10十八项核心制度.docx

10十八项核心制度.docx

《10十八项核心制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《10十八项核心制度.docx（27页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

10十八项核心制度

18项核心制度

一、首诊负责制度

二、三级医师查房制度

三、疑难病例讨论制度

四、会诊制度

五、危重患者抢救制度

六、死亡病例讨论制度

七、手术分级管理制度

八、术前讨论制度

九、分级护理制度

十、查对制度

十一、病历书写基本规范与管理制度

十二、值班与交接班制度

十三、临床用血审批制度

十四、技术准入制度（新技术、新项目管理制度）

十五、手术安全核查制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、危急值报告制度

十八、信息安全管理制度

首诊、首科负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

一、我院实行三级医师诊疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房各一次。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）及时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在患者入院半小时内完成，8小时内完成病程记录，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前主管医师要做好充分的准备工作，如病历、辅助检查报告及所需要的检查工具等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师根据情况做必要的检查，提出诊治意见，做出明确的指示。

六、查房内容：

（一）住院医师查房:

要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

（二）主治医师查房:

要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

（三）主任医师（副主任医师）查房:

要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量，防范和杜绝医疗差错的发生；听取医师、护士对诊疗护理的意见；结合临床病例进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度

一、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例选择：

疑难病例一般是指一周至十天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。

七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。

三、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求邀请院外专家参加。

四、讨论方式和讨论范围：

（一）全科病例讨论：

由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

（二）全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。

五、讨论程序：

由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。

参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

六、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。

应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。

七、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）

八、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

九、病程记录：

（1）讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：

姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

（2）“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

会诊工作制度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

三、急诊会诊：

被邀请的人员，必须随请随到。

四、科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

五、院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

六、院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

七、科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

急危重患者抢救制度

一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、副主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或副主任医师或本科二线医师。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，要求准确、清晰、扼要、完整。

所有抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，其他人员不得以口头医嘱形式直接执行。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓶全部保留，待抢救结束后处理，抢救成功，二人核对方可弃去，抢救失败，作为物证保留备查，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

六、新入院或病情突变的危重病人，除积极进行抢救外，安排权威的专业人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，通知病危，以取得家属或单位的配合，并把谈话情况记录到病案中。

七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作。

并指定主持抢救工作者，参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、危重病人在处理后，应迅速组织科内或院内讨论，按规定做好记录。

凡急需手术治疗病人，其家属或单位无人在场时，应在病历中如实注明，并征得医务科、医疗总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属或单位。

死亡病例讨论制度

为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：

一、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

二、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。

三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

四、死亡病例讨论程序：

（一）讨论前经治医师必须完成死亡记录。

（二）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

（三）讨论内容应包括：

①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。

五、死亡讨论记录：

（一）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

（二）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

（三）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

手术分级管理制度

为了确保手术安全，提高手术质量，加强手术医师的手术管理，明确各级医师进行手术操作的权限，预防医疗差错的发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，制定本制度。

一、手术分级

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：

风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

二级手术：

有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术：

风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术：

风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在本医疗机构。

（一）住院医师：

1.低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师：

1.低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1.低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。

2.高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（四）主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可逐步参与一、二级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：

可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）常规手术

一级手术：

由主治医师（及以上）医师审批签发手术通知单。

二级手术：

由高年资主治医师（及以上）医师审批签发手术通知单。

三级手术：

由科主任或副主任医师（及以上）医师审批签发手术通知单。

四级手术：

由科主任或高年资副主任医师以上医师审批签发手术通知单，并报医务部备案。

（二）特殊手术

1.资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。

已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

2.重大手术

对医院界定的重大手术，必须按照《重大手术报告审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。

3.急诊手术

预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。

若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师，必要时向科主任汇报。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

4.新开展手术

新开展手术，根据卫计委《医疗技术临床应用管理办法》的规定，在获得准入资格后方可实施。

5.外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》《会诊制度》的要求办理相关审批手续。

外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

五、权限管理

（一）手术人员资格权限按照卫计委《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定进行动态管理。

（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。

手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

（三）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。

对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照《临邑县人民医院医患纠纷处理办法》追究相应人员责任。

