应用伊适应理论模式于护理 右半结肠 大网膜切除病者.docx

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应用伊适应理论模式于护理右半结肠大网膜切除病者

应用罗伊的适应理论模式于护理

右半结肠+大网膜切除病者

学生：

单位：

日期：

内容：

1.前言

2．病例

3．发病机制及其处理

4．解释罗伊适应模式（RAM）

5.本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因

6．利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检

7．讨论

8．总结

9．参考资料

1）前言

20世纪70年代，在生物－心理－社会模式提出的同时，新的护理理论体系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所接受。

许多新的临床护理理论体系被引进来。

如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。

这些模式总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、护理为基本概念，以人为中心的整体护理。

系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。

不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。

在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。

在此研究中，将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题及反应进行回顾。

在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。

2）病例摘要

患者张瑞平，男，60岁，患者因“乙状结肠癌术后19个月，发现右下腹肿物两周”入院，既往慢性胃炎30余年，自述偶感心慌两年余，不规律服用倍他尔克，行心电图示房颤。

本次入院后完病善各项检查，ECG示房颤，UCG示左房右房扩大，左室射血分数正常，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，胸片示右下肺陈旧病变，胸部CT示双侧胸腔少量积液，右侧为著，双肺微小结节，双肺肺气囊，右肺中叶及下叶前基底段轻度支气管扩张，于3月24日在手术室全麻下行右半结肠切除术+大网膜切除术，出血80毫升，术后因手术大、并发症多入SICU。

3月35日凌晨便暗红色血性液体，量约200毫升，诉恶心，周身发冷，查体：

心率130次/分，血压80/60mmHg，行开腹探查，肠切除+肠吻合，术中吸出肠腔内积血约800毫升，输经细胞1200毫升，血浆400毫升，术后因二次手术，房颤入SICU，诊断：

右腹部肿块；结肠癌术后。

既往史：

患者慢性胃炎30余年，自述偶感心慌2年余，行心电图示房颤，否认高血压，糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。

4年前阑尾切除术，无输血史，否认食物过敏史。

个人史：

生于河北，久居河北，适龄结婚，配偶及子女体健，否认家族遗传病史及类似疾病史。

3）发病机制及其处理

1．病理根据肿瘤大体形态分为：

①肿块型：

向肠腔内生长，生长较慢，转移也晚，预后较好，好发于右侧结肠；②浸润型：

癌肿沿肠壁周径浸润，肠壁增厚，肠腔缩小和狭窄，易发生肠梗阻，转移早，预后差，多发生于左侧结肠；③溃疡型：

癌肿向肠壁深层生长向周围浸润，形成溃疡，是结肠癌最常见的类型。

显微镜下组织学分类，有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌占绝大多数。

有直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移四种方式。

2．临床表现一般将结肠癌分为右半结肠癌和左半结肠癌，两者有不同的表现。

（1）右半结肠癌：

右半结肠肠腔较大，粪便呈流体状态，肠管吸收能力强，癌肿多为肿块型或溃疡型。

临床表现有：

①腹痛：

是最常见的症状，先为间歇性隐痛或阵发性痛，后逐渐变为持续性腹痛；②便血、腹部肿块：

约有一半病人可有大便习惯和性状的改变，不少病人可发现腹部肿块；③全身有明显癌肿中毒症状：

如发热、恶心、乏力、胃纳减退、贫血、消瘦等症状。

（2）左半结肠癌：

左半结肠肠腔较细，粪便呈固体，癌肿多为溃疡型或浸润型，常使肠腔狭窄，出现肠梗阻症状而肿块不易触及，故表现为：

①腹痛：

也是最常见的症状；②便血：

约有1/2的病人表现为粘液血便或脓血便甚至鲜血；③肠梗阻：

表现为腹部绞痛，部分病人以急性肠梗阻就诊。

4．治疗手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗以及其它治疗。

（1）术前准备：

除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备，包括：

①清洁肠道；②肠道消毒：

甲硝唑、用庆大霉素、卡那霉素等；③全肠道灌洗：

方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（用氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配制），用量6000ml以上，引起容量性腹泻，灌洗液中可加用抗菌药物，同时达到肠道清洁和消毒的目的。

