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外科休克病人护理讲义习题
博州中等职业技术学校《外科护理》讲义
第三章外科休克病人的护理
一、概述
1、休克概念
机体受到强烈的致病因素侵袭后,有效循环血量锐减,微循环灌注不足,细胞缺氧以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急的临床综合征。
休克本质、原始动因、属综合征、属危症、临床各科常见
2、休克的分类
低血容量休克心源性休克、神经源性休克、过敏性休克、感染性休克
外科休克以低血容量性休克及感染性休克最常见
二、休克的发病机制
感染、过敏→血管容量↑
失血失液→血容量↓→回心血量↓
心肌损害→泵血功能↓心排出量↓有效循环血量下降、血压下降→
交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺释放增加→选择性微循环毛细血管
剧痛、脑脊髓损害
前后括约肌收缩、动静脉短路开放(结果?
)细胞长时间缺血缺氧→酸中毒→前括约肌扩张、后括约肌收缩→血液大量淤积在微循环中→毛细血管网静脉压升高→血浆外渗(结果)血液浓缩-+酸性环境---血液高凝状态---微血栓---血管内播散性凝血(DLC形成)---凝血因子消耗--激发纤维溶解—内脏全身广泛出血---细胞组织缺血缺氧坏死、器官功能受损----MODS.
三、休克病理生理改变:
休克各期微循环变化示意图
1.微循环收缩期
机制:
应激反应,非生命器官微循环灌注率先减少。
特点:
少进少出(毛细血管括约肌收缩,动静脉短路开放,微循环低灌注状态。
)
结果:
有助于组织液回收和血容量的补偿。
皮肤、骨骼肌及非生命内脏血流减少,暂时保障心脑、肾脏等重要器官的血液供应
2.微循环扩张期:
机制:
微循环缺血缺氧、大量酸性产物积聚,毛细血管前括约肌舒张,后括约肌相对收缩。
特点:
多进少出(甚至只进不出)。
结果:
血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液外渗丢失、血管容量扩大,回心血减少,心搏量减少,血压下降,心脑器官灌注不足,休克加重进入抑制期。
3.微循环衰竭期:
机制:
血管内皮受损、血液酸化、血液浓缩、血细胞聚集、血流缓慢淤滞。
结果:
滞留、浓缩、酸性、受损致高凝→微血栓形成→弥漫性血管内凝血(DIC)→大量凝血因子消耗、继发纤溶系统激活→内脏或全身广泛出血。
细胞缺氧和ATP→坏死→大片组织坏死,器官功能受损,甚至出现MODS.
四、护理评估
1、健康史
外科休克的高危因素评估:
外伤?
失液?
感染?
伴发疾病?
2、身体状况
①休克早期(估计失血小于总血容量的20%)
神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。
血压则可正常或稍增高,舒张压可升高,脉压缩小。
外周静脉充盈度降低、尿量减少。
体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降,有助于发现轻、中度血容量降低。
②休克期:
估计失血小于总血容量的20-40%
病人表现为神志淡漠、反应迟钝。
心率增快明显,脉搏100~120次/分、细弱。
血压下降<12kPa(90mmHg),脉压差更为缩小明显。
表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。
③休克晚期:
失血量为总血容量的40%以上
口唇、肢端发绀,全身皮肤苍白,出冷汗,四肢冰冷,脉搏扪不清,血压测不到,少尿甚至无尿。
皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血,提示有弥散性血管内凝血。
出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况,提示有呼吸窘迫综合征。
3、心理-社会状况
焦虑或恐惧情绪反应源于:
病情危重、发症多、监护设备及抢救措施繁多、经济状况。
4、辅助检查
红细胞计数、Hb、红细胞比容:
升高有失液,降低有失血。
尿比重增高:
血容量不足。
粪便隐血试验阳性:
消化道出血。
动脉血气分析:
pH值、氧分压降低、CO2分压升高---缺氧
CVP:
正常值5-10cm水柱。
血容量和右心功能。
