047章口腔整形麻醉.docx
- 文档编号:29437296
- 上传时间:2023-07-23
- 格式:DOCX
- 页数:26
- 大小:48.92KB
047章口腔整形麻醉.docx
《047章口腔整形麻醉.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《047章口腔整形麻醉.docx(26页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
047章口腔整形麻醉
第47章口腔颌面外科和整形外科手术麻醉
第1节麻醉特点
一、病情特点
㈠小儿
1.先天性畸形居多小儿多因先天性畸形而需施行口腔颌面外科和整形外科手术。
近年来,计划生育政策的实施使得我国人口增长速度受到控制,小儿人口比例正逐年下降。
然而有资料表明,我国新生儿先天性畸形的发生率却较以前有明显上升,在20世纪80年代末统计的1243284例新生儿中,其发生率已达到13.7‰,其中,唇腭裂的发生率约为1.82‰,居于第4位。
因此可以认为,这类先天性畸形的小儿手术病人不但没有减少反而有可能会大大增加。
2.小年龄及多期手术许多先天性颅颌面畸形如唇腭裂、颅狭症等都主张在1~2岁以内的小年龄阶段实施早期手术,以改善外形和功能,减少并发症和获得正常发育的条件。
年龄越小,手术麻醉的风险越大。
不少畸形整复手术复杂而困难,仅靠一次手术还无法达到完全整复的要求,需要在儿童阶段施行多期手术才能获得满意效果。
故在围术期中,必须熟悉各不同时期小儿的生理解剖特点,选用适宜的麻醉方法和监测手段,以使其安全渡过麻醉手术关。
3.多处畸形并存有些先天性畸形除明显的颌面部和四肢畸形外,可能同时有内部重要脏器的异常存在。
以口腔颌面部最常见的先天性畸形——唇腭裂为例,其先天性心脏病的发生率高达3%~7%,并以单纯的房间隔和室间隔缺损为常见。
伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可发现畸形,例如,Apert综合征有突眼、眶距增宽、腭裂以及心、脑、肾等畸形;Patau综合征有脑水肿、唇腭裂、小颌、多指等畸形。
而体内重要脏器代偿功能的减退均可使得这些小儿对手术麻醉的耐受力大大降低。
4.上呼吸道梗阻对有颅颌面综合征的小儿,需警惕其有发生围术期气道管理困难的潜在危险。
因为,明显的颅面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系。
例如,Pierre-Robin综合征中小颌和舌塌陷、Crouzon综合征中上颌骨后缩和鼻后孔闭锁、Down氏综合征中大舌畸形、Treacher-Collins综合征中小颌畸形和软骨发育不全致鼻后孔狭窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。
有些小儿在术前已有明显的梗阻症状,甚至出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,长时间的梗阻还可引起慢性缺氧和二氧化碳蓄积,最终导致心肺功能受损和全身发育不良。
在这些小儿中,处理气道困难将成为围术期管理的一项重要内容。
㈡老年人
1.恶性肿瘤居多现代社会人口老龄化的出现,使得老年人在人群中所占比例逐渐增多。
人口的老龄化又将导致老年手术病人增多,甚至出现不少超高龄病人。
在口腔颌面外科中,老年人多因恶性肿瘤而需施行根治和修复手术。
