度北京市创新创业服务机构建设促进专项申报书模板.docx
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度北京市创新创业服务机构建设促进专项申报书模板
附件3
2021年度北京市创新创业服务机构
建设促进专项申报书
(模板)
申报单位(盖章):
申报方向:
□创业导师服务
□早期投资服务
北京市科学技术委员会中关村科技园区管理委员会制
二0二一年
一、基本情况
申报单位名称
(工商注册)
建设主体
1.国有企业□2.民营企业□3.大学□4.研究院所□5.政府□6.投资机构□7.自然人□8.其他_(请说明)__□
申报项目名称
(结合专业服务申报方向自定义申报项目名称)
专业领域(选择不超过两个专业)
□新一代信息技术□集成电路□医药健康
□智能装备□节能环保□新能源智能汽车
□新材料□人工智能□软件和信息服务
□科技服务业□其他_(请说明)__
注册区县
注册时间
注册资本
(万元)
统一社会
信用代码
网址
法人姓名
办公电话/手机
负责人姓名
办公电话/手机
联系人姓名
办公电话/手机
传真
常用电子邮箱
通讯地址/邮编
已获得资质
资质名称
授予年份
授予单位
股东构成
(前五名)
股东名称
股权比例
近三年
财务状况(万元)
2018年
2019年
2020年
资产总额(万元)
收入总额(万元)
专业服务收入(万元)
其中:
1.创业导师服务收入(万元)
2.早期投资服务收入(万元)
3.专业平台服务收入(万元)
4.其他服务收入(万元)
缴税总额(万元)
净利润(万元)
上年度专业服务资金投入总额(万元)
其中:
硬件设备投资(万元)
孵化场地面积(平米)
孵化场地占孵化机构总面积比例
其中:
在孵企业使用面积(平米)
入驻率(%)
公共服务面积(平米)
近一年在孵企业数(家)
其中属本机构聚焦专业领域的在孵企业数(家)
近一年在孵企业营业收入增速(%)
在孵企业属高校院所成果转化项目数(家)
累计毕业企业数(家)
近一年毕业企业数(家)
其中:
累计毕业企业留京数(家)
近一年纳入科技部科技型中小企业评价库数(家)
在孵和毕业企业情况
(填写在孵和毕业企业中符合该条件的合计数)
营业收入过千万(家)
获得国家高新技术企业数(家)
被并购的企业数(家)
获得天使或风险投资数(家)
独角兽企业数(家)
在国内外资本市场(含新三板)上市的企业(家)
运营团队人员总数
运营人员数与在孵企业数比例
运营团队中具备产业背景人员人数
运营团队中1.博士人数
运营团队中具备创业经历人员人数
2.硕士人数
运营团队中具备投融资经验人员人数
3.本科人数
运营团队中具备供应链管理经验人员人数
4.大专人数
运营团队中具备企业管理经验人员人数
运营团队负责人简介(主要介绍负责人与本机构相关的产业背景、创业经历、行业影响等情况)
二、孵化机构简要介绍
(包括申报单位建设整体概况、运营团队、运行机制、服务模式、资源整合能力及在行业内所处地位等)
三、申报方向
1、创业导师服务(申报此项填写)
固定聘任导师人数(人)
创业培训固化课程数量(门)
其中:
成功企业家导师数量
2020年导师培训活动场次(场)
知名投资人导师数量
2020年导师培训累计课时(小时)
跨国公司高管导师数量
2020年北京地区科技中小微企业接受培训数(家)
技术研发导师数量
申报机构自配投资基金规模(万元)
市场供应链导师数量
已投资北京地区科技企业数量(家)
战略管理导师数量
已投资北京地区科技企业金额(万元)
海外导师数量
平均持股比例(%)
2、早期投资服务(申报此项填写)
申报机构自配早期投资类型
自有资金
已投资科技项目数(家)
创投基金
天使投资
申报机构自配投资基金/资金规模(万元)
已投资北京地区科技企业数(家)
已备案基金管理公司名称
已投资北京地区科技企业金额(万元)
申报机构直接出资金额(万元)
平均持股比例(%)
已实现投资回报项目数(家)
四、工作基础、近三年开展的主要工作和成效
(描述开展孵化服务的总体情况,按照申报方向展开阐述:
1.创业导师服务。
主要介绍创业导师队伍构成、聘请导师数量、开展导师服务场次、运行模式、服务绩效等内容;2.早期投资服务。
指自设或强关联的天使投资、创业投资基金,或利用自有资金开展早期项目投资,主要介绍早期投资资金规模、投资项目数量、管理团队、运行模式、投后服务和投资业绩等内容。
)
五、2021年工作思路和目标
(按照申报方向,清晰阐述工作思路、组织机制和预期实现目标)
六、具体考核指标
(按照申报方向,清晰、量化阐述本年度考核指标,可设多项数据指标。
)
七、重点工作内容及安排
(按照申报方向,详细说明2021年计划实施的具体任务、开展路径和实施方案等)
八、经费预算(指计划完成任务目标所需的2021年度经费预算)
申报机构项目资金总投入________万元
其中:
项目已完成投入资金_____万元
项目预计新增投入资金____万元
其中:
自筹资金_____万元
申请本专项经费资助金额
______万元
(自筹资金与申请本专项经费之比一般不小于2:
1)
申请本专项经费主要用途
(根据重点工作内容安排经费支出计划,同时填写下表)
用途
金额
用途
金额
□专用设备购置费
□专用材料费
□专用设备租赁费
□专用软件购置费
□对外委托业务费
□专家咨询费
□会议费
□培训费
□差旅费
□劳务费
□印刷费
□其他费用
九、组织实施和保障措施
(为保障工作的顺利开展,在人员、技术、政策、制度、资金等方面采取的配套措施)
申报单位承诺
本单位郑重承诺:
(1)本单位在申报科技服务业专项(创新创业服务机构建设)资金支持过程中,所提供的一切申报材料信息真实、准确和完整,并承担与此相应的法律责任。
一旦被发现提供虚假信息或者没有填写要求提供的内容,申报书视为无效,自动放弃申报资格。
(2)本单位申报科技服务业专项(创新创业服务机构建设)支持资金,将不再申报中关村硬科技孵化器和中关村创业服务机构支持资金。
法定代表人(手签字):
申报机构名称(公章):
年月日
必要附件清单
一、申报单位营业执照复印件,加盖申报单位公章(公章不可复印)。
二、(申报机构如无孵化场地,则本项非必要项)孵化场地产权证明复印件,自有场地提供产权证书复印件,属委托经营或租赁的提供委托协议书或租赁合同复印件。
三、运营团队在职及从业背景证明材料:
须对应申报书中的运营团队人数提供在职人员名单及从业背景、岗位分工等证明材料)
四、2020年度专业服务开展情况证明材料(按申报方向提供)。
(一)创业导师服务:
须提供创业导师名单、聘任协议、获得导师帮扶的企业成效清单、组织导师培训活动统计等,明确聘任导师的职责、专业方向、培训机制、培训影响力等;
(二)早期投资服务:
须提供早期投资资金管理主体、资金规模、投资机制及管理模式、投资北京地区项目清单(含投资金额/轮次、实缴时间、持股比例等);
五、申报单位2020年度财务审计报告;2020年度专业服务资金投入情况说明及专业服务资金投入财务明细表。
六、专业服务自筹资金到位证明材料,如股东会决议等。
七、在孵企业名单,包括入孵时间、专业领域、2020年度营业收入、知识产权数量等内容,并附相关孵化服务合同及证明材料等。
八、务必上传单位负责人签字并盖章的申报书首页、申报单位承诺书。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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