胸部应用解剖汇总.docx
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胸部应用解剖汇总
胸部应用解剖
胸廓是一个被软组织覆盖的骨性支架
临床常用的骨性标志
胸骨上切迹常用来扪查气管位置
心脏按摩时应按压在胸骨体下段
膈肌是司呼吸动作的主要部分之一
胸膜(壁层、脏层)
纵隔是一个解剖区域而不是一个器官或体腔
肋间血管、神经
胸部穿刺注意点
正常胸腔内压-6~-10cmH2O
胸膜腔负压的临床意义
胸部损伤概论
一、分类和病理生理
闭合性与开放性
损伤性窒息
种类
二、临床表现
症状:
胸痛、呼吸困难、咯血
体征:
胸壁畸形、压痛、反常呼吸、皮下气肿、骨擦音、气管心脏移位、呼吸音降低
三、诊断
病史+症状+X线检查
诊断性胸穿――紧急情况下
四、急救
基本原则
五、紧急处理
基本措施
“VIP”程序(V-Ventilation、I-Infusion、P-Pulsation)
胸部钝性伤急症手术的适应症(剖胸探查指征)
六、治疗
七、并发症
八、水封装置
肋骨骨折
在胸外伤中,肋骨骨折最常见,占45~75%。
一、病因
直接暴力
间接暴力
部位:
以3~10肋常见
二、分类
三、病理生理
骨折->气胸、血胸、皮下气肿、咯血等
多根多处骨折->胸壁软化,反常呼吸,纵隔扑动
四、临床表现
疼痛、压痛、呼吸困难、咯血、气胸、血胸、皮下气肿
胸廓挤压试验
五、诊断
六、合并症
七、治疗
肋间神经封闭术
胶布固定法
反常呼吸运动局部处理
开放性肋骨骨折的处理
损伤性气胸
腔内积气――气胸,发生率仅次于肋骨骨折
的形成
分类:
闭合性,开放性,张力性
一、闭合性气胸
1、病因
2、病理生理
3、临床表现
4、诊断:
病史+症状+体征+胸片
5、治疗
二、开放性气胸
1、病因
2、病理生理:
吸气时――同侧肺萎陷,纵隔移向健侧
呼气时――纵隔移向伤侧,纵隔摆动
3、临床表现
4、诊断
5、治疗:
急救处理――封盖伤口
三、张力性气胸(高压性气胸)
1、病因:
气体张力的来源
2、病理生理:
胸膜腔内压升高->伤侧肺萎陷
->纵隔推向健侧->皮下气肿
3、临床表现:
极度呼吸困难,皮下气肿
4、诊断
5、治疗:
急救处理――减张
损伤性血胸
胸部创伤中70%有不同程度血胸
一、病因
血胸来源:
1)肺组织裂伤出血
2)肋间血管或胸廓内血管损破出血
3)心脏、大血管受损破裂
按积血量:
小、中、大量
二、病理生理
循环量减少->休克
积血->压迫肺->纵隔偏位
血块->纤维板限制肺膨胀
三、临床表现
四、诊断
诊断性胸穿
五、急救处理
六、治疗
三种血胸:
非进行性血胸
进行性血胸
凝固性血胸
七、并发症
八、紧急手术指征
创伤性窒息
创伤性窒息又称胸部挤压伤
发病机理:
胸部突然强烈持续挤压->胸部内压力升高->右心及无静脉的腔静脉、奇静脉系统血压升高->静脉血流挤回上半身->青睑、红眼。
治疗
肺挫伤
多发生在高速车辆,迅猛钝器伤,高空坠落等
发病机理不祥,多数认为与强烈的高压波作用有关
两类:
单纯肺挫伤、肺挫伤伴呼吸功能不全
心脏损伤
开放性胸部损伤心脏破裂者,伤口不断有鲜血滴出。
闭合性胸部损伤心脏破裂――心包填塞
Beck三联征:
1)静脉压升高,颈静脉怒张
2)心搏微弱,心音遥远
3)动脉压下降
诊断:
心包穿刺,心超
脓胸(empyema)
脓胸:
是指脓性渗出液积聚于胸腔内的化脓性感染
分类:
1)按病理发展过程:
急性、慢性
2)按致病菌:
化脓性、结核性、特异病原性
3)按波及范围:
全脓胸
肺与胸壁间的
局限性叶间
纵隔
隔上
多房性、脓气胸(pyopneumothorax)
自溃性(外穿性)
一、急性脓胸(acuteempyema)
(一)病因:
1、继发于肺部病灶感染的脓胸
2、创伤性脓胸
3、胸腔内手术后并发症
4、邻近器官或组织化脓性病灶的蔓延
5、血源性感染
6、其它
致病菌进入胸膜腔途径:
1)、直接由化脓病灶侵入或破入胸腔膜
2)、经淋巴途径
3)、血源性播散
(二)病理:
细菌
胸腔膜(pleuralcavity)
充血、血肿、渗液(稀薄浆液)
渗出期
脓细胞及纤维蛋白排出渗液肺腹胀
浆液性脓性
纤维蛋白沉着、纤维素机化、脓腔(vomica)
累及整个胸膜腔感染局限、粘连