（2）手术方法：

①右半结肠切除术：

适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿，切除范围包括回肠末端15～20cm、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结,切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合；②左半结肠切除术：

适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿，切除范围包括横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结，切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合；

③横结肠切除术：

适用于横结肠癌肿，切除范围包括横结肠及其肝曲、脾曲，切除后作升、降结肠端端吻合；④不能作根治术时可作肿瘤远侧与近侧的短路手术或结肠造口术。

4）解释罗伊的适应模式

适应模式内容

罗伊的适应模式的主要内容包括对五个基本要素的阐述，即人、护理目标、护理活动、健康和环境。

人

罗伊认为认识护理的接收者。

人可以是指个人、家庭、群体、摄取或社会。

“人是一个具有生理、心理、社会属性的有机整体，处于与变化环境不断反应的状态。

”

人与环境的互动，不仅可引起内在的变化，而且可导致外部的变化，人在这千变万化的世界里必须保证其完整性。

罗伊利用应对机制来说明人这个适应系统的控制过程。

某些应对机制是先天获得的，而某些应对机制则是后天学习得来的。

罗伊将其分别称为调节机制和认知机制，二者皆为适应系统的亚系统。

健康

罗伊将健康定义为“称为一个完整的和全面的人的状态和过程”（引自Chrisetal,1995,P101）。

所以失去完整性就意味着失去健康。

而人的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的目的。

罗伊认为健康和疾病是人生命过程中的两个必然方面，当个体应对机制无效时，就会产生疾病；当其能够不断适应时，就会保持健康。

所以，罗伊认为健康是适应的一种反映。

环境

罗伊将环境定义为“所有围绕并影响个人或群体发展与行为的情况、事件及影响因素”（引自Chris,McQuiston&Adele,1995,P102）。

它是人作为一个适应系统的输入（刺激因素）。

环境因素包括内环境和外环境。

环境因素可大可小，同时可以积极也可以消极。

任何环境变化都需要个体付出更多的能量去适应。

影响人的环境因素也被划分为三类：

主要刺激、相关刺激和固有刺激。

1.主要刺激：

是个体当前面临的、必须对其产生适应性反应的内部或外部的刺激。

即促使行为发生的、通常引起人体最大程度变化的刺激。

2.相关刺激：

是所有与主要刺激所执行为有关的其它刺激，即所有内在或外界对当时情景有影响的刺激，他们都是可观察、可测量、或可由本人主观述说的。

3.固有刺激：

是原有的、构成本人特性的刺激，这些刺激可能对当前行为有影响，但其影响作用不确切，且不易被观察到和客观测量到。

5）本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因

1）RAM模式在临床曾经应用在不同的专科护理上。

Mckenna认为在选择护理模式时，应该选择一个与病者种类及病房性质相配合的模式。

RAM的护理模式中的几个适应模式的分类都很清楚。

尤其是生理功能方面，RAM提供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面评估病者之生理功能。

2）选择RAM模式之原因RAM不但在生理功能评估方面的描述很全面，亦有引导护士去评估病者之「心社灵」方面之问题，（例：

自我概念、角色功能及相互依赖）。

病者之「心社灵」方面之问题不会因为处于一个强调高科技环境的ICU中而被忽略。

这样会ICU的护士懂得更有效地向其ICU病者施行全人护理或「整全护理」。

3）RAM护理模式建基于适应概念及系统理论。

当环境的刺激影响个体之完整性，病患便加重。

病者因此便会出现很多生理功能方面的不适应及心理方面之不适应。

护理之目标是要帮助病者达到正面适应这个RAM模式之理论与ICU之护理目标相配合。

香港专家认为危重病护理的目标是要提供高度个人化护理以提高ICU病者（及其家属）之适应度；因此，危重病者才能够在ICU适应其生理失调及心理上之焦虑。

4）在ICU应用RAM护理模式，护士能够更有效地确定其病者之问题，及更有效地施行适当之护理。

以上就是我选择RAM作此个案研究的理由。

6）利用罗伊适应模式为病者进行护理

3月24日14：

00，患者返回ICU一个小时后

生理模式

一级行为评估

二级刺激评估

1，氧合状况

麻醉未醒，需要呼吸机辅助呼吸BILEVEL模式，f：

10次/分

MV:

