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自整理已考过内科主治医师考试内分泌系统
内分泌疾病总论
考纲
基础知识
二十一、糖尿病(掌握):
1、病因和发病机制
2、病理生理
二十二、甲亢(了解)
(1)病因和发病机制
(2)病理
相关专业知识
1、糖尿病(掌握)
(1)临床症状;
(2)诊断要点;(3)辅助检查;(4)治疗要点
2、甲亢(掌握)
(1)临床症状;
(2)诊断要点;(3)辅助检查;(4)治疗要点
3、水电解质代谢和酸碱平衡失调(掌握)
(1)临床症状;
(2)诊断要点;(3)辅助检查;(4)治疗要点
4、高脂血症(掌握)
(1)临床症状;
(2)诊断要点;(3)辅助检查;(4)治疗要点
一.内分泌概念、组织器官及生理功能
首先要搞清楚内分沁的轴:
下丘脑(党中共)—发布命令--垂体(省级政府)--传递命令---靶腺(市级政府)-执行命令
还有是负反馈,比如:
靶腺(市级政府)分泌多了,就会上向级垂体(省级政府)反应情况,使垂体往下传的命令少一点。
下级分泌少了,也会上向级反应多下传点命令。
1.下丘脑诊断内分泌疾病:
看轴,测激素的多少。
反正记住下丘脑是党中央(最高司令),它分泌的就是什么什么释放激素英文RH,还有少量的抑制激素
2.垂体:
分为腺垂体和神经垂体,腺垂体属于中间机构,它接收上级的命令,再把命令传给下级,它分泌的都是促什么什么激素,如:
促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)。
下丘脑分泌血管加压素(抗利尿激素)和催产素的,由神经垂体储藏。
3.靶腺
(1)甲状腺:
作用—促进代谢,提高代谢率。
分泌甲状腺激素。
甲状腺上皮细胞分泌:
T3T4。
(2)甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞)分泌降钙素(CT),降低血钙和血磷。
(3)甲状旁腺分泌甲状旁腺激素,是升高血钙的,降低血磷的。
(4)肾上腺分泌肾上腺素,α受体作用于血管,β受体作用于心脏。
肾上腺素释放儿茶酰胺。
儿茶酚胺由肾上腺素和去甲肾上腺素组成。
肾上腺素用于强心,去甲肾上腺素用来升压。
间断的释放儿茶酰胺—阵发性的高血压就是嗜铬细胞瘤。
(5)性腺分泌睾酮、雌激素和孕激素
(6)胰岛胰岛A细胞分泌胰高糖素。
胰岛B细胞分泌胰岛素。
二.内分泌及代谢性疾病的诊断与治疗
(一)常见症状体征
1.多饮多尿:
尿量超过2500ml为多尿。
常见于尿崩症、精神性多饮、糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症。
2.糖尿。
3.低血糖。
4.多毛:
5.巨大体型和矮小体型;6.肥胖。
7.席汉(Sheehan)病最常见腋毛阴毛脱落;泌乳瘤最常见停经溢乳、闭经、不孕。
(二)功能诊断:
就是查特定的激素。
激素是测量内分泌疾病的功能的。
激素水平的测定:
24h尿中激素浓度的测定受影响更少。
(三)定位诊断:
就是靠影像学检查。
一句话,功能诊断就找激素,定位找影像
(四)内分泌及代谢疾病的治疗
1.所有内分泌功能减退的我们就用替代治疗,注意补充的是生理剂量的激素。
2.内分泌功能亢进的我们就用手术切掉,但有一个特殊,叫泌乳素瘤(闭经泌乳),不能切,用溴隐亭。
3.成人腺垂体功能减退症替代治疗,肾上腺皮质激素应先于甲状腺激素治疗,应给予有效替代量,不能从小剂量开始递增,维持治疗剂量个体化,应激时不能停药,并应增加剂量,人工周期及睾酮治疗可改善性功能,但不能达到受孕。
◆内分泌疾病的诊断原则:
①功能诊断—兴奋试验,抑制试验;②病理诊断;③病因诊断。
甲状腺功能亢进症
▲病例题:
①消瘦、多食易饥、心慌+甲状腺肿大+T3、T4升高=甲亢
②70岁老人+消瘦、乏力、腹泻、恶液质+甲状腺肿大+双手震颤、双下肢肌力减退、腱反射减弱=考虑甲亢(须进行T3、T4检查)
一.解剖和生理
有两个神经支配,喉返神经和喉上神经,都来自迷走神经。
1.喉返神经损伤一侧可引起声音嘶哑,损害两侧会引起失音、窒息。
2.喉上神经分内支和外支
(1)内支:
管感觉,损伤会引起呛咳,误咽。
里面女人睡觉
(2)外支:
管运动,损伤会引起声调变低。
外面男人干活(运动)
二.甲状腺生理
甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素(T3T4)。
甲状腺滤泡旁细胞(c细胞)分泌降钙素,参与血钙浓度的调节。
三.甲状旁腺解剖和生理
甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)其主要靶器官为骨和肾,它是升血钙和降血磷的。
