系统涉及表格.docx

系统涉及表格.docx

《系统涉及表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《系统涉及表格.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

系统涉及表格

表格1《国家基本公共卫生服务规范》

城乡居民健康档案管理服务规范附件3

个人基本信息表

姓名：

编号□□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

1无有：

2化学品3毒物4射线

□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

□

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

□

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

□

禽畜栏

1单设2室内3室外

□

表格2《国家基本公共卫生服务规范》

重性精神疾病患者管理服务规范附表1

重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意

1同意参加管理0不同意参加管理

签字：

签字时间年　月　日

□

初次发病时间

年　月　日

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□

首次抗精神病药治疗时间年　月　日

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期

最近一次

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除□

经济状况

1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□

专科医生的意见（如果有请记录）

填表日期

年月日

医生签字

表格3《国家基本公共卫生服务规范》

重性精神疾病患者管理服务规范附表2

重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

随访日期

年月日

危险性

0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）

□

目前症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

自知力

1自知力完全2自知力不全3自知力缺失

□

睡眠情况

1良好2一般3较差

□

饮食情况

1良好2一般3较差

□

社会

功能

情况

个人生活料理

1良好2一般3较差

□

家务劳动

1良好2一般3较差

□

生产劳动及工作

1良好2一般3较差9此项不适用

□

学习能力

1良好2一般3较差

□

社会人际交往

1良好2一般3较差

□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除

□

住院情况

0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院

末次出院时间年月日

□

实验室检查

1无2有

□

服药依从性

1规律2间断3不服药

□

药物不良反应

1无2有

□

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重

□

是否转诊

1否2是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

□

用药情况

药物1：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物2：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物3：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□

本次随访分类

1不稳定2基本稳定3稳定0未访到

□

下次随访日期

年月日

随访医生签名

表格4《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5

重性精神疾病失访（死亡）患者登记表

报告期间：

自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日

填报单位：

　　　　　　　　　　　　报告人：

填报时间：

年月日

患者姓名

性别

年龄

患者编号

失访原因2

死亡原因3

注：

1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:

①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访　⑥其他（请说明）：

　　　　　　　　　。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：

①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：

脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：

自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。

④意外（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物、农药、灭鼠药　、其他　　）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。