有资料显示,在西方国家和我国,口腔恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势,如西方国家65岁以上病人约占总病例数的50%,而据上海第二医科大学口腔颌面外科统计,我国1751例口腔恶性肿瘤病例中,60岁以上病人也几乎接近30%;另外,该部门提供的资料显示,在607例老年口腔颌面外科病例中,恶性肿瘤病人已达到57%的半数以上比例。
2.大型手术增多随社会进步和医学发展,现代老年病人对术后延长生存时间与提高生存质量的要求较以前有明显增加。
大多老年病人在实施肿瘤根治性手术时,需即时修复大面积组织缺损和改善功能障碍。
目前的趋势是,病人年龄越来越大,手术也同样越做越大。
据上海第二医科大学口腔颌面外科临床统计,在口腔颌面外科老年病人中,施行大型或特大型手术病例约占总病例数的47%。
手术创伤大、时间长无疑会使老年病人围术期并发症的发生率大大增加。
3.对手术麻醉耐受力显著降低因年龄增长,老年人全身各器官的生理功能发生退行性变化,加上长期吸烟、饮酒、感染和精神压力等外界不良因素的影响,老年人常会伴有诸如高血压、慢性阻塞性肺病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水电解质紊乱和酸碱平衡失调等内科合并症。
另外,由于肝、肾血流量下降和脏器功能衰退,麻醉期老年人体内药物的生物转化和排泄也将发生改变。
所有这些因素均可使得老年病人对手术麻醉耐受力显著降低,围术期易有心、肺、脑、肾等意外发生。
因此,积极控制内科合并症、使生理功能调节至较佳状态,对提高老年病人的手术麻醉耐受力至关重要。
4.气道困难口腔颌面肿瘤病人中发生气道困难较为多见。
舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定,可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气、喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡等。
当肿瘤侵犯颞下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时,可引起张口困难。
当肿瘤破坏骨组织时,可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折。
部分已接受过手术治疗的肿瘤复发病人,前次手术后可遗留下口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及疤痕粘连挛缩等畸形改变。
多次接受放射照光治疗的病人,还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。
在老年口腔颌面肿瘤病人中,对于气道困难所带来的围术期风险,麻醉医师尤须予以高度重视。
㈢青中年人
口腔颌面外科或整形外科中,青、中年人多因损伤、炎症及其所致的获得性畸形而实施手术。
但目前,随人民生活水平的提高,常有不少病人为解除打鼾或需要美容而进行手术,其身体的某一部位可能并无明显的外观畸形或缺陷存在。
1.损伤随着现代交通的飞速发展,因交通事故导致口腔颌面部损伤的病例正日益增多。
口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口端,邻近颅脑和颈部,解剖位置的特殊性使这一部位损伤的麻醉处理有别于其他部位。
颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞、破碎组织阻挡等均可造成急性上呼吸道梗阻,若不迅速清理气道,有发生窒息的危险。
颌骨骨折或软组织损伤后还可影响病人的张口及提颏功能,给麻醉诱导后面罩通气及气管插管操作带来困难。
颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤。
据统计,在颌面损伤病人中,10%伴有颈椎损伤;而在颈椎损伤的病人中,18%伴有颌面损伤。
额骨和上面部损伤与颈椎过伸性损伤之间有一定的关联。
X摄片易漏诊的部位多发生在C1-C2和C7-C8的位置上。
颌面损伤尤其是上颌骨或面中1/3部损伤时还易并发颅脑损伤包括颅底骨折、颅内血肿、脑组织挫伤等。
有明显颅脑损伤的病人会出现昏迷,使救治工作和麻醉处理更为复杂和困难。
此外,尚须引起注意的是,口腔颌面部血运丰富,损伤后易有较多失血,若伴大面积、严重损伤或有复合外伤时,可因急性大量失血导致低血容量性休克,甚至危及生命。
在整形外科中,较常见的有外伤导致头皮撕脱、断肢和烧伤后发生疤痕粘连挛缩等病例。
头皮撕脱或断肢的病人在急性损伤时可伴较多失血,需施行急诊手术;疤痕粘连挛缩病人多为解决烧伤后遗留的外观畸形和功能障碍而施行手术,属选择性手术,而有些大面积疤痕切除还需分数次手术才能完成。
在头面部严重疤痕挛缩病例中,因小口畸形、颏胸粘连所致的气管插管困难处理十分棘手,成为围术期麻醉管理的突出问题。
2.打鼾严重打鼾会影响睡眠,增加呼吸肌作功,并诱发呼吸暂停,造成慢性缺氧,二氧化碳蓄积,最终导致心肺疾患的发生。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS)是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停(中止10秒以上)为特征的一组征候群。
引起OSAS的病因较为复杂,其中,上呼吸道结构狭窄是最重要的病因。
有些病人可因口底或舌根肿瘤侵犯、下颌骨退缩、颞下颌关节强直等而引发OSAS。
还有些病人可因肥胖造成咽周围脂肪沉积增加而引发OSAS,据统计,OSAS病人中约有70%是肥胖病人。
但临床发现,更多的OSAS病人并未见明显的病理损害,仅表现为正常人群中的颅面比例不协调。
口腔颌面外科中,常有OSAS病人为解除上呼吸道阻塞而施行手术。
对于这类病人的气道高危性和可能伴有的复杂病症,麻醉医师应有充分的认识。
3.美容在口腔颌面外科和整形外科中,常有部分病人仅以美容为目的而实施手术。
这些病人多属青、中年龄,具有良好的体格状况,能较好地耐受手术与麻醉。
口腔颌面部、乳房、腹部均是常见的手术部位。
这类手术主要有重睑、隆鼻、祛痣、除皱、正颌、乳房增大或缩小、腹部脂肪抽吸或切除术等。
二、手术影响和要求
㈠手术部位
口腔颌面外科手术和颅颌面整形手术均需在头面部施行操作,手术涉及口底、口咽部、舌、颌骨、颈部以及颅脑部等区域,应注意这些部位手术所带来的麻醉处理上的变化。
1.气道方面术中,由于手术野在气道入口处,异物、分泌物和血液有误入气道的危险,加上病人头部位置多变动和麻醉医师远距离操作,可给气道管理带来不利。
术后,因口咽部组织肿胀、血液或分泌物堵塞、动脉结扎线头脱落、失去颌骨支撑、颌间结扎固定以及多层敷料包扎等因素影响,易在拔管后发生气道梗阻,应注意加强管理。
2.颅脑方面涉及颅脑的手术操作邻近脑组织,分离和暴露过程中易使脑组织受到牵拉,围术期中控制颅内压增高和防治脑水肿十分重要。
3.不良神经反射颌面、颈部神经丰富,这一部位的手术操作易诱发不良神经反射。
例如,颅颌面整形外科中LeFortⅢ型手术,在将中面部整块牵拉前移过程中,会刺激眼球发生眼心反射;口腔颌面外科中颈动脉结扎、颈淋巴结清扫等手术,可因局部压迫、操作刺激引起颈动脉窦反射。
一旦发生不良神经反射,会立即出现心率、血压下降甚至呼吸暂停、心搏骤停,后果严重,应注意防治。
㈡手术失血
口腔颌面部血运丰富、止血困难,加上麻醉药物的扩血管作用,常可造成这些部位手术的失血量增多。
