中医执业医师《中医内科学》必考内容水肿.docx
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中医执业医师《中医内科学》必考内容水肿
中医执业医师《中医内科学》必考内容——水肿
中医执业医师《中医内科学》必考内容水肿细目一:
概述一、水肿的概念及源流1.水肿的概念水肿是体内水液潴留,泛滥肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹背,甚至全身浮肿为特征的一类病证。
2.水肿的源流本病在《内经》中称为水,并根据不同症状分为风水、石水、涌水。
其病因病机,《素问水热穴论》指出:
故其本在肾,其末在肺。
《素问至真要大论》又指出:
诸湿肿满,皆属于脾。
对于水肿的治疗,《素问汤液醪醴论》提出:
平治于权衡,去菀陈莝开鬼门,洁净府的治疗原则。
《金匮要略》以表里上下为纲,分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。
该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。
在治疗上提出了发汗、利尿治法的适应证:
诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。
《备急千金要方》首次提出了水肿必须忌盐。
宋代严用和《济生方》云:
阴水为病,脉来沉迟,色多青白,不烦不渴,小便涩少而清,大便多泄阳水为病,脉来沉数,色多黄赤,或烦或渴,小便赤涩,大便多闭。
此外,严用和对于水肿的治疗,又倡导温脾暖肾之法,在前人汗、利、攻的基础上开创了补法,使水肿的治法更为完备。
《仁斋直指方虚肿方论》创立活血利水法治疗瘀血水肿。
明代李梃《医学入门》提出疮毒致水肿的病因学说,对水肿的认识日趋成熟。
二、《丹溪心法》中对阴水、阳水分类的认识;《素问汤液醪醴论》对水肿治则的认识《丹溪心法水肿》将本病分为阴水、阳水两大类,指出:
若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水;若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不赤涩,此属阴水。
对于水肿的治疗,《素问汤液醪醴论》提出:
平治于权衡,去菀陈莝开鬼门,洁净府的治疗原则。
三、水肿与西医病名的关系本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。
包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。
细目二:
病因病机一、水肿的病机要点,肺、脾、肾与水肿的关系水肿的病位在肺、脾、肾,关键在肾。
基本病机为肺失通调,脾失转输,肾失开合,三焦气化不利。
病理性质有阴水、阳水之分,阳水属实,阴水属虚或虚实夹杂。
阴水失治、误治,损伤脾肾,可转化成阴水;阴水复感外邪或饮食不节,使肿势加剧,呈现阴水的证候,而成本虚标实之证。
此外,风水相搏之证,若风去湿留可转化为水湿浸渍证。
二、因风邪、湿毒、水湿、湿热、饮食、劳欲等因素导致水肿的病因病理1.风邪:
风为六淫之首,每夹寒夹热,风寒或风热之邪,侵袭肺卫,肺失通调,风水相搏,发为水肿。
2.湿毒:
肌肤患痈疡疮毒,火热湿毒内攻,损伤肺脾,致津液气化失常,发为水肿。
3.水湿:
久居湿地,冒雨涉水,湿衣裹身时间过久,水湿内侵,困遏脾阳,脾胃失其升清降浊之能,水无所制,发为水肿。
4.饮食:
过食肥甘,嗜食辛辣,久则湿热中阻,损伤脾胃;另因生活饥馑,饮食不足,或饮食失于调摄,脾气失养,以致脾运不健,脾失转输,水湿壅滞,发为水肿。
5.久病劳欲:
先天禀赋薄弱,肾气亏虚,膀胱开合不利,气化失常,水泛肌肤,发为水肿。
或因劳倦过度、纵欲无节、生育过多、久病产后,损伤脾肾,水湿输布失常,溢于肌肤,发为水肿。
细目三:
诊断水肿的诊断要点1.水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢全身。
2.轻者仅眼睃或足胫浮肿,重者全身皆肿,甚则腹大胀满,气喘不能平卧。
更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。
3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
细目四:
辨证论治一、以阴阳为纲的辨证要点水肿病证首先须辨阳水、阴水。
阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。
发病较急,每成于数日之间,肿多由面目开始,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,兼有寒热等表证,属表、属实,一般病程较短。
阴水病因多为饮食劳倦,先天或后天因素所致的脏腑亏损。
发病缓慢,肿多由足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥,属里、属虚或虚实夹杂,病程较长。
二、水肿的治疗原则发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。
阳水应发汗、利水、解毒或攻逐,以驱邪为主,同时配合清热化湿,健脾理气等法;阴水当温肾健脾,以扶正为主,同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。
对于虚实夹杂者,或先攻后补,或攻补兼施。
三、风水相搏、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热壅盛、脾阳虚衰、肾阳衰微、瘀水互结等证候的主症、治法和方药1.风水相搏证主症:
眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,多有恶寒发热,肢节酸楚,小便不利等症。
偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。
偏于风寒者,兼恶寒、咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧,如水肿较甚,亦可见沉脉。
治法:
疏风清热,宣肺行水。
代表方:
越婢加术汤加减。
常用药:
麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。
2.湿毒浸淫证主症:
眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发疮痍,甚则溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。