(急性期)全脓胸局限性/包裹性
抗菌排脓、炎症消退未有效治疗
慢性炎症、慢性脓胸
痊愈
(三)临床表现和诊断
大多数脓胸继发于肺部感染,肺炎后的急性脓胸多在肺炎缓解后1~2周出现症状
急性炎症、呼吸困难常为急性脓胸的主要症状
1、症状
2、体征
3、化验
4、X线检查、超声探查
5、胸腔穿刺:
抽出脓液---确诊
脓液检查
6、诊断
(四)、治疗
1、治疗原则:
1)根据致病菌对药物的敏感性、选用有效抗菌素
2)彻底排净脓液,使肺早日复张
3)控制原发感染,全身支持治疗
2、全身治疗
3、排脓:
1)胸腔穿刺(thoracentesis)
2)胸膜腔闭式引流术(closedthoracicdrainage)
肋间插管法-适于急救
肋床插管法-适于脓液较稠
二、慢性脓胸(chronicempyema)
脓胸的急性期和慢性期没有截然的分界线
(一)病因:
1、急性脓胸就诊过迟,未及时治疗
2、急性脓胸处理不当
3、脓腔内有异物存留,使胸膜腔内感染难以控制
4、合并支气管或食管瘘而未及时处理
5、胸腔毗邻有慢性感染病灶
6、有特殊病原菌存在
(二)病理:
长期积脓胸膜纤维性增厚脏层胸膜及肺被包裹限制,胸廓塌陷脊柱弯向对侧,纵隔牵向患侧
(三)临床表现与诊断
1、症状:
慢性全身中毒症状
2、体征
3、X线检查
4、脓液化验
5、诊断
(四)治疗
1、治疗原则:
1)改善全身情况,消除中毒症状和营养不良
2)消灭致病原因和脓腔
3)尽力使受压的肺复张,恢复肺的功能
2、全身治疗
3、改进引流
4、胸膜纤维板剥除术(decorticationoflung)
4,1目的
4,2适应症
5、胸廓成型术(thoracoplasty)
5,1目的
5,2胸膜外胸廓成型术:
即手术中只在骨膜下切除部分肋骨,保留壁层胸膜完整者
5,3胸膜内胸廓成型术:
即手术时切除壁层胸膜纤维板进入胸腔,并切除部分肋骨者
6、胸膜肺切除术(pleuropneumonectomy)
7、其它,带血管蒂大网膜胸腔移植术
三、结核性脓胸(tuberculousempyema)
病因:
多数经肺内结核病灶而来
病理:
胸膜感染结核菌浆液性渗出脓性纤维板增厚、钙化
自溃性脓胸、冷脓肿、窦道
临床表现及诊断:
结核毒性症状+同前
治疗:
抗痨+同前
四、阿米巴脓肿(amebicempyema)
常继发于阿米巴肝脓肿或阿米巴肺脓肿
脓液呈典型的巧克力色糊状脓液
镜检可找到阿米巴滋养体
治疗:
灭滴灵+胸穿(或闭式引流)
肺的解刨简述
上呼吸道---鼻、咽、喉、气管
下呼吸道---支气管一下,包括肺
呼吸道的特点
气管长约11~13cm,由半环形气管软骨+韧带构成
右支气管短、粗(30º),左支气管细、长(45º)
右肺上、中、下叶
左肺上(舌)、下叶
一级支气管--主支气管
二级支气管--肺叶支气管
三级支气管--肺段支气管
四级支气管--细支气管
五级支气管--终末细支气管肺泡管、肺泡
大支气管(肺叶支气管)
中支气管(肺段支气管以下)
小支气管(细支气管以前)
胸膜—脏层、壁层
肺下界
斜裂、水平裂
恶性:
肺癌、肺肉瘤、淋巴肉瘤等
原发性
良性:
错构瘤、平滑肌瘤、炎性假瘤、血管瘤、畸胎瘤等
肺肿瘤
转移性
肺癌(carcinomaoflung)
一、历史回顾和发展概论
我国肺癌的标准化死亡率为7.4/10万,上海市男性肺癌的标准化死亡率为25.5/10万。
肺癌大多见于男性,10年前男:
女8:
1,目前约为3:
1
二、病因
肺癌的发病机制至今不完全明确
●吸烟
在统计学上,发生肺癌的危险性与每天吸烟的支数和吸烟持续的年数呈正相关。
●职业性污染
●空气污染,尘烟
●免疫,遗传
三、肺癌的生物学行为
取决于细胞类型,病变部位和范围,机体免疫反应等。
一般而言,癌细胞分化程度较好者,其预后较好,手术切除率高。
原发瘤部位与手术切除率有一定关系。
四、病理
肺癌大多数源于支气管粘膜上皮,亦称支气管癌(bronchogeniccarcinoma)
(一)大体分型
肺癌好发部位
按解刨部位:
中央型(centraltypecarcinomaoflung)
周围型(peripheraltypecarcinomaoflung)
(二)组织学分型
将肺癌进行组织学分类的意义
