PCOS的诊断和治疗专家共识1.docx
- 文档编号:2942221
- 上传时间:2022-11-16
- 格式:DOCX
- 页数:12
- 大小:26.45KB
PCOS的诊断和治疗专家共识1.docx
《PCOS的诊断和治疗专家共识1.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《PCOS的诊断和治疗专家共识1.docx(12页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
PCOS的诊断和治疗专家共识1
多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识
中华医学会妇产科学分会内分泌学组
前言
多囊卵巢综合征(PolycysticOvarySyndrome,PCOS)是妇科内分泌临床中十分常见的疾病,在我国有着庞大的患者群。
PCOS临床表现异质性,不但严重影响患者的生殖功能,而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加,相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。
PCOS至今病因尚不明确,诊断标准不统一,治疗药物的使用方案混乱,对远期并发症也缺乏合理的防治措施,制定中国的诊治规范迫在眉睫。
中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议,会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识,经过一年40余场关于诊治共识的全国巡讲,广泛征求各界意见,2007年11月24日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南三亚再次召开了多囊卵巢综合征诊断、治疗规范-临床问题解答专家会,最终制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识,内容如下:
流行病学
PCOS占生育年龄妇女的5~10%(中国尚无确切患病率),占无排卵性不孕症患者的30~60%。
我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究。
PCOS的病因
多囊卵巢综合征的确切病因尚不清楚,研究表明它可能是由某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。
一、遗传因素
PCOS有家族聚集现象,被推测为一种多基因病,目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等。
二、环境因素
环境因素包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等,可能是PCOS的危险因素、易患因素、高危因素,应进行流调后完善环境与PCOS关系的认识。
多囊卵巢综合征(PCOS)诊断
在现阶段推荐2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会的专家会议推荐的标准,在中国使用,待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后,再斟酌是否对此诊断标准进行修正。
一、PCOS诊断标准
(1)稀发排卵或无排卵;
(2)高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;
(3)卵巢多囊性改变:
一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个,和/或卵巢体积≥10ml;
(4)上述3条中符合2条,并排除其他高雄激素病因:
先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等,以及其他引起排卵障碍的疾病如:
高泌乳素血症,卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经,以及甲状腺功能异常。
二、标准的判断
(1)稀发排卵或无排卵:
1.判断标准:
初潮2~3年不能建立规律月经;闭经(停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月);月经稀发,即周期≥35天及每年≥3个月不排卵者(WHOII类无排卵);
2.月经规律并不能作为判断有排卵的证据;
3.基础体温(BBT)、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵;
(2)高雄激素的临床表现:
痤疮、多毛
1.高雄激素性痤疮特点:
复发性痤疮,常位于额、双颊、鼻及下颌等部位;
2.高雄激素性多毛特点:
上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。
(3)高雄激素的生物化学指标:
总睾酮、游离睾酮指数[游离雄激素指数(FAI)=总睾酮/SHBG浓度×100]或游离睾酮高于实验室参考正常值;
(4)PCO诊断标准:
一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个,和/或卵巢体积≥10ml。
【PCO测量方法】
1.阴道超声较准确,无性生活史的患者经直肠超声较准确;
2.早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查;
3.卵巢体积计算(ml):
0.5×长(cm)×宽(cm)×厚(cm);
4.卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描;
5.卵泡直径<10mm,横径与纵径的平均数。
三、PCOS诊断的排除标准,排除标准是诊断PCOS的必须条件
(1)如泌乳素水平升高明显,应排除垂体瘤,20~35%PCOS的患者可有泌乳素轻度升高;
(2)如存在稀发排卵或无排卵,应测定促卵泡激素(FSH)和雌激素(E2)水平,排除卵巢早衰和中枢性闭经等;测定甲状腺功能,以排除由于甲状腺功能低下所致月经稀发;
(3)如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现,应排除非典型肾上腺皮质增生(NCAH)(由于21-羟化化酶缺乏,测定17-羟孕酮水平)、柯兴氏综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。
四、青春期PCOS诊断标准
由于难以鉴别生理状态与PCOS状态的区别,且尚缺乏循证医学证据,目前缺乏统一的诊断标准(详见附件一)。
五、PCOS的合并症
多囊卵巢综合征常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。
肥胖的诊断标准详见附件二,中心性肥胖的诊断标准详见附件三,代谢综合征的诊断标准详见附件四,胰岛素抵抗详见附件五。
多囊卵巢综合征的治疗
PCOS患者无论是否有生育要求,首先均应进行生活方式调整,戒烟、戒酒。
肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼,降低全部体重的5%或更多,就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。
减轻体重至正常范围,可以改善胰岛素抵抗,阻止PCOS长期发展的不良后果,如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。