肿瘤根治后需以游离组织皮瓣作即时修复的手术,创面大、术时长,可出现较多的失血、渗液;涉及上颌骨切除或颞骨切除等手术,须待完全取走标本后方能进行止血操作,手术失血量也较大;口腔颌面部动静脉畸形如蔓状血管瘤、颌骨中心性血管瘤等手术时,会发生难以控制的大出血;巨大的血管纤维瘤手术时,因瘤体内止血困难有出现严重出血的可能;因肿瘤累及颈内动脉需作动脉切除时,也有引发大出血的潜在危险;上颌Le-FortⅠ型或Ⅱ型骨切开、下颌升支矢状劈开和下颌支斜行(垂直)骨切开等手术,可因骨创面渗血、止血困难造成严重失血;颅颌面严重畸形整复手术也可因广泛的颅骨、面骨截断、移位等操作而导致大量失血。
对于这些手术,更要注意加强循环监测和管理。
㈢手术范围和时间
在口腔颌面外科和整形外科中,许多手术诸如恶性肿瘤根治、大面积疤痕切除及植皮、颅颌面严重畸形整复、游离组织瓣修复巨大缺损等手术范围十分广泛,且常需在多部位同时实施手术,一些精细的操作步骤如神经和小血管的吻合和移植还需借助显微外科技术才能完成。
手术的范围、部位、复杂性和精细度是造成这类手术时间延长的主要原因。
围术期中,麻醉医师需注重长时间、大范围手术给病人带来的生理变化。
㈣手术对麻醉的要求
口腔颌面外科和整形外科手术要求麻醉平稳、镇静镇痛完全,多不需要有足够的肌肉松弛效果。
在预计有严重失血可能的手术中,常需采用控制性降压技术;而对失血量大或需进颅的手术,还需实施低温,以增加病人组织、器官对缺血、缺氧的耐受性。
三、有关综合与序列治疗的问题
目前,口腔颌面部肿瘤治疗趋向于采用综合治疗的方法,即多学科或多种方式的治疗。
依照综合治疗的原则,许多肿瘤病人会术前接受化疗和放疗,以能为手术根治创造条件。
但无论化疗还是放疗,都有抑制机体造血功能、降低免疫功能和影响胃肠、肝脏功能等不良反应,并可削弱机体调节生理功能和药物代谢的能力。
另外,术前放疗还可引起口咽部组织僵硬、固定,给麻醉诱导后气管插管带来很大困难。
对于这些综合治疗中的不利影响,麻醉医师应作详细了解和掌握。
先天性颅颌面畸形的整复手术较为复杂,仅靠一次手术不可能达到完全整复的要求。
现大多主张采用序列治疗的方法,即分年龄段实施多期手术,以获得满意的效果。
这项复杂的工程需要有一个由多学科医师组成的治疗小组来完成。
其中,麻醉医师的任务是负责小儿各阶段整复手术的顺利进行。
建立起整体或全局的观念,熟悉小儿各阶段的手术麻醉病史,对完成整个序列治疗将有很大帮助。
第2节麻醉前评估与准备
一、体格方面
麻醉前需根据各类病人的不同病情特点和手术麻醉要求,做好充分的评估与准备。
对于小儿病人,麻醉前应仔细复习病史资料、体格检查和实验室检查,了解是否合并其他的先天性畸形,评估有无气道困难存在、有无呼吸和循环代偿功能减退、有无营养不良和发育不全,是否存在呼吸道感染和严重贫血等。
麻醉前准确预测小儿有否气管插管困难十分重要,有助于选择好合适的诱导方法和插管技术。
通常,舌体的移位度和声门的可视度在一定程度上取决于下颌、舌体的大小以及颈椎和颞下颌关节的伸展度等。
预测时,使小儿颈部后仰、张口,用手指测量其舌骨至下颌骨支内侧缘间的距离,可估计出插管时所暴露的空间大小。
稍大年龄小儿此距离约为3cm,年龄小的距离也成比例缩短。
另外,X线检查也将有助于气道解剖学上的准确评估。
对于疑有呼吸道感染的小儿,应暂停选择性手术。
一般而言,体温达到38℃以上提示有感染,38℃以下则感染可能性较小。
由于感染对呼吸道的残余影响可能会持续数周,故常需在感染症状消失1个月后再考虑实施手术。
麻醉前检查小儿的血红蛋白水平有助于了解其血液的携氧能力并可为术中输血治疗提供参考。
患严重贫血时,选择性手术应延期进行。
