湖南省定向征集综合评标专家申请和资格审查表模板.docx
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湖南省定向征集综合评标专家申请和资格审查表模板.docx
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湖南省定向征集综合评标专家申请和资格审查表模板
附件5:
湖南省定向征集综合评标
专家申请和资格审查表
(填写范例)
姓名:
王XX
单位:
长沙市XXX公司
填表时间:
2020年X月X日
填表说明
1、“中、高级类”指申报定向征集中、高级职称专家的申请人,“高级类”指申报定向征集高级职称专家的申请人。
2、“从事专业类别”请参照《定向征集中高级职称专家专业列表》(附件1)和《定向征集高级职称专家专业列表》(附件2)中的一级类别+二级类别填写。
3、“从事专业年限”为当前主要从事专业年限,取得高级职称的申请人要求从事相关专业领域工作满8年;取得中级职称的申请人要求从事相关专业领域工作满8年,其中取得中级职称之后的工作年限应满5年。
4、“职称”填写当前最高职称。
5、“执业资格名称”指获取的执业资格证书名称,如:
注册造价工程师、注册监理工程师等,若有多个请在备注信息中注明。
6、“执业资格注册号”为执业资格证书编号或注册证号,与“执业资格名称”对应填写。
7、“是否愿意成为应急专家”一栏中的应急专家是指能够随时响应专家抽取条件需要,在1小时以内赶到附近的评标地点。
8、“工作单位名称”填写当前所在单位名称(全称或标准简称)。
9、“申报专业所属监管部门”请参考《定向征集中、高级职称专家申报专业所属行业监管部门统计表》(附件3)和《定向征集高级职称专家申报专业所属行业监管部门统计表》(附件4),属交通、水利、住建、卫健、医保交叉监管的,请自行填选其中一个监管部门。
10、“申报首选评标专业”与“申报备选评标专业”指申请人可以在A-工程、B-货物、C-服务3个大类别中选取“首选评标专业”和“备选评标专业”,“首选评标专业”为必定入库专业,“备选评标专业”将视情入库。
确定大类别后就只能在该大类别下选取填报,其中一级类别不得超过1项,二级类别须在选定的一级类别下选报,不得超过2项,三级类别须在选定的二级类别下选报,最多可以选报4项(二级类别下没有三级类别的,将该二级类别视同一个三级类别,填写在“可视同三级类别的二级类别”下,三级类别和“可视同三级类别的二级类别”,共计不得超过4项),具体请参考附件1和附件2。
11、附件5,填写参考范例。
12、打印签字盖章后请将整份《湖南省定向征集综合评标专家申请和资格审查表》上传。
湖南省定向征集综合评标
专家申请和资格审查表
姓名
王XX
性别
男
照
片
出生年月
1971.05(48)岁
政治面貌
中共党员
所在市州
长沙市
职称
高级工程师
身份证号码
********XXXXXX
中、高级类□高级类√
最后学历
硕士研究生
最高学位
硕士
从事专业类别
土建工程类
从事专业年限
26
取得中级职称后工作年限
(高级职称者可免填)
毕业院校及专业
XXX大学建筑工程专业
执业资格名称1
一级注册建造师
注册证书编号1
XXXXXXXX
执业资格名称2
注册监理工程师
注册证书编号2
XXXXXXXX
执业资格名称3
注册证书编号3
是否接受异地评标
是
是否愿意成为应急专家
是
评标费收取账号(限本人)
********XXXX
开户银行
建设银行XXX支行
工作单位名称
长沙市XX公司
工作单位统一社会信用代码
********XXXXXX
办公电话
8259XXXX
本人电子邮箱
XXXXX@
手机号码
********XXXX
单位通讯地址
长沙市XXXXXX
邮编
4100XX
家庭通讯地址
长沙市XXXXXX
邮编
4100XX
申
报
首选
评
标
专
业
一级类别
A08工程施工
二级类别
二级类别
A0801建筑工程
A0802市政工程
三级类别
所属监管部门
三级类别
所属监管部门
A********土建工程
发改□住建√交通□水利□卫健□医保□
A********
道路工程
发改□住建√交通□水利□卫健□医保□
A********电梯工程
发改□住建√交通□水利□卫健□医保□
A********
排水工程
发改□住建√交通□水利□卫健□医保□
3.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
3.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
4.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
4.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
可视同三级类别的二级类别
所属监管部门
1.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
2.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
3.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
4.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
申报备选
评标专业
一级类别
A05监理
二级类别
二级类别
A0501建筑工程
三级类别
所属监管部门
三级类别
所属监管部门
A********建筑
发改□住建□交通□水利√卫健□医保□
1.
发改□住建□交通□
水利□卫健□医保□
A********
结构
发改□住建√交通□水利□卫健□医保□
2.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
A********
给水排水
发改□住建√交通□水利□卫健□医保□
3.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
4.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
4.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
可视同三级类别的二级类别
所属监管部门
A0516电子工程
发改√住建□交通□水利□卫健□医保□
2.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
3.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
4.
发改□住建□交通□水利□卫健□医保□
工
作
经
历
1993年9月至XXXX年XX月长沙市XXX公司工程师
XXXX年XX月至今长沙市XXX设计院高级工程师
评标实践经验(列举1-5项)
1.XXXXXXXXXXXXXXXXX
2.XXXXXXXXXXXXXXXXXX
(无相关经验可免填)
有何业务技术专长、科研成果、著作译著
1.XXXXXXXXXXXXXXXX
2.XXXXXXXXXXXXXXXX
需回避的单位(单位全称+信用代码)及情况说明
长沙市XXX公司
(信用代码:
)
本人承诺:
以上信息填写属实。
工作单位或行业组织意见
(手写意见如“同意推荐”)
申请人签名:
(手写签名)
(公章)
2020年X月X日
2020年X月X日
市州监管部门意见
发改部门
住建部门
交通部门
水利部门
卫健部门
医保部门
(意见)
签字
(意见)
签字
(意见)
签字
(意见)
签字
(意见)
签字
(意见)
签字
市州公管办预审意见
签字
省直监管部门初审意见
发改部门
住建部门
交通部门
水利部门
卫健部门
医保部门
(意见)
签字
(意见)
签字
(意见)
签字
(意见)
签字
(意见)
签字
(意见)
签字
省公管办复核意见
签字
考试
成绩
合格□不合格□
电子证书编号
首选
入库
专业
一二级:
三级1:
三级2:
三级3:
三级4:
级
:
二级:
三级1:
三级2:
三级3:
三级4:
备选
入库
专业
一二级:
三级1:
三级2:
三级3:
三级4:
级
:
二级:
三级1:
三级2:
三级3:
三级4:
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