总结冠心病病人查房小结.docx
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总结冠心病病人查房小结
冠心病病人查房小结
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非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
介入治疗临床路径
1.一、非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象.
第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:
I20.0/20.1/20.9)或非ST段抬高型心肌梗死(ICD-10:
I21.4);行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)。
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及ACC/AHA与ESC相关指南。
1.临床发作特点:
表现为运动或自发性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,可持续时间较长并反复发作。
2.心电图表现:
胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1mV,或T波倒置≥0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平,如心肌损伤标记物升高(心肌损伤标记物增高或增高后降低,至少有一次数值超过参考值上限的99百分位),则诊断为非ST段抬高型心肌梗死。
4.临床类型:
(1)初发心绞痛:
病程在1个月内新发生的心绞痛,可表现为自发性与劳力性发作并存,疼痛分级在Ⅲ级以上。
(2)恶化劳力型心绞痛:
既往有心绞痛史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁,时间延长或痛阈降低(即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级,或至少达到Ⅲ级)。
(3)静息心绞痛:
心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20min以上。
(4)梗死后心绞痛:
指急性心肌梗死发病24h后至1个月内发生的心绞痛。
(5)变异型心绞痛:
休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高,多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。
(6)非ST段抬高型心肌梗死:
休息或轻微活动时发作的缺血性胸痛,持续时间通常超过15min,可反复发作。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及ACC/AHA与ESC相关指南。
1.危险度分层:
根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危3组。
2.药物治疗:
抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗:
在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。
(1)PCI:
有下列情况时,可于2h内紧急冠状动脉造影,对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者,实施PCI治疗:
①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高(TNT或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12~48h内进行早期有创治疗。
(2)CABG:
对于左主干病变、3支血管病变SYNTAX积分高危,且伴有左室功能不全或糖尿病者可作为首选。
4.主动脉内球囊反搏术:
在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗:
对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。
6.改善不良生活方式,控制危险因素。
(四)标准住院日为7~10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合不稳定性心绞痛疾病编码(ICD-10:
I20.0/20.1/20.9)或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病编码(ICD-10:
I21.4)。
2.除外急性ST段抬高型心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)0~3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、便常规+隐血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸部影像学检查、心电图、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查:
(1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
(2)24h动态心电图、心脏负荷试验;
(3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。
(七)选择用药。
1.双重抗血小板药物:
常规联用阿司匹林+氯吡格雷。
2.抗凝药物:
低分子肝素、普通肝素等。
3.抗心肌缺血药物:
β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
(1)β受体阻滞剂:
无禁忌证者24h内常规口服。
(2)硝酸酯类:
舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持,病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。
(3)钙拮抗剂:
对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者,如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
4.镇静止痛药:
硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。
5.抗心律失常药物:
有心律失常时应用。
6.调脂药物:
早期应用他汀类药物。
7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。
如无低血压等禁忌证,应在24h内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗。
8.其他药物:
伴随疾病的治疗药物等。
(八)手术日为入院第0~7天(如需要进行手术)。
1.麻醉方式:
局部麻醉。
2.手术方式:
冠状动脉造影+支架置入术。
3.手术内置物:
冠状动脉内支架。
4.术中用药:
抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。
5.介入术后即刻需检查项目:
生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。
6.必要时,介入术后住重症监护病房。
7.介入术后第1天需检查项目:
心电图。
必要时根据病情检查:
血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。
(九)术后住院恢复3~5天。
必须复查的检查项目
1.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。
2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
(十)出院标准。
1.生命体征平稳。
2.血流动力学稳定。
3.心肌缺血症状得到有效控制。
4.无其他需要继续住院的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重。
4.出现严重并发症。
二、非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:
I20.0/20.1/20.9)或非ST段抬高型心肌梗死(ICD-10:
I21.4);行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7~10天
发病时间:
年月日时分到达急诊科时间:
年月日时分
时间
到达急诊科(0~10分钟)
到达急诊科(0~30分钟)
主
要
诊
疗
活
动
2.完成病史采集与体格检查
3.描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图
4.明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外)
5.开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗)
6.心血管内科专科医师急会诊
7.迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应证和禁忌证
8.确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案
9.对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将患者转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险
重
点
医
嘱
长期医嘱:
10.重症监护
11.持续心电、血压和血氧饱和度监测等
12.吸氧
临时医嘱:
13.描记“18导联”心电图,胸部影像学检查
14.血清心肌损伤标志物测定
15.血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能
16.感染性疾病筛查
17.建立静脉通道
18.其他特殊医嘱
长期医嘱:
19.一级护理或特级护理
20.记24h出入量
21.重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