临床上,还常采用3个“10”的原则来决定唇裂手术时机,主要为体重>10磅,血红蛋白>10g/dl,白细胞计数≤10000/mm3。
对于中、老年病人,麻醉前需详细了解其既往史、现病史和全身生理功能状况,评估其对手术麻醉的耐受能力,并根据病情及手术需要制定合理的麻醉用药和管理方案以及防治围术期并发症的各种措施。
对原已有内科合并症的病人,需着重了解其脏器功能损害的严重程度,与内科医师共同制定术前治疗方案,包括控制高血压、改善呼吸功能、治疗心律失常、安置临时起搏器及纠正水电酸碱平衡紊乱和营养不良等,以提高这类病人的手术麻醉耐受力。
恶性肿瘤病人全身情况差,加上摄食障碍,常出现消瘦,并伴有贫血、营养不良和低蛋白血症,麻醉前也应尽可能予以改善和纠正。
对OSAS病人,麻醉前应注意从病史、症状、体征上给予判断,明确引起上呼吸道阻塞的病因,评估其上呼吸道阻塞程度和肺通气功能状况,检查有无低氧血症和高碳酸血症以及心肺并发症等。
遇肥胖病人,麻醉前还应了解其肥胖的严重程度以及在心血管、呼吸和代谢等方面可能出现的异常变化,以能采取合理的麻醉处理手段,尽可能提高整个围术期的安全性。
对于外伤病人,麻醉前应尽可能了解其损伤的范围及程度,估计其损伤后失血量,检查有无引起气道梗阻,有无意识状态改变,是否合并其它外伤如颈椎骨折、胸部外伤等,并注意询问病人原来的健康状况和最后进食时间。
口腔颌面外科和整形外科病人中,气道困难较为常见而严重。
较易发生气道困难的疾患有先天性颅颌面畸形、口腔颌面肿瘤、颞下颌关节强直、OSAS、烧伤后疤痕粘连致小口畸形或颏胸粘连、外伤、感染、肿瘤造成口腔颌面畸形或缺损、手术或放疗引起气道附近解剖结构改变、颌颈部肿瘤压迫致气管移位等,其他的如肥胖颈短、颈椎病变、小下颌、门齿前突或松动、高喉头、巨舌等也会给麻醉后插管带来困难。
麻醉前准确的预测有助于降低气道困难的风险。
临床上有多种预测方法,较为常用的有测量张口度、甲颏间距、颈部活动度、Mallampati试验、Cormack-Lehane喉头分级和Wilson危险评分等。
二、心理方面
麻醉前除了体格方面的准备外,心理问题也不容忽视。
研究证实,精神和内分泌因素可成为口腔颌面癌瘤的病因。
对于已患口腔颌面部肿瘤的病人,实施手术前常会因大面积组织切除后可能造成的头面部外观畸形和诸如咀嚼、吞咽、语言、呼吸等生理功能改变,而存在恐惧绝望或自暴自弃的心理。
大多数整形外科手术病人则可因有明显的身体缺陷或畸形,存在自卑、焦虑、抑郁等心理活动。
接受美容手术的病人可能有夸大自身不良外形、害怕承担麻醉风险、对手术效果患得患失等心理活动。
对已接受了多次手术治疗的病人而言,手术麻醉的痛苦体验与不良回忆则会使其在再次手术前存在极度恐惧甚至拒绝心理。
不少研究还证实,颞下颌关节紊乱综合征病人有较突出的个性特点如神经质、疑虑、情绪不稳定等,该病的发生与个性和精神因素有密切关系。
另外,口腔颌面外科和整形外科中有不少小儿和老年病人。
6个月以上的小儿已会因离开父母、陌生环境等而感到害怕,1岁以上的小儿则开始有一些初级简单的心理活动。
而老年人多会伴有衰弱感、孤独感和忧郁感,常可因对病情发展和健康状况的过分关注而引起其焦虑、抑郁等情绪改变。
对于手术病人可能出现的这些心理问题,麻醉医师均应予以高度重视,麻醉前做好耐心细致的解释工作,尽可能取得病人和家属的合作。
不良心理活动的抑制与阻断,无疑对减少麻醉用药量、维持生理状态稳定和减少术后并发症都有着重要意义。
三、麻醉前用药
麻醉前用药主要包括麻醉性镇痛药、镇静安定药、抗胆碱能药等,多在麻醉诱导前1~2小时经肌肉注射给予。
局部麻醉、部位阻滞麻醉和全身麻醉前常用麻醉性镇痛药、镇静安定药和抗胆碱能药。