一、调整月经周期
PCOS月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经,还有一些出血是不可预测的,调整月经周期,可以保护子宫内膜,减少子宫内膜癌的发生。
(1)口服避孕药(OC,OralContraceptive):
1.种类:
各种短效口服避孕药;
2.作用机制:
OC中的孕激素,使子宫内膜转换,从而减少子宫内膜癌的发生。
3.用法:
自然月经或撤退出血的第1~5天服用,每日1片,连续服用21日。
停药约5天开始撤退性出血,撤退出血第5日重新开始用药。
或停药7天后重复启用。
至少3~6个月,可重复使用。
4.优点:
纠正高雄激素血症,改善高雄激素的临床表现;
有效避孕,周期性撤退性出血改善宫内膜状态,预防子宫内膜癌的发生。
5.注意事项:
a)PCOS患者是特殊人群,常常存在糖、脂代谢紊乱,用药期间应监测血糖、血脂变化;
b)对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意;
c)服药前排除口服避孕药的禁忌症。
(2)孕激素:
1.适应证:
无明显高雄激素临床和实验室表现,及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗,以周期性撤退性出血改善宫内膜状态;
2.种类:
安宫黄体酮(Medroxyprogesterone,MPA)、微粉化孕酮(Micronizedprogesterone)(琪宁)、地屈孕酮(达芙通)、黄体酮;
3.用法:
月经周期后半期MPA6mg/日,或琪宁200mg/日,或地屈孕酮10~20mg/日,每月10天,至少每两个月撤退出血一次;撤退出血可以肌注黄体酮5~7天,如长期应用仍需肌注10天以上才能保护子宫内膜。
4.优点:
a)调整月经周期,保护子宫内膜,预防子宫内膜癌的发生;
b)可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率,在一定程度上降低雄激素水平;
c)适用于无严重高雄症状和代谢紊乱的患者。
二、高雄激素血症及高雄激素临床表现(痤疮和多毛)的治疗
短效口服避孕药:
1.种类:
各种短效口服避孕药,复方醋酸环丙孕酮(达英-35)为首选;
2.达英-35的成分:
2mg醋酸环丙孕酮(CPA)和35g乙炔雌二醇(EE);
3.作用机制:
乙炔雌二醇可以升高SHBG,以降低游离睾酮水平;CPA抑制P450c17/17-20裂解酶活性,减少雄激素合成,并在靶器官与雄激素竞争结合受体,阻断雄激素的外周作用;通过抑制下丘脑-垂体LH分泌而抑制卵泡膜细胞高雄激素生成。
4.用法:
痤疮治疗3个月,多毛治疗6个月,但停药后高雄激素症状将恢复。
5.优点及注意事项:
同前。
三、胰岛素抵抗的治疗
二甲双胍:
1.适应证:
肥胖或有胰岛素抵抗的患者;
2.机制:
增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、
减少餐后胰岛素分泌,改善胰岛素抵抗,预防代谢综合征的发生。
3.用法:
500mg,每日2次或3次,治疗时每3~6个月复诊,了解月经和排卵恢复情况,有无不良反应,复查血胰岛素。
如果月经不恢复,仍须加用孕激素调经。
4.B类药,药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群,妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定;
5.副作用:
最常见的是胃肠道反应,如腹胀、恶心、呕吐及腹泻最常见,这些症状为剂量依赖性,2~3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。
严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。
须定期复查肾功能。
四、促排卵治疗
治疗目的:
促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。
(1)一线促排卵治疗:
1.克罗米芬(ClomipheneCitrate,CC):
a)用法:
从自然月经或撤退(黄体酮20mg,每日1次,肌注3天)出血的第5天开始,50mg/日,共5天,如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日。
有满意排卵者不必增加剂量,如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低,可适当增加剂量;疗效判断可测试和记录基础体温,但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效亦可采用经阴道或直肠B超监测卵泡发育。
b)CC抵抗的定义:
自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50mg/日×5天;一种剂量无
效后于下一周期加量,每次加50mg/日,用至150mg/日×5天无效为克罗米芬抵抗。
c)副作用:
1弱的抗雌激素作用:
影响宫颈粘液,精子不宜生存与穿透;影响输卵管蠕动及子宫内膜发育,不利胚胎着床,可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素;
2其他:
血管舒缩的潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状,仅偶有患者不能耐受此药。
(2)二线促排卵治疗:
1.促性腺激素:
a)种类:
尿液提取物——人绝经期促性腺激素(hMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(r-FSH);
b)适应证:
耐克罗米芬的无排卵不育患者,已除外其他不育原因;具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件,并具有治疗OHSS和减胎技术的医院;
c)禁忌证:
血FSH水平升高,提示卵巢性无排卵;无监测卵泡发育和排卵的技术条件;
d)用法:
低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案;
e)并发症:
1多胎妊娠;
2卵巢过度刺激综合征(OHSS)。
f)监测:
1需要反复超声和雌激素监测;
2文献报道,直径>16mm卵泡4个或4个以上时,发生多胎妊娠和OHSS的可能性极大提高,应取消该周期。
2.腹腔镜下卵巢打孔术(LOD,laparoscopicovariandrilling):
a)适应证:
1CC抵抗;
2因其它疾病需腹腔镜检查盆腔;
3随诊条件差,不能作促性腺激素治疗监测;
4建议选择BMI≤34,LH>10miu/ml,游离睾酮高者作为治疗对象。
b)促排卵机制:
破坏产生雄激素的卵巢间质,间接调节垂体-卵巢轴,血清LH及睾酮水平下降,增加妊娠机会,并可能降低流产的危险。
c)可能出现的问题:
1无效;
2盆腔粘连;
3卵巢功能低下。
打孔方法及注意事项详见附件六。
(3)体外受精-胚胎移植(IVF-ET):
1.适应证:
以上方法促排卵失败的患者;
2.机制:
通过GnRHa降调节垂体,抑制内源性FSH和LH分泌,降低高LH水平的不良作用,改进卵巢对HMG或FSH的反应,
3.可能出现的问题及解决方法:
a)获得的卵子数多,质量不佳,成功率低;
b)OHSS发生率高(OHSS的诊断、治疗、预防详见附件七);
c)取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- PCOS 诊断 治疗 专家 共识