治法:
宣肺解毒,利湿消肿。
代表方:
麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。
常用药:
麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。
3.水湿浸渍证主症:
全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶。
苔白腻,脉沉缓,起病缓慢,病程较长。
治法:
健脾化湿,通阳利水。
代表方:
五皮饮合胃苓汤加减。
常用药:
桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。
4.湿热壅盛证主症:
遍体浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌红苔黄腻,脉沉数或濡数。
治法:
分利湿热。
代表方:
疏凿饮子加减。
常用药:
羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。
5.脾阳虚衰证主症:
身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色不华,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。
治法:
健脾温阳利水。
代表方:
实脾饮加减。
常用药:
干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚补、大腹皮。
6.肾阳衰微证主症:
水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量减少或反多,腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色白,甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满,舌质淡胖苔白,脉沉细或沉迟无力。
治法:
温肾助阳,化气行水。
代表方:
济生肾气丸合真武汤加减。
常用药:
附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。
7.瘀水互结证主症:
水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主,皮肤瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿,舌紫暗,苔白,脉沉细涩。
治法:
活血祛瘀,化气行水。
代表方:
桃红四物汤合五苓散加减。
常用药:
当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、莪术、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。
四、常见证候治疗加减变化风水相搏证,若风寒偏盛,去石膏加苏叶、桂枝、防风散寒祛风;风热偏盛,加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根清热利咽,解毒散结;咳喘较甚,加杏仁、前胡降气定喘;汗出恶风,卫阳已虚,用防已黄芪汤加减,以助卫行水;表证渐解,身重而水肿不退者,可按水湿浸渍论治。
湿毒浸淫证,若脓毒甚者,当重用蒲公英、紫花地丁;湿盛糜烂者,加苦参、士茯苓;风盛者,加白鲜皮、地肤子;血热而红肿,加丹皮、赤芍;若大便不通,加大黄、芒硝。
水湿浸渍证,若外感风邪,肿甚而喘者,加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘;面肿、胸满、不得卧,加苏子、葶苈子降气行水;湿困中焦,脘腹胀满者,加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。
湿热壅盛证,若腹满不减,大便不通者,可合己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄;肿势严重,兼见喘促不得平卧者,加葶苈子、桑白皮泻肺利水;湿热久羁,化燥伤阴,症见口燥咽干可加白茅根、芦根。
脾阳虚衰证,若症见气短声弱,气虚甚者,加人参、黄芪健脾益气;小便短少,加桂枝、泽泻以助膀胱气化而行水。
肾阳衰微证,若小便清长量多,去泽泻、车前子,加菟丝子、补骨脂以温固下元;面部浮肿为主,表情淡漠,动作迟缓,形寒肢冷,治以温补肾阳,用右归丸加减;病至后期,因肾阳久衰,阳损及阴,可致肾阴亏虚,出现肾阴虚为主的病证,如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口渴干燥,五心烦热,舌经,脉细弱等。
治当滋补肾阴为主,兼利水湿,但养阴不宜过于滋腻,以防匡助水邪,伤害阳气。
方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等;如病程缠绵,反复不愈,正气日衰,复感外邪,症见发热恶寒,肿势增剧,小便短少,此为虚实夹杂,本虚标实之证,治当急则治标,先以风水论治,但应顾及正气虚衰一面,不可过用表药,以越婢汤为主,酌加党参、菟丝子等补气温肾之药,扶正与祛邪并用。
瘀水互结证,若全身肿甚,气喘烦闷,小便不利,此为血瘀水盛,肺气上逆,可加葶苈子、川椒目、泽兰逐瘀泻肺;腰膝酸软,神疲乏力,乃为脾肾亏虚之象,可合用济生肾气丸以温补脾肾,利水消肿;对气虚、阳虚者,可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。
五、水肿应用攻逐法的原则攻下逐水法是治疗阳水的一种方法,即《内经》去菀陈莝之意。
只宜用于病初体实肿甚,正气尚旺,用发汗、利水法无效,而确有当下之脉证者。
使用该法,宜抓紧时机,以祛水为急,使水邪从大小便而去,可用十枣汤治疗,但应中病即止,待水肿衰其大半即应停药,以免过用伤正,俟水退后,即行调补脾胃,以善其后。
病至后期,脾肾两亏而水肿甚者,若强攻之,水稍退可暂安一时,但攻逐之药多易伤正,究属病根未除,待水邪复来,势更凶猛,病情反重,故逐水峻药应慎用。
细目五:
预防和转归预后一、水肿的饮食宜忌与生活调摄1.注意调摄饮食:
水肿病人应忌盐,肿势重者应予无盐饮食,轻者予低盐饮食(每日食盐量3~4g),肿退之后,亦应注意饮食不可过咸。
若因营养障碍而致水肿
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