在全麻病人中,为减少胃内容物反流、误吸造成的危害,有时也使用抗酸药。
用药时,麻醉医师需结合病人年龄、身体和心理状况、药物反应以及手术麻醉史等作综合考虑。
通常,1岁以内的小儿在麻醉前无需使用镇静药物;对1岁以上的小儿,可视具体情况在麻醉前给予镇静药物。
在疑有气道困难或已有明显气道梗阻的病人中,应慎用镇痛或镇静药物。
对于高龄、有气道受损、伴严重肺病、休克或颅内压增高的病人,为安全起见,可不使用麻醉前用药。
麻醉前各类药物的用法和剂量详见第34章术前准备与麻醉选择。
第3节麻醉选择
局部麻醉和部位阻滞麻醉对生理干扰小,易于管理,在口腔颌面外科和整形外科手术中应用广泛。
局部麻醉适用于部位浅表、范围小的手术。
部位阻滞麻醉主要包括神经阻滞麻醉和椎管内阻滞麻醉。
神经阻滞麻醉要求操作者能熟练掌握支配手术区域的神经丛和神经干的分布、走向和阻滞方法,缺点是手术区痛觉阻滞不易完善。
椎管内阻滞麻醉有痛觉阻滞完善、阻滞时间和范围可控的优点,适用于各类胸、腹壁及会阴和下肢的整形手术。
对于精神紧张、焦虑的病人,可在局部或部位阻滞麻醉的基础上,辅助应用镇静、镇痛药物以完善麻醉效果。
然而,随着现代医学的发展,麻醉药物和技术日益更新,监测手段不断提高,越来越多的病人更愿意在安全、舒适的全麻下接受手术。
全麻的优点在于能完全阻断机体对麻醉和手术操作刺激的反应,消除疼痛不适与不良神经反射;可实施气管插管以确保气道通畅,便于口腔内及头面部手术操作的安全进行;有利于施行范围大、时间长、出血多及多个部位的手术;可较好地控制麻醉手术中机体的生理变化;可根据手术需要复合应用特殊技术如低温、控制性降压和机械通气等;能完全解除病人的焦虑感,并达到良好的顺行性遗忘效果。
一、神经阻滞麻醉
较常用的有臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞和头面部神经阻滞。
臂丛神经阻滞和颈丛神经阻滞分别用于上肢手术和颈部手术。
多数头面部神经阻滞体表标志明显,容易实施操作,麻醉范围可覆盖大部分的头面部手术区域。
在神经阻滞麻醉中,局麻药可用利多卡因、布比卡因,也可用普鲁卡因、丁吡卡因,具体详见第28章局麻药。
㈠头皮神经阻滞
头皮前额主要受额神经(眶上神经和滑车上神经)和颧颞神经支配,颞部受三叉神经的颧颞支和耳颞支支配,枕部和顶部受颈神经的分支枕大神经和枕小神经支配(图47-1)。
这些神经位于深部软组织内,在头皮筋膜下绕头呈线状排列并在耳上方穿过枕后及眉间。
通过阻滞深筋膜下的头皮神经可麻醉颅骨、颅骨膜、筋膜、皮下组织及皮肤,其范围呈帽状分布。
图47-1
㈡上颌神经阻滞
上颌和颊部区域的手术,需阻滞三叉神经的第二分支即上颌神经。
上颌神经从颅骨的圆孔穿出,圆孔位于蝶大翼内,在翼板前骨嵴的稍后上方。
阻滞上颌神经有前方径路及外侧径路两种方法(图47-2)。
⒈前方径路法病人仰卧,两眼平视,触及冠状突的前缘和颧骨的下缘,取10cm长针,在距针尖6cm处作一记号,垂直进针,遇有骨质感后,略退针,再沿后上方的凹陷方向进针,进针深度约为6cm,回抽无血后可注药2~5ml。
⒉外侧径路法嘱病人张口,触及乙状切迹,垂直进针在翼板外深及4~5cm处可至乙状切迹,略退针,再沿向前及向上的方向进针,在翼板前面进入翼腭凹,针头向前推进1~1.5cm,即可达上颌神经附近。
回抽无血后注药。
图47-2
㈢下颌神经阻滞
三叉神经的第三支即下颌神经(图47-3)从颅骨的卵圆孔穿出,在下颌骨的髁状突及冠状突之间穿过,经过下颌骨切迹的内面。
感觉支支配咽、下齿、舌前2/3、下颌骨、颞部及耳后区域的感觉;运动支支配咀嚼肌等的运动。
面部外下区域的手术常采用下颌神经阻滞法。
阻滞方法(图47-4):