六、管理要求

（一）医师必须严格遵守法律、法规及规章制度，医院各级医师要严格落实此制度，不能超越。

凡因不遵守手术分级管理制度而发生纠纷，由当事人负有完全责任。

（二）各科室科主任根据各科的实际情况，组织科室人员进行讨论，初步确定每一位手术医师的手术级别，报医务部，由医务部组织医院技术委员会讨论通过，记入医师个人技术档案。

（三）科主任依据此制度，严格加强科室管理，每位手术医师必须在各自的手术级别中开展手术。

（四）对于工作能力较强，能够胜任高一级医师手术的医师，必须在上级医师指导下，完成此手术10例以上，由个人提出申请，科室讨论，形成书面材料报医务部，经医院技术委员会人员观摩手术或观看手术录像讨论通过后，方可实施此类手术，并记入个人技术档案（如果没有通过者，1年后可再由本人提出申请）。

（五）对连续两年发生两起以上因手术造成医疗纠纷或手术效果不理想的人员，经医院技术委员会人员讨论后，停此类手术并降一级执行，直至取消手术资格，并由医务部备案；重新恢复手术级别，需经医院技术委员会考核后裁定。

（六）若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与本人级别不相称的手术，需应邀请上级医师会诊或经医务部（行政值班）同意、分管院长批准后进行。

如遇特殊情况或急症手术时，应积极抢救病人，并同时报医务部（行政值班）备案，抢救结束后补齐相关手续。

（七）各科室在执行该规范的过程中，可根据医学发展的要求和本科室手术医师的技术水平，仪器、设备条件经医院技术委员会讨论在此手术分级的基础上增加不同级别的手术术式，但不能减少。

（八）对于业务能力差，不能胜任本人级别手术的医师，由科主任主持科室人员进行讨论，向医务部做出书面报告，由医务部组织医院技术委员会进行讨论，做出该医师具体的手术级别，并报请院领导批准。

（九）手术医师根据个人的手术能力，完全能够胜任本人级别手术，而科主任不允许做此类手术时，可与科主任进行沟通，沟通不成时，可直接向医院技术委员会提出申诉，经医院技术委员会讨论后裁定。

术前讨论制度

一、术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

三、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。

四、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。

五、科主任最后指导制定、完善治疗方案。

六、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。

并将讨论结果记录于记录本及病历中。

如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。

七、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。

分级护理制度

医护人员根据患者在住院期间的病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者；

④严重外伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（2）护理要点：

①严密观察患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实施床旁交接班。

二、一级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）护理要点：

①每小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理；

⑤提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

①病情稳定，仍需卧床的患者；

②生活部分自理的患者。

（2）护理要点：

①定时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

①生活完全自理且病情稳定的患者；

②生活完全自理且处于康复期的患者。

（2）护理要点：

①定时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④提供护理相关的健康指导。

查对制度

护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作正常进行。

一、服药、注射、处置查对制度

（一）必须严格执行三查八对一注意。

三查：

操作前查、操作中查、操作后查。

八对：

床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、效期。

一注意：

用药过程中，应严密观察药效及副作用，并做好记录。

（二）备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。

如不符合要求或标签不清楚，不可使用。

（三）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（四）易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（五）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

二、输血查对制度

（一）严格执行三查八对制度。

三查：

查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。

八对：

姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

（二）护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶（袋）标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。

（三）输血期间严密观察,做好抢救准备工作。

输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时送检。

三、医嘱查对制度

（一）转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。

（二）临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。

（三）对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

（四）论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。

（五）当日医嘱，认真查对，主班护士负责。

（六）护士长每日查对当日医嘱。

（七）夜班查对当日医嘱。

（八）每周大查对医嘱两次。

（九）查对者须做好登记，签全名。

四、手术查对制度

（一）核对病人：

核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。

（二）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

（三）手术物品查对：

对体腔或深部组织手术用的器械、缝针、纱布等须认真清点数目。

清点责任人为洗手护士、巡回护士及主刀医师，由巡回护士唱点2遍并准确记录。

（四）手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

病历书写基本规范与管理制度

一、要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

二、间隔时间过久或