急性淋巴细胞白血病(ALL):
1.成人诱导缓解治疗:
①VDCP:
VCR2mg/ddl、8、15、22
DNR40mg/m2.ddl~3、d15~16
CTX600~800mg/m2.ddl、15
Predlmg/kg.d×4W,分两次口服。
于第22天行骨髓穿刺,如果骨髓完全缓解则从23开始减激素,到28天减完,若骨髓未CR,则将方案延长到6周,6周仍然未CR则将治疗延长到8周。
②成人急淋VDCP一疗程未达PR者,改用CDVPN方案:
CDVPN:
CTX800mg/m2d1
DNR30mg/m2dl、2、3、
VCR2mg/ddl、8、15、22
Pred60mg/m2d1~21
NVT10mgd15~18
2.缓解后巩固治疗:
共计六疗程,间歇期为2周。
其中包括两次VDCP(或CDVPN),4次HD—MTX(JL童),两次MD—Ara—C或MD—MTX(成人)。
①MD-Ara-C:
1—3g/d(0.5—1.5gql2h)×4—5d原则住入层流室。
②NEP:
NVT(Mitoxantrone)10mg/d×3d
VPl6100mg/m2.d×7d或VM26lmg/kg.d×10dor.2mg/kg.d×3d
Pred60—80mg/d(60mg/m2.d)×7d
③VDLP:
其中VCR、DNR、Prednisone用法用VDCP方案,L—ASP(左旋门冬酰胺酶)6000Iu/m2.d(≤100001u/m2.d)qod×10次,化疗开始时;用前做皮试,并备用肾上腺素和地塞米松。
④EA:
用法同急非淋
⑤HD—MTX(成人、儿童)
剂量:
0.5~1.5g/m2,若初次使用时无粘膜损害,则下次加量至3~5g/m2。
用法:
取1/3~1/5剂量半小时内快速滴人,余剂量维持静滴24小时,停药后即开始解救。
在前半小时之内,行腰穿及鞘注,以保证脑脊液中有高浓度的MTX。
解救:
四氢叶酸钙总用量为MTX的3~4%,于24小时内分6~8次进行,有肾功损害时加量,解救时间延长至48小时。
使用中注意水化及碱化尿液,在进行MTX治疗中要测量尿液PH值在7~8之间。
3.强化维持治疗。
方案可灵活、交替、考虑耐药性,儿童急淋至少包括两个疗程MD—MTX或连续应用MD--MTX2疗程。
间歇时间:
第一年:
1个月(7、8、9疗程)
第二年:
2~3个月化疗间歇:
成人用6MPl50mg/d口服10~14天,儿童:
6MP60~75mg/m2,MTXl5~20mg/m2口服或静脉点滴,1次/W×2W。
第三年:
3~6月三年半后可不再治疗。
4.ALL~L3用VDCP无效时选用CMAEVDP方案:
CTX200mgivd1~5(第1、3周)
MTX500mg/m2dl24h后解救(第1、3周)
Ara—C200mg/dd5(第2、4周)
E(VPl6)75mg/m2.dd5(第2、4周)
VCR2mg/W×4W
DNR45mg/m2.ddl(第2、4周)Pred60mg/m2.dd1~5/W×4W
5.中枢神经系统白血病(CNSL)的治疗:
急性淋巴细胞白血病发生中枢神经系统白血病的几率约1/3,因此,本病患者几乎均需要性预防性鞘注。
治疗前应先做IT,若无中枢浸润,则诱导后再做。
用法及剂量:
①成人:
MTXl5mg+Ara—C25mg+DXM3mg+N·S4mliT。
儿童:
MTX0.25mg(预防)~0.5mg(治疗)/kg,总量MTX<12mg/次。
②Ara—C成人:
25~30mg儿童:
15mg(1~2岁),20mg(3~8岁)25mg(9~12岁)
③DXM:
成人:
3mg儿童:
2~3mg。
脑脊液有异常则2次/w×10次,直至脑脊液3次
(一)后停止。
缓解后巩固及强化维持治疗选用MD—Ara—C方案时可免做鞘注,完成第1个6次IT后间隔3~6月,可再重复6次IT(2次/w×3),缓解后2年内每次治疗要做1次IT。
儿童总共次数为17~22次。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 急性 白血病 血液病 诊疗 指南
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)