在颧骨下缘、下颌骨冠状和髁状突间垂直进针,深度4~5cm可达蝶骨大翼底部,略退针,再向后上方继续推进,遇异感或骨质感即可注药。
图47-3
图47-4
㈣眶下神经阻滞
眶下神经起源于上颌神经,它从眶下穿出至下眼睑部位,并分支鼻外侧神经、鼻内侧神经、上唇神经及上牙槽前神经。
这一区域神经阻滞可麻醉下眼睑、鼻外侧部分上唇、口腔粘膜及上切牙。
阻滞方法:
在眶下缘下方距面部中线2.5cm处,垂直进针,至眶下缘深度,在眶下孔附近即可注药2~5ml。
阻滞时,不必以“异感”为指标,以免过多的探寻会在管道内损伤神经。
最严重的并发症为局麻药注入眼眶内导致眼内压增高,产生视觉障碍。
通常,局麻药引起的症状会随药物吸收而逐渐减轻,但若继发出血(如球后血肿)则应及时进行诊治。
㈤颏神经阻滞
下牙糟神经的终末分支形成下切牙神经和颏神经。
颏神经阻滞可麻醉下唇(包括粘膜部分)和颈部皮肤的感觉(图47-5)。
阻滞方法:
颏孔与眶上孔、眶下孔都在距面部正中线2.5cm的同一直线上,颏孔的位置可因年龄不同、牙列状态不同而不同(图47-6)。
幼儿的颏孔靠近第一磨牙下方的下颌骨下界,中年人的颏孔则位于第二前磨牙下方的下颌骨骨体中部,老年人随着下颌骨的萎缩颏孔较靠近下颌骨的上界。
辨认颏孔位置后,进针达颏孔处遇骨质感,回抽无血后注药0.5~1ml。
图47-5
图47-6
㈥上牙槽后神经阻滞
上牙槽后神经为上颌神经的分支,阻滞后可麻醉上颌磨牙、牙槽突和颊侧牙周膜、骨膜、龈粘膜。
阻滞方法(图47-7):
病人头后仰,半张口,操作者尽量将其口颊向后上方拉开,针尖穿刺点为上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟处,针与牙合面成45角、向上、后、内进针,朝上颌结节方向推进,深度达2cm左右,回抽无血即注药1~1.5ml。
图47-7
㈦下牙槽神经阻滞
下牙槽神经为下颌神经的分支,阻滞后可麻醉下颌骨、下颌牙、下唇等。
阻滞方法(图47-8):
嘱病人尽量张大口,穿刺点为磨牙后方颊部的翼下颌皱襞中点外侧的颊脂垫尖处,操作时,从对侧第一、二双尖牙之间,朝穿刺点进针,深度约达2.5cm,可触及下颌骨内侧骨面的下牙槽神经沟,回抽无血即注药1~1.5ml。
图47-8
㈧鼻部神经阻滞
支配鼻部皮肤感觉的神经为滑车神经、眶下神经和鼻神经外支,外鼻神经阻滞方法:
虚线示进针方向,注药5~10ml(图47-9)。
支配鼻腔粘膜感觉的神经为蝶腭神经节分支和鼻腭神经。
鼻腔内神经阻滞方法(图47-10):
用3个浸润了1%地卡因或4%利多卡因溶液的小棉签,将其一置于中鼻甲后1/3与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节;另一置于中鼻部前端与鼻中隔间以阻滞鼻睫神经;余下的一个棉签则放在下鼻甲以下以阻滞鼻腭神经。
图47-9
图47-10
㈨外耳神经阻滞
外耳腹面部分受耳颞神经支配,背面部分受耳大神经、枕神经及枕神经的乳突分支支配,外耳神经阻滞方法:
在耳周围形成环形浸润,箭头所示为进针的路径方向(图47-11)。
图47-11
二、椎管内阻滞麻醉
整形外科中,取肋骨作移植充填、乳房增大或缩小、腹部脂肪抽吸或切除等手术可用中位硬膜外阻滞麻醉;取髂骨、大腿阔筋膜作移植修复、指趾移植、阴茎再造、处女膜修补等手术可用低位硬膜外或蛛网膜下腔阻滞麻醉。
口腔颌面外科中,一般较少采用椎管内阻滞麻醉。
而目前,随着全麻的普遍应用,在上肢和颈部手术、较大范围或多处手术、老年人和婴幼儿、
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 047 口腔 整形 麻醉