22.吸氧
临时医嘱:
23.镇静止痛:
吗啡(酌情)
24.静脉滴注硝酸甘油
主要
护理
工作
25.协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
26.静脉取血
27.一级护理或特级护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
到达急诊科(0~60分钟)
住院第1天(CCU)
主
要
诊
疗
活
动
对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者:
28.向患者及家属交待病情和治疗措施
29.签署“手术知情同意书”
30.行“急诊冠造和血运重建”治疗
31.术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹林及氯吡咯雷)
32.术前水化(肾功能不全者)
33.维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能,能承受急诊造影及血运重建
34.完成常规术前医嘱
35.手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗
36.监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况
37.观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
38.上级医师查房:
危险性分层,监护强度和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案
39.完成病历及上级医师查房记录
40.冠心病常规药物治疗
41.预防手术并发症
42.对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,评价手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入院后12~48h内完成冠脉造影和血运重建
重
点
医
嘱
长期医嘱:
43.重症冠心病护理常规
44.一级护理或特级护理
45.重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
46.吸氧
47.记24h出入量
临时医嘱:
48.备皮
49.术前镇静
50.足量使用抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)
长期医嘱:
51.重症冠心病护理常规
52.一级护理或特级护理
53.吸氧
54.低盐低脂饮食
55.重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
56.保持大便通畅
57.β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
58.ACEI[如无禁忌证(低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病)者,应在24h内口服。
不能耐受者可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗]
59.硝酸酯类药物
60.阿司匹林+氯吡格雷联合应用
61.术后应用低分子肝素2~8天
62.调脂治疗:
他汀类药物
63.钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
64.心电图
65.动态监测心肌损伤标志物
66.床旁胸部X线片
67.床旁超声心动图
主要
护理
工作
68.重症冠心病护理常规
69.特级护理
70.疾病恢复期心理与生活护理
71.根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2天(CCU)
住院第3天(CCU)
主
要
诊
疗
工
作
72.继续重症监护
73.观察穿刺点及周围情况
74.观察有无心电图变化
75.监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
76.上级医师查房:
评估治疗效果,修订诊疗方案
77.完成病历、病程记录、上级医师查房记录
78.继续冠心病常规药物治疗
79.对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗
80.继续重症监护
81.心电监测
82.上级医师查房:
评价心功能
83.完成上级医师查房和病程记录
84.继续和调整药物治疗
85.确定患者是否可以转出CCU
86.对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变,无左心衰竭的临床证据,留院观察家2~24h其间未发现心肌损伤标志物升高,可留院观察24~48h后出院。
87.转出者完成转科记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
88.重症冠心病护理常规
89.一级护理或特级护理
90.卧床(必要时)
91.低盐低脂饮食
92.持续心电、血压和血氧饱和度监测等
93.保持大便通畅
94.β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
95.ACEI或ARB治疗(酌情)
96.硝酸酯类药物
97.阿司匹林+氯吡格雷联合应用
98.术后应用低分子肝素2~8天
99.调脂治疗:
他汀类药物
100.钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
101.心电图
102.心肌损伤标志物
长期医嘱:
103.重症冠心病护理常规
104.一级护理或特级护理
105.卧床(必要时)
106.低盐低脂饮食
107.保持大便通畅
108.β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
109.ACEI或ARB治疗(酌情)
110.硝酸酯类药物
111.阿司匹林+氯吡格雷联合应用
112.术后应用低分子肝素2~8天
113.调脂治疗:
他汀类药物
114.钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
115.心电图
116.心肌损伤标志物
主要
护理
工作
117.配合急救和诊疗
118.生活与心理护理
119.根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
120.配合稳定患者由CCU转至普通病房
121.配合医疗工作
122.生活与心理护理
123.配合康复和二级预防宣教
124.如果患者可以转出CCU:
办理转出CCU事项
125.如果患者不能转出CCU:
记录原因
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4~6天
(普通病房第1~3天)
住院第7~9天
(普通病房第4~6天)
住院第8~10天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
126.上级医师查房:
心功能和治疗效果评估
127.确定下一步治疗方案
128.完成上级医师查房记录
129.完成“转科记录”
130.完成上级医师查房记录
131.血运重建术(PCI或CABG)患者术后治疗
132.预防手术并发症
133.上级医师查房与诊疗评估
134.完成上级医师查房记录
135.预防并发症
136.再次血运重建治疗评估,包括PCI、CABG
137.完成择期PCI
138.心功能再评价
139.治疗效果、预后和出院评估
140.确定患者是否可以出院
141.康复和宣教
如果患者可以出院:
142.通知出院处
143.通知患者及其家属出院
144.向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
145.将“出院总结”交给患者
146.如果患者不能出院,请在“病程记录”中说明原因和继续治疗
147.二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
148.冠心病护理常规
149.二级护理
150.床旁活动
151.低盐低脂普食
152.β-受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
153.ACEI或ARB治疗(酌情)
154.口服硝酸酯类药物
155.阿司匹林+氯吡格雷联用
156.术后应用低分子肝素2~8天
157.调脂治疗:
他汀类药物
158.钙拮抗剂(酌情)
长期医嘱:
159.冠心病护理常规
160.二级护理
161.床旁活动
162.低盐低脂普食
163.β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
164.ACEI或ARB治疗(酌情)
165.口服硝酸酯类药物
166.阿司匹林+氯吡格雷联合应用
167.调脂治疗:
他汀类药物
168.钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
169.心电图、心脏超声、胸部X线片、肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿常规、便常规、凝血功能
出院医嘱:
170.低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)
171.控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
172.出院带药(根据情况):
他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
173.定期复查
主要
护理
工作
174.疾病恢复期心理与生活护理
175.根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动
176.二级预防教育
177.疾病恢复期心理与生活护理
178.根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动
179.二级预防教育
180.出院准备指导
181.帮助患者办理出院手续、交费等事项
182.出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
整理丨尼克
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