⑤并发症：

粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。

⑥其他（请说明）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　。

表格5《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-9

重性精神疾病应急医疗处置记录单

应急医疗处置单位：

患者姓名

性别

年龄

患者编号（非本地患者填身份证号）

第一处置地点

报告人

报告时间

报告途径

报告人身份

（划√）

监护人亲属目击者

警察社区管理者其他

处置开始时间

处置结束时间

现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）

执行人员

精神科医师1：

　　　　　　　　　精神科护士1：

精神科医师2：

　　　　　　　　　精神科护士2：

公安机关名称：

签字人：

处置缘由

（划“√”）

①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为

⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：

主要处置措施

（划“√”）

①　现场临时性处置②　精神科门诊/急诊留观

③　精神科紧急住院④　会诊

⑤其他：

诊断

1确定诊断：

2疑似诊断：

处置性质

1自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗

资料移交

①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构

④精防机构

处置效果

①有效②　部分有效③　无效

处置对象来源

1当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗

2当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗

3非常住居民

费用支付方式

1自费②免费

填报人：

填报时间：

　年　月　日

表格6

重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

职业

1在岗工人2在岗管理者3农民

4下岗或无业5在校学生6退休

7专业技术人员8其他9不详

□

文化程度

1文盲2半文盲3小学4初中

5高中或中专6大专7大学

8大学以上9不详

□

两系三代

重性精神疾病家族史

0无1有9不详

□

是否为686项目管理患者

0否1是

□

进入686项目时间

年月日

注：

两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。

表格7非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表

报告月：

　　　年　　　月

单位　　　

人数

人次数

处置缘由

轻度滋事

人

人次

肇事肇祸

人

人次

其他危险行为

人

人次

自伤自杀行为

人

人次

急性或严重药物不良反应

人

人次

其他

人

人次

处置措施

现场临时性处置

人

人次

精神科门诊/急诊留观

人

人次

精神科紧急住院

人

人次

会诊

人

人次

其他

人

人次

确定诊断

精神分裂症

人

――

偏执性精神病

人

――

分裂情感性障碍

人

――

双相（情感）障碍

人

――

癫痫所致精神障碍

人

――

精神发育迟滞（伴发精神障碍）

人

――

其他精神疾病诊断

人

――

疑似诊断

人

――

处置性质

自愿治疗

人

人次

保护性治疗

人

人次

强制性治疗

人

人次

处置对象来源

当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗

――

――

当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗

人

人次

非常住居民

本市

人

人次

外市

人

人次

不详

人

人次

期间应急医疗处置总人数、总人次数

人

人次

注：

1.人数：

当月发生过某行为/情况则计为1人。

2.人次数：

当月实际发生该行为/情况的次数之和。

填报单位：

　　　　　　　　　　　　填报时间：

年月日

表格8

________省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者

危险行为发生及解锁情况年度报表

报表时限：

自　年　月　日至　年　月　日

填报人：

________审核人：

________报告单位：

_________________________________

情况

人（次）数

信息来源

精神疾病患者危险行为发生情况

解锁救治

关锁患者情况

轻度滋事

肇事肇祸

人数

人次

人数

人次

解锁人数

卫生部门掌握数

纳入管理患者

未纳入管理患者

同级公安部门报告数

――――

填表说明：

1.本表由各区县填写，按照区县―地市―省―国家级顺序逐级汇总上报。

涂黑且划横线的方框不用填写。

2.每年3月1日前，各省精防机构将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写本年度报表，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。

　　3.危险行为即指轻度滋事和肇事肇祸行为。

4.未纳入管理患者：

要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。

5.轻度滋事：

是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。

6.肇事肇祸：

包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。

肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。

7、解锁情况按当年实际解锁人数填写。

表格9《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件3表3-2

________省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表

报表时限：

自　年　月　日至　年　月　日填报人：

________审核人：

_______报告单位：

_______________________

机构

省级

地市级

区县级

街道/乡镇

机构数量

人员数量

机构数量

人员数量

机构数量

人员数量

机构数量

人员数量

医生

护士

其他

医生

护士

其他

医生

护士

其他

医生

护士

其他

精神专科医院

――

――

――

――

综合医院精神科

――

――

――

――

其他医院

――

――

――

――

疾病预防控制中心

――

――

――

――

社区卫生服务中心/站

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

乡镇卫生院/村卫生室

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

合计

填表说明：

1.该表按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。

涂黑且划横线的方框不用填写。

2.每年3月1日前，各省精防机构汇总上年度1月1日－12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。

3.人员数量：

包括专职（全职）人员和兼职人员。

专职（全职）人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人员的人数。

折算方法为：

每个人全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按0.3名计算；医生乙有50%时间参与工作，按0.5名计算。

两人合计＝0.8名。

表格10

________省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表

时限：

　年填报人：

_________审核人：

_______报告单位：

____________________________

全省（自治区、直辖市）地市总数：

区县总数：

中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目

其他项目：

数量

（个）

覆盖

人口

（万人）

本级经费

数量

（个）

覆盖

人口

（万人）

本级

经费

（万元）

合计（万元）

需方补助（万元）

能力建设（万元）

工作经费（万元）

年度实际到位

期间使用

年度实际到位

期间使用

年度实际到位

期间使用

年度实际到位

期间使用

省级

中央经费

――

――

――

――

省级经费

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

地市级

本年度开展工作

――

――

――

――

――

――

――

――

――

其中：

新增数量①

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

区县级

本年度开展工作

――

――

――

――

――

――

――

其中：

新增数量②

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

经费合计

――

――

――

――

――

――

――

――

――

――

填表说明：

1.该表由区县、地市、省分别填写，按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。

2.每年3月1日前，各省精防机构汇总上年度1月1日－12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。

3.涂黑且划横线的方框不用填写。

4.①请注明：

本年度新增地市名称

5.②请注明：

本年度新增区县名称

表格11

______省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表

时限：

　年填报人：

________审核人：

_______报告单位：

____________________________

内　容

本年度完成数

自686项目开始累计完成数

人数

人次

总人数

例次

总人次

登记重性精神疾病患者并建档立卡

――

――

――

精神科诊断复核与危险行为评估

评估总数

――

――

――

其中

危险性评级5级

――

――

――

危险性评级4级

――

――

――

危险性评级3级

――

――

――

危险性评级1-2级

――

――

――

危险性评级0级

――

――

――

随访有危险行为倾向的患者

随访患者总数

其中

本年度开始随访前危险性评级5级

――

――

――

本年度开始随访前危险性评级4级

――

――

――

本年度开始随访前危险性评级3级

――

――

――

本年度开始随访前危险性评级1-2级

――

――

――

本年度开始随访前危险性评级0级

――

――

――

免费服药

患者数

――

――

免费化验

免费复诊

免费应急医疗处置

――

免费住院治疗

患者数

――

其中：

为免费服药患者（数）

――

解锁救治关锁患者

――

填表说明：

1.该表由区县、地市、省分别填写，按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。

2.每年3月1日前，各省项目办汇总上年度1月1日－12月31日期间的数据填写本年度报表，由各省卫生行政部门主管处室审核，另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。

3.涂黑且划横线的方框不用填写。

4.随访和免费服药是患者进入项目后多年连续的服务过程，其中例次=患者进入项目接受随访或免费服药的年限之和。

如，连续随访或免费服药1年为1例，则项目开展6年累计随访或免费服药6例次。