1.鳞癌(squamouscellcarcinoma)
最常见,男性较多,约2/3中央型,生长缓慢,常经淋巴转移
2.腺癌(adenocarcinoma)
女性多见,多为周围型,早期可无症状,常有血行转移
*细支气管肺泡细胞癌(bronchioalveolarcarcinoma)
3.小细胞癌(未分化小细胞癌)(smallcellundifferentiatedcarcinomaoflung)
多见于男性,大多中央型,是肺癌中恶性程度最高的一类
*燕麦细胞癌
4.大细胞癌(magnocellularcarcinomaoflung)
男性多见,多为周围型
5.混合型肺癌
肺癌分两大类:
*非小细胞肺癌(NSCLC)(鳞癌、腺癌、大细80%
*小细胞肺癌(SCLC)20%
(三)转移
1.直接浸润(directdiffusion)
可沿支气管壁并向支气管腔内生长直接侵犯邻近肺实质
癌肿
累及邻近结构
沿支气管直接播散
癌性空洞(carcinomatouscavity)
2.转移(lymphaticmetastasis)
是肺癌转移的主要途径,早期发生淋巴结转移是影响治疗效果的主要原因。
淋巴结转移发生率高低:
小细胞癌、大细胞癌、腺癌、鳞癌
肺癌淋巴转移部位
3.血行转移(hematogenousmetastasis)
是肺癌的晚期表现,小细胞癌、腺癌多见。
肺癌转移的一些规律
五、肺癌的临床表现和诊断
(一)临床表现
与癌肿的部位、大小、是否压迫侵犯邻近器官及转移有关。
病人从出现症状到就诊治疗的平均时间为3~6个月。
1.肺部症状:
1)刺激性咳嗽
2)血痰
3)胸痛
4)气促
5)发热
2.肺癌外侵和转移引起的症状:
1)声音嘶哑
2)上腔静脉综合征
3)Horner综合征
4)吞咽困难
5)膈神经麻痹
6)呼吸困难
7)胸膜或心包受累或转移
3.非特异性症状
4.肺外转移性症状
5.肺外非转移性症(肺外表现)
(二)诊断
早期诊断,早期治疗。
>40岁定期X片普查
1.X线检查:
中央型
周围型
2.CT:
其在肺癌诊断中的优点和作用
3.MRI
4.痰脱落细胞学检查(exfoliativecellexaminationofsputum)
5.纤维支气管镜检查
6.纵隔镜检查
7.放射性核素肺扫描检查
8.经胸壁穿刺活检
9.转移病灶活检
10.胸水检查
11.剖胸探查
六、肺癌得分期
T---原发瘤大小
N---区域淋巴结转移
M---远处转移
七、鉴别诊断
1.肺结核:
结核球
粟粒性肺结核
肺门淋巴结结核
2.肺部炎症:
支气管肺炎
肺脓肿
3.其它:
良性肿瘤
支气管腺瘤
4.纵隔淋巴肉瘤
八、治疗
手术、放疗、化疗、中药、免疫-------综合治疗
1.手术目的:
彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结,并尽可能保留健康肺组织
适应证
禁忌证
周围型----肺叶切除
中央型----肺叶或全肺叶切除
2.放疗局部治疗
敏感性:
小细胞癌>鳞癌>腺癌
3.化疗全身化疗
介入治疗:
是指用导管或穿刺针引入体腔或肿瘤内进行治疗的新疗法,是肿瘤的靶向局部治疗。
4.中药
5.免疫疗法特异性
非特异性
6.其它
支气管腺瘤(bronchialadenoma)
特点:
低度恶性
分类:
1、支气管类癌(carcinoidofbronchus)
2、支气管囊性腺样癌(adenoidcysticcarcinomaofbronchus)
3、粘液表皮样癌(mucoepidermoidcarcinoma)
临床
诊断
治疗
肺或支气管良性肿瘤(benigntumoroflung)
肺转移性肿瘤(metastaticcarcinomaoflung)
恶性肿瘤病例20~30%有肺部转移
临床
诊断
治疗
肺结核
(pulmonarytuberculosis)
肺结核病是由结核杆菌引起的常见的慢性传染病。
它初次感染经淋巴道、血道播散,再度感染主要是支气管播散,可形成三种类型的病灶。
诊断:
临床征象、胸片、痰液结核菌检、支气管镜检、支气管碘油造影
外科治疗的条件
肺切除术
胸廓成型术
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