中医类别医师定期考核表.docx
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中医类别医师定期考核表.docx
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中医类别医师定期考核表
附件:
1、《北京市中医类别医师定期考核机构登记表》
2、《北京市各区县委托承担中医类别医师定期考核的机构一览表》
3、《北京市中医类别医师定期考核表》
4、《中医类别医师定期考核表(中医药特色部分)》
5、《北京市按一般程序考核的中医类别医师登记表》
6、《北京市按简易程序考核的中医类别医师登记表》
7、《北京市中医类别医师定期考核汇总表》
附件1、
北京市中医类别医师定期考核考核机构登记表
机构名称
通讯地址
邮编:
机构类别
□综合医院是否设置中医科□中医科床位数:
□中医医院□民族医医院□其他
机构法人
联系电话
手机
医师人数
床位数
机构登记号
机构等级
机构性质
提交申请材料
(附后)
1、医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件;
2、定期考核委员会组成人员名单;
3、定期考核工作制度;
申请机构意见
法人签章机构公章
年月日
北京市中医管理局、区县卫生局中医管理局审批意见
公章
年月日
注:
请在选定的□划√,此表一式二份,委托单位与考核机构各留存一份。
填表人:
:
联系电话:
传真:
附件2、
北京市各区县委托承担中医类别医师定期考核的机构一览表
区县卫生局盖章填表人:
联系电话:
年月日
机构名称
地址
机构类别
机构性质
医师数
床位数
综合医院是否设置中医科及设置床位数
考核的单位
自身
其他单位
注:
机构类别为综合医院的,填写设置中医科级床位情况;机构性质为营利与非营利
附件3、
北京市中医类别医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
姓名
性别
年龄
工作单位
专业
执业情况
在职
返聘
现任技术职称
获得时间
年月
最高学历
获得时间
年月
医师资格证书号码
获得时间
年月
医师执业证书号码
执业注册所在机构
注册时间
年月
执业类别
职业级别
执
业
注
册
机
构
意
见
职业道德评定:
(包括医师执业中坚持救死扶伤,以病人为中心,以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等)
执业注册机构(公章)
年月日
工作成绩测评:
(包括医师执业过程中,遵守有关规定与要求,考核周期内完成工作量与服从卫生行政部门的调遣与本机构的安排,及时完成相关任务的情况)
执业注册机构(公章)
年月日
考
核
信
息
考核周期:
年月至年月
执行简易程序:
是□
理由:
考核机构名称:
考核完成时间:
年月日
考
核
机构
意
见
业务水平测评
免试□理由□通过住院医师/专科医师培训考试考核
□通过晋升上一级专业技术职务考试
考核办公室(公章)
年月日
考
核
结
果
考核结论:
合格不合格
考核机构(公章)
年月日
备
注
提交申请材料(附后)
1、医师资格证书、执业证书、职称证书复印件;
2、参加简易程序考核提交证明文件;
3、业务水平测评免试的提交证明文件
注:
1、请在选定的□划√,此表一式二份,执业机构与考核机构各留存一份。
2、考核不合格原因、考核结果有异议的处理情况及其他需说明的问题记入备注栏。
填表日期:
北京市中医管理局制
附件4、
中医类别医师定期考核表(中医药特色部分)
考核年度:
姓名
性别
出生年月
年月
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
级别
□执业医师
□执业助理医师
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业范围
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
1.中医特色指标考核
辨证论治优良率合格□不合格□
中成药辨证使用率合格□不合格□
中药饮片处方占门诊处方总数比例合格□不合格□
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例合格□不合格□
2.中医病历质量考核合格□不合格□
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
职业
道德
评定
中医诊疗行为规范考核合格□不合格□
中医言语仪表规范考核合格□不合格□
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
1.继续教育考核合格□不合格□
2.法律法规考核合格□不合格□
3.基础知识考核
中医基础理论考核合格□不合格□
经典理论考核合格□不合格□
常用方剂考核合格□不合格□
中医诊疗考核合格□不合格□
4.中医非药物疗法考核
基本技术考核合格□不合格□
专科技术考核合格□不合格□
5.医学人文考核合格□不合格□
结论合格□不合格□
考核机构盖章年月日
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注:
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件5、
北京市按一般程序考核的中医类别医师登记表
医师执业注册所在机构(盖章):
填表人:
联系电话:
传真:
年月日
序号
姓名
性
别
医师执业证书编号
级别
专业
考核结果
职业道德
工作成绩
附件6、
北京市按简易程序考核的中医类别医师登记表
医师执业注册所在机构(盖章):
填表人:
联系电话:
传真:
年月日
序号
姓名
性别
医师执业证书编号
级别
专业
申请简易考核程序的理由
注:
申请简易程序的理由需描述清楚,如获奖要注明何种奖项何种奖励等。
附件7、(医疗机构不需填写)
北京市中医类别医师定期考核汇总表
(执业医师□助理执业医师□)
考核机构名称(盖章):
填表人:
区县卫生局、中医局(盖章):
联系电话:
传真:
年月日
序号
考核医师姓名
性别
医生执业证书编号
专业
考核结果
合格
不合格
注:
执业医师,助理执业医师分别填写考核汇总表。
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- 关 键 词:
- 中医 类别 医师 定期 考核
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