660ml

PS：

10cmH2O

PEEP：

6cmH2O

PH：

7.4

PＣＯ2：

32.4mmHg

PO2:

162mmHg

BE:

-3.3mmol/L

主要刺激：

患者麻麻醉未醒，

相关刺激：

需要呼吸机辅助呼吸；

固有刺激：

病人肺大疱

２，循环功能

ＡＢＰ:

123/75ＨＲ:

15次/分　Ｔ：

35.8℃末梢稍凉；心电图示房颤心律。

持续心电监测　

主要刺激:

体温过低，血容量不足

相关刺激：

术中出血

固有刺激：

患者房颤病史

3，神经系统

丙泊酚镇静，镇静评分0分

主要刺激：

患者使用呼吸机需要镇静

相关刺激：

无

固有刺激：

无

４，水及电解质

[Ｋ+]3.75ｍｍｏｌ/Ｌ

[Ｎａ+]135ｍｍｏｌ/Ｌ

[Ｍｇ++]0.7ｍｍｏｌ/Ｌ

[Ｃａ+]1.97ｍｍｏｌ/Ｌ

主要刺激：

手术有关

相关刺激：

无

固有刺激：

无

５，营　　养

手术前后禁食水，术后补液

主要刺激：

手术有关

相关刺激：

无

固有刺激：

无

6，排　　泄

术后留置导尿，尿液颜色正常、量正常

主要刺激：

手术有关

相关刺激：

无

固有刺激：

无

７，活动和休息

手术后伤口疼痛，带各种管道，肢体活动受限，可协助翻身

主要刺激：

手术有关

相关刺激：

无

固有刺激：

无

８，感　　知

无异常

主要刺激：

无

相关刺激：

无

固有刺激：

无

9，皮肤完整性保护

无异常

主要刺激：

无

相关刺激：

无

固有刺激：

无

10，内分泌功能

血糖6.8ｍｍｏｌ/Ｌ

主要刺激：

无

相关刺激：

无

固有刺激：

无

经过评估后，提出以下问题：

休温过低

有电解质失衡的危险

潜在并发症：

出血

生活自理缺陷

护理计划

护理诊断：

体温过低

相关因素：

麻醉药物有缩血管作用；血容量不足

主要表现：

体温35.8摄氏度，末稍凉

预期目标：

患者中心体温逐步恢复正常。

护理措施：

１室温控制在24~26摄氏度，如复温不佳可加盖棉被，

２可用复温毯加温，注意观察末稍循环情况

３使用测温导线监测肛温

４输入血制品或大量输液时，注意输入液体温度，血制品适当复温后再输入

５注意患者复温不应过快，以防止出现反跳热

护理评价：

2014－3－24　15：

00　患者体温36.5摄氏度

护理诊断：

电解质失衡的危险

相关因素：

术后大量排出尿液，术后尚未补钾

主要表现：

[Ｋ+]3.75ｍｍｏｌ/Ｌ

预期目标：

患者血钾升至4ｍｍｏｌ/Ｌ，并保持在4.5ｍｍｏｌ/Ｌ左右。

护理措施：

1，遵医嘱补液，持续泵入3%的氯化钾溶液。

2，注意尿量及血气结束，监测电解质、酸碱失衡情况。

3，调整胰岛素用量以防用量过度。

4，注意监测心电图变化，如出现心律失常，Ｔ波改变应及时寻找原因，监测血钾。

护理评价：

2014－3－4　23：

00　患者[Ｋ+]4.05ｍｍｏｌ/Ｌ

护理诊断：

潜在并发症：

出血

相关因素：

与手术损伤有关

主要表现：

ＨＢ13.5

预期目标：