增高,心功能不全。
降低,血容量不足。
PCWP:
6-15mmHg.肺静脉、左心房、左心室的功能。
下降:
血容量不足,升高:
左心房压力过大
关于DIC的检测
血小板计数<80X109/L;凝血酶原时间延长3s以上;纤维蛋白原低于1.5g/L;
3P试验阳性;纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。
五、处理原则
尽早去除病因、迅速恢复有效血容量、纠正代谢紊乱、维护主要器官功能、预防MODS
六、护理诊断及合作性问题
1、体液不足与大量失血、失液有关。
2、气体交换受损与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。
3、体温调节无效与感染、组织灌注不足有关。
4、恐惧与病情危重、担心预后等因素有关。
5、潜在并发症感染、压疮、MODS等。
七、护理目标
病人体液失衡得到改善
呼吸平稳
体温恢复正常
恐惧感减轻或消除、情绪稳定
八、护理措施
1、一般紧急护理措施
处理原发伤:
创伤大出血的病人,立即控制大出血、必要时使用休克裤,骨折病人初步处理,防止进一步的损伤。
保持呼吸道通畅:
吸痰、吸氧6~8L/min,严重呼吸困难者,气管插管或切开。
休克体位
立即建立有效快速静脉通道(要求)
保暖:
禁止局部热敷
避免外伤、感染、压疮,尽量减少搬动,监护。
2、病情观察与监测
1)精神状态:
反映脑组织灌注状况,休克初期烦躁不安,常诉口渴,如意识模糊、表情淡漠、嗜睡、昏迷说明缺血缺氧已致脑功能障碍。
2)皮肤:
红润、温暖、干燥反映组织灌注良好;反之,皮肤湿冷、苍白,甚至出现发绀。
按压皮肤色泽苍白消褪慢,反映外周灌注差。
3)生命体征:
脉搏细速,呼吸急促、收缩压<90mmHg脉压<20mmHmg,说明休克存在,血压回升,脉压增大,说明休克好转。
呼吸:
8--30次/分、体温36--40摄氏均提示病情危重。
感染性休克常常高热。
平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少,极易出现心脏骤停。
休克早期脉搏增快,通常发生在血压下降之前。
休克加重,脉搏更为细弱或触摸不及。
休克指数:
用脉率/收缩压(mmHg)计算,有助了解休克情况。
指数为0.5常无休克;>1.0~1.5有休克;严重休克时>2.0。
4)尿量:
是反应休克变化最有效、最直接的指标。
休克患者应留置导尿管监测每小时尿量,尿量反映了肾的灌注状况。
尿量少于25ml/h,反映血容量不足;尿量超过30ml/h,肾脏血流灌注良好;尿量少于17ml/h,尿比重低而固定,肾功能衰竭。
5)监测:
三大常规、电解质、肝肾功能、血气分析、CVPPCWP等
3、扩容的护理
建立至少两条快速静脉通道。
必要时行中心静脉穿刺插管。
补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键,可以选择晶体液、胶体液及血制品。
胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品,如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。
一般快速输入扩容迅速的晶体液,再输入作用持久的胶体液。
近年发现:
3%~7.5%高渗盐液在抗休克有良好的扩容和减轻组织肿胀的作用
血容量恢复的依据:
1)动脉血压接近正常,平均动脉压在70~90mmHg,脉压超过30mmHg。
2)中心静脉压为12~15cmH20,或PCW为15~18mmHg。
3)外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。
4、血管活性药物应用的护理
血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注,作为暂时应急措施,保生命器官灌注。
使用时避免漏入皮下造成组织坏死。
血管扩张药降低血管阻抗,降低心脏后负荷,增加微循环灌注与回心血量,必须充分扩容后用。
药物输注最好采用输液泵,以确保精确调控输液速度。
注意监测血压、心率、中心静脉压等,通常动脉收缩压应维持在110~130mmHg以上,舒张压60~80mmHg较为理想。
知识扩展:
常用血管活性药物
缩血管药
1)去甲肾上腺素:
血管收缩剂,兴奋α受体,收缩外周血管,升高血压,扩张冠状动脉。
可激活βl受体而增加心肌收缩力与心排血。
半衰期为2~3min。
可以2~4mg加入5%葡萄糖100ml中静脉滴注,通过调节滴速以达到预期作用。
2)多巴胺:
最常用的血管活性药物,作用与浓度有关。
低浓度1~3μg/(kg·min)时,激活多巴胺受体,扩张肾、肠系膜及内脏血管。
浓度为3~10μg/(kg·min)时,激活β2受体,增加心率、心肌收缩性与心排血量。
剂量>15μg/(kg·min)时,主要兴奋α受体,起血管收缩作用。
3)多巴酚丁胺:
有很强的βl受体兴奋作用,增加心肌收缩性、心率与心排血量。
降低肺动脉楔压,很少诱发心律失常。
多巴酚丁胺静脉滴注浓度通常为2~10μg/(kg·min)。
4)异丙肾上腺素:
纯β受体兴奋剂,增加心肌收缩性、心率与心排血量。
扩张肠系膜与骨骼肌血管床。
对心源性休克,异丙肾上腺素可增加异位心律的出现,应慎用。
扩血管药
1)硝普钠(nitroprusside):
作用开始迅速,持续约1~3min。
能同时扩张小动脉与静脉,降低前后负荷及心室充盈压,增加每搏容量。
持续静脉点滴,速度控制在20~100μg/min。
初起量宜小,每5~10min增加10μg/min,以达到预期效果。
使用时注意避光,长时间大剂量使用可致硫氰酸中毒。
2)酚妥拉明:
α受体阻断剂,扩张动脉与静脉,降低外周血管阻抗,可使血压下降。
主要降低后负荷,可用于低排高阻型心源性休克,肺水肿等情况。
使用时以20~40mg加入葡萄糖液中缓慢滴注。
作用时间长,应注意补充血容量,以免引起血压骤降的不良反应。
3)山莨菪碱(654-2):
抗胆碱能药物,可解除平滑肌痉挛使血管舒张,改善微循环。
用于休克治疗时,静注每次10mg,每15min1次,或40~80mg/h持续静脉点滴,到症状改善。
5、配合治疗原发病
需要手术的休克病人应积极做好术前准备。
创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。
失血性休克应迅速查明原因,及时控制出血。
感染性休克需积极控制感染,除选用有效抗菌药物外,手术引流、病灶清除实属必要。
6、配合进行其他治疗的护理
1)纠正酸碱失衡
休克早期阶段,因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。
随着休克的加剧,严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。
酸中毒抑制心血管系统,参与弥散性血管内凝血的发生,应当及时纠正。
5%碳酸氢钠
2)全身支持疗法的护理
糖皮质激素:
氢化可的松,改善休克病人的应激反应,一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。
能量合剂:
ATP、Cy-C、CO-A、Vic-C等,改善细胞代谢恢复细胞功能,保护重要脏器。
营养支持一旦病情稳定、条件许可,即应尽早开展肠内或肠外营养支持。
3)维护重要器官功能
保持呼吸道通畅、吸氧,必要时辅助通气,保护肺功能休克合并心衰者,可用强心药。
在休克纠正后依然少尿,扩容基础上使用利尿剂,预防肾衰。
在用药过程中,徐严密观察生命体征、尿量、意识。
课后习题
一、选择题
1、休克微循环扩张期的的血流特点是
A少进少出B不进不出C多进多出D多进少出E少进多出
2、关于血管活性药物的使用,正确的是
A多巴胺是扩血管药,使用时避免漏人皮下B血管扩张药物必须在充分扩容的情况下使用C使用时必须精确控制其速度D注意观察血压、心率和中心静脉压等
E缩血管药虽然可以升高血压,但可以减少组织灌流
3、CPV5-10cm水柱,BP80∕60mmHg时,应该
A充分补液B适当补液C应用西地兰D应用收缩血管药E应用舒张血管药
4、治疗失血性休克最有效的措施是
A纠正酸碱中毒B扩容C处理原发疾病D应用血管活性药物E维护重要脏器功能
5、各型休克的共同特点是.
A.血压下降B.中心静脉压下降C.脉压下降D.尿量减少E.微循环灌流不足
6、关于休克病人的保暖,下列哪项不正确
A加盖棉被B调节室温C热水袋保暖D观察体温E皮肤护理
7、外科常见的休克类型是
A.低血容量性体克B.创伤性休克C.
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