级医师查房要求.docx

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级医师查房要求

三级医师查房要求

（一）实现三级医师查房的整体职能：

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l、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

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2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。

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3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。

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4、层层技术把关，医疗安全防范职能。

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5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。

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6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。

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7、住院医师技术考核职能。

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（二）查房频次：

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主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。

此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。

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（三）参加人员：

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1、科内示范性大查房的人员包括：

科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。

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2、全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。

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（四）查房纪律和注意事项：

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1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。

杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

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2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

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（1）查房时，进入病房顺序：

正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生

（2）查房位置图：

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三级医师查房位置图：

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右侧左侧

床头

主查者汇报者

高职总住院

高职中职

高职初职

高职护士长

3、按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。

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4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。

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5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。

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6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

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（五）查房程序和标准：

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l、主任（副主任）医师查房：

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应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

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（1）背：

住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。

背诵陈述标准：

①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

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（2）查：

进行五项检查：

①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

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（3）问：

结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。

按“三问”、“三答”标准要求：

①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

（4）讲：

结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：

①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

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（5）解：

解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

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2、主治医师（经治医师组组长）查房：

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按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。

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（1）验：

①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

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（2）查：

①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。

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（3）问：

结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：

①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：

③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。

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（4）讲：

结合病例进行针对性的学术讲解：

①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

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（5）定：

①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

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3、住院医师查房：

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按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。

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（l）检：

①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

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（2）察：

病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：

一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。

观察内容包括：

患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。

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（3）问：

针对病例在诊疗进程中的问题：

①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。

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（4）听：

①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

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（5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。

记录频次：

副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。

（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。

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（六）查房检测与评价：

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1、检测方法：

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采用ABCD检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。

检测内容包括：

①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲’’，“解”水平。

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2、检测标准：

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（1）检查水平：

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A∶背、查、问、讲、解五项全能检查达标。

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B∶有一项检查缺少或不充分。

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C∶缺少两项检查或不充分。

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D∶有三项或三项以上未检查或不充分。

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（2）“问”与“讲”水平：

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A∶双向问答六项要求全面到位。

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B∶六项要求中有一项缺少或不充分。

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C∶有2－3项缺少或不充分。

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D∶4项或4顼以上缺少或不充分。

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（3）坚持查房频次和考勤：

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A∶按频次要求准时全勤查房。

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B∶达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。

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C∶根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。

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D∶查房周期内每月平均少两次或两次以上。

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（4）查房纪律：

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A∶查房纪律六项要求全面到位。

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B∶六项要求中有一项不到位。

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C∶有2－3项不到位。

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D∶4项或4项以上不到位。

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3、院级检测：

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（1）医院每月组织1～2次院级示范性大查房检查，分内外系统在各临床科室轮流进行，保证每个临床科室每年轮到一次。

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（2）院级示范性大查房参加人员：

院级领导、院级质量管理人员、相关专家、所检科室正副主任、经治医师组成员（主治医师、住院医师）、护士长、科内实习医师、进修医师。

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（3）测评：

由院级领导及参加大查房的院级质量管理人员、相关专家共同检测评分。

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（4）测评方法和检测标准同上。

查房制度

1.要按规定时间及时查房。

2.要做查房前的充分准备。

3.要严肃、认真、全面、细致、详细的检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。

4.查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一，按上级医师意见执行。

5.查房中要重视与病人的思想沟通。

6.要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。

7.查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。

8.查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。

附：

各种查房方式的具体规定。

晨间查房

一、晨间查房是最重要的一种查房方式。

可分为两类：

1.实行科主任（主任医师）、主治医师和住院医师三级查房制；

2.对于住院医师较少的科室实行科主任（主任医师）、主诊医师二级查房制。

二、三级查房制

按规定，科主任（主任医师）查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。

凡科主任（主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

1.科主任（主任医师）查房

（1）要解决疑难病例

（2）审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；

（3）决定重大手术及特殊检查治疗；

（4）抽查医嘱、病例、护理质量；

（5）听取医师、护士对诊疗护理的意见；

（6）进行必要的教学工作。

2.主治医师查房

（1）要对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；

（2）听取医师和护士的反映；

（3）倾听病人的陈述；

（4）检查病例并纠正其中的记录缺陷；

（5）了解病人病情变化，并征求对饮食、生活的意见；

（6）检查医嘱执行情况及治疗效果；

（7）决定出院、转院问题；

3.住院医师查房

（1）要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；

（2）检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

（3）检查当天医嘱的执行情况；

（4）给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

（5）检查病人饮食情况；

4.护士长每周要组织护理人员进行一次护理查房

主要检查护理质量（基础护理和专科护理技术操作质量），研究解决护理方面的疑难问题，结合实际教学。

三、.午后查房

主要由主诊医师对自己所分管的病人，进行一次重点巡视，检查当天医嘱执行情况和病情变化，重点是观察为重病人、新入院病人、手术后病人或次日将施行手术的病人，在此基础上做好向夜班医师的交班准备。

四、夜间查房

夜班医师接班后要对全科病人巡视一遍，重点巡视重危病人，并及时做出相应处理。

五、重危病人查房

在科主任或主任医师带领下，每天对科内危重病人至少查房一次。

对病情诊断、治疗作出明确指示，必要时组织病例讨论。