患者在监护室期间出血能得到及时发现及处理

护理措施：

1，观察患者伤口情况，保持伤口敷料干燥

2，保持伤口引流管妥善固定、引流通畅

3，定时挤压伤口引流管，准确记录引流量

4，术后４小时监测血常规，根据医嘱输血

5，注意观察患者血压，引流量，注意心包填塞。

护理评价：

2014－3－25　2：

00病人便血

护理诊断：

生活自理缺陷

相关因素：

手术后需卧床休息民，留置引流管。

预期目标：

患者在监护室期间生活需要得到满足。

护理措施：

1，评估患者的自理缺陷程度，协助病人建立自理模式，并听取主诉

2，在患者卧床期间，协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。

3，保持病室温温度适宜，定时开窗通风。

4，做好各种管道的护理：

保证输液管道通畅，调节滴速；保证引管的通畅，活动时应防止打折、扭曲，并留有一定长度，定时挤压引流管。

3月25日16：

00，患者返回ICU一个小时后

生理模式

一级行为评估

二级刺激评估

1，氧合状况

需要呼吸机辅助呼吸spint模式，f：

10次/分

PH：

7.39

PＣＯ2：

39.5mmHg

PO2:

113mmHg

BE:

-0.6mmol/L

主要刺激：

与手术有关

相关刺激：

需要呼吸机辅助呼吸；

固有刺激：

病人肺大疱

２，循环功能

ＡＢＰ:

106/66mmHgＨＲ:

15次/分　Ｔ：

36℃；心电图示房颤心律。

持续心电监测　ＣＶＰ:

3mmHg

主要刺激:

，血容量不足

相关刺激：

术中出血

固有刺激：

患者房颤病史

3，神经系统

丙泊酚镇静，镇静评分2分

主要刺激：

患者使用呼吸机需要镇静

相关刺激：

无

固有刺激：

无

４，水及电解质

[Ｋ+]3.9ｍｍｏｌ/Ｌ

[Ｎａ+]135ｍｍｏｌ/Ｌ

[Ｍｇ++]0.7ｍｍｏｌ/Ｌ

[Ｃａ+]1.1ｍｍｏｌ/Ｌ

主要刺激：

手术有关

相关刺激：

无

固有刺激：

无

５，营　　养

手术前后禁食水，术后补液

主要刺激：

手术有关

相关刺激：

无

固有刺激：

无

6，排　　泄

术后留置导尿，尿液颜色正常、量正常

主要刺激：

手术有关

相关刺激：

无

固有刺激：

无

７，活动和休息

手术后伤口疼痛，带各种管道，肢体活动受限，可协助翻身

主要刺激：

手术有关

相关刺激：

无

固有刺激：

无

８，感　　知

无异常

主要刺激：

无

相关刺激：

无

固有刺激：

无

9，皮肤完整性保护

无异常

主要刺激：

无

相关刺激：

无

固有刺激：

无

10，内分泌功能

血糖11.5ｍｍｏｌ/Ｌ

主要刺激：

无

相关刺激：

无

固有刺激：

无

经过评估后，提出以下问题：

血容量不足

有电解质失衡的危险

潜在并发症：

出血

生活自理缺陷

护理计划。

护理诊断：

血容量不足

相关因素：

术前伤口出血，术中出血

主要表现：

　ＡＢＰ106/66mmHgＨＢ:

10.9ＣＶＰ:

3mmHg

预期目标：

病人ＣＶＰ:

4mmHg　并维持在4.5－5mmHg

护理措施：

１遵医嘱输血，注意观察输血反应，患者出血情况

２行床旁心电图检查，并通过监护仪监测心率、心律变化。

３注意观察患者引流液、尿液情况，如异常及时报告医生。

４注意低钙对心律的影响，输血后适当补钙。

护理评价：

2014－3－24　15：

00　患者体温36.5摄氏度

护理诊断：

电解质失衡的危险

相关因素：

术后大量排出尿液，术后尚未补钾

主要表现：

[Ｋ+]3.75ｍｍｏｌ/Ｌ

预期目标：

患者血钾升至4ｍｍｏｌ/Ｌ，并保持在4.5ｍｍｏｌ/Ｌ左右。

护理措施：

5，遵医嘱补液，持续泵入3%的氯化钾溶液。

6，注意尿量及血气结束，监测电解质、酸碱失衡情况。

7，调整胰岛素用量以防用量过度。

8，注意监测心电图变化，如出现心律失常，Ｔ波改变应及时寻找原因，监测血钾。

护理评价：

2014－3－4　23：

00　患者[Ｋ+]4.05ｍｍｏｌ/Ｌ

护理诊断：

潜在并发症：

出血

相关因素：

与手术损伤有关

主要表现：

ＨＢ13.5

预期目标：

患者在监护室期间出血能得到及时发现及处理

护理措施：

6，观察患者伤口情况，保持伤口敷料干燥

7，保持伤口引流管妥善固定、引流通畅

8，定时挤压伤口引流管，准确记录引流量

9，术后４小时监测血常规，根据医嘱输血

10，注意观察患者血压，引流量，注意心包填塞。

护理评价：

2014－3－25　2：

00病人便血

护理诊断：

生活自理缺陷

相关因素：

手术后需卧床休息民，留置引流管。

预期目标：

患者在监护室期间生活需要得到满足。

护理措施：

5，评估患者的自理缺陷程度，协助病人建立自理模式，并听取主诉

6，在患者卧床期间，协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。

7，保持病室温温度适宜，定时开窗通风。

8，做好各种管道的护理：

保证输液管道通畅，调节滴速；保证引管的通畅，活动时应防止打折、扭曲，并留有一定长度，定时挤压引流管。

7）评价

首先，RAM模式提供了一个有系统的指引，让护士懂得如何全面地确认病者之生理点在ICU来说是非常重要，因为大部份的ICU病者都患有严重生理失调（例：

血缺氧）。

2）此外，RAM模式亦没有忽略病者之「心社灵」方面之需要，让护士懂得在一个强调高科技的ICU环境中，仍能确保病者得到「身心社灵」兼备的整全护理（或全人护理）。

3）而RAM把护理分为短期及长期目标可以让护士更能重点地处理ICU病者的一些较严重之不适应行为。

4）而灵活的标签病者问题（或护理诊断）能够让护士更易于与其它医疗人员（例：

医生）沟通。

纵使有缺点存在，这个个案显示RAM护理模式能够有系统地引导护士如何在ICU执行护理工作。

有些作者指出应用RAM模式时有限制。

它包括：

1）太多抽象名词（例：

刺激）；2）有些概念重迭（例：

主要刺激、相关刺激、残余刺激）；3）在应用时耗用时间太多；4）因为病者之情况转变得太快而难以应用；5）以及没有提及文化差异的问题等。

在这个个案中发现应用RAM模式去为患者进行一个全面及完整之健康评估绝不容易，尤其是当患者的情况是不稳定的时候。

在那个时候，护士要懂得灵活运用护理模式。

就是先作一个快速及焦点性的评估。

首先评估患者的心肺功能以确定其氧合是否足够；及评估其脑神经功能以确定其清醒程度。

这些评估的结果对以后向病者作进一步之护理有着明确之指引作用。

而当患者之情况较为稳定时，护士再开始评估其它较次要的身体系统功能（例：

营养、排泄…等）。

这样显示护士懂得应用临床智能去灵活地运用护理模式去执行护理工作。

8）总结

懂得及有能力去向病者施行全面之健康评估包括体格检查）是一个高级护理或先进护理的一个重要特征。

这亦是用以分辨一个“只懂执行医嘱及没有决断力的护士”和“一个懂得独立评估病者情况及懂得用问题解决方式处事的护士”的一个重要区别。

在临床上应用护理模式能够帮助提供护士一个清晰的方向，让护士知道如何按病者之需要提供最适当之护理。

这个RAM模式亦可应用在每日的护理查房中，护士可以利用RAM的4个适应模式作为查问护士之方向，看其能否评估出及描述出其病者有否出现不适应之行为;及看其能否为病者订出适当之护理措施。

应用RAM护理模式能有效引导ICU护士如何有系统地向病者施行全面的健康评估；及在一个强调高科技的ICU环境中，让护士能提供一个科技及关怀兼备的高素质护理，提高病人康复成效。

9）参考资料

１．袁义厘．罗伊（）的适应模式与应用．现代护理，2005，11（11）：

844－845

2.张劲中，廖海波.改良右半结肠切除术治疗结肠癌的临床疗效观察[Ｊ].中国社区医师（医学专业）2011（18）

3.郝炳富，郝桂娟．结肠癌的诊断新进展[Ｊ].中国现代药物应用.2009（04）

4.蒋晓莲．护理理论[Ｊ]．护士进修杂志．2004（11）

5刘秀兰．陈玉秀．罗伊适应模式在２例乳腺癌病人护理中的应用[Ｊ]．护理研究.2004（18）