一、Graves病
一、概述
引起甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病、格雷夫斯病)占85%。
引起Graves病的原因是:
遗传的易感性和器官特异性自身免疫功能的异常。
感染、精神因素诱发Graves病,产生的抗体是TSH受体抗体(TRAb)。
★注:
自身免疫性甲状腺疾病包括Graves病、桥本病、原发性甲状腺功能减退。
三、临床表现【症状的严重程度与代谢率升高的程度有关】
本病以20~40岁多见,男:
女=1:
4~6。
主要表现:
甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液性水肿。
可单独出现,也可两种或多种表现同时存在。
最有意义的体征是:
弥漫性甲状腺肿伴血管杂音。
对应(题眼)肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤,那就是甲亢。
1、甲状腺毒症:
代谢亢进及多系统兴奋性增高。
(1)高代谢症状患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热、易饿多食、体重下降、乏力,
物质代谢:
电解质—血K+↓、血镁↓;血钙正常;尿K+、尿钙、尿酸增加;
蛋白质、脂肪—分解↑;糖—血糖↑;
胆固醇—降低(胆固醇为合成皮质激素的原料,甲亢时交感N兴奋)
(2)精神神经系统:
双手、舌和上眼睑有细颤。
(3)心血管系统:
脉压增大、心率增快、心音增强,可有甲亢性心脏病(尤其老年人常有房颤、心脏增大、心力衰竭)。
甲亢容易并发房颤(手舌眼睑颤,心也颤)【心律失常的最常见类型房颤】
(4)消化系统:
肠蠕动快、腹泻,病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。
常发生低血钾性周期性软瘫。
(5)女性月经量减少、不易受孕
体征:
(1)甲状腺肿大呈弥漫性、对称性肿大,无压痛。
但是单纯性甲状腺肿也是这个症状。
单纯甲状腺肿
弥漫性对称性肿大,无痛,质软光滑
结节性甲状腺肿
与“甲瘤”相似,长期不平的甲状腺肿大可出现甲亢症状及体征。
甲状腺瘤
单发,圆形或椭圆形,光滑无痛,肿块随吞咽上下活动,稍硬
甲亢
弥漫性肿大,对称,无痛,质软光滑,肿块随吞咽上下活动
亚急性甲状腺炎
甲状腺突然肿大,发硬,吞咽困难,疼痛,并向患侧耳颞处放射
桥本甲状腺肿
女性多见,无痛性弥漫性肿大,对称,质韧如橡皮,表面可不平。
甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系,质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。
肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。
★知识点:
①甲状腺肿大+痛:
亚甲炎;甲状腺肿大+TPO(TG):
桥本病;
②T3T4高不痛—甲亢,疼—亚甲炎,T3T4正常—单纯,T3T4高—甲亢;
③慢性淋巴细胞性甲状腺炎:
又称桥本病,是一种自身免疫性疾病,首选血中找TPOAB、TGAB抗体。
回顾一下,Graves病是TRAB。
用细针穿刺活检可以确诊。
记忆:
小日本(桥本)坏用针刺他。
④亚急性甲状腺炎:
甲状腺有疼痛,Graves病的甲状腺不痛。
T3T4和碘131分离,前者升高,后者减低。
而Graves病都升高。
⑤单纯性甲状腺肿:
缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因。
甲状腺肿大但T3T4正常,宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素。
(2)胫前粘液性水肿
属于自身免疫性疾病,约5%的Graves病患者伴发本症。
多发生在胫骨前下1/3,皮损多对称性。
3.甲状腺眼征
本病眼征分为两类:
一类为单纯性突眼(①~⑥),病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋增高有关;另一类为浸润性突眼(⑦),病因与眶后组织增生、淋巴细胞浸润有关。
①上睑挛缩、睑裂增宽
-
②Joffroy征(J)
眼球向上看时,前额皮肤不能皱起
③vonGraefe征(V)
双眼向下看时,由于上睑不能随眼球下落,出现白色巩膜
④Mobius征(M)
双眼看近物时,两眼辐奏不良
⑤Stellwag征(S)
凝视、瞬目减少,炯炯发亮
⑥轻度突眼(单纯性)
突眼度<18mm
⑦浸润性突眼
恶性突眼,突眼度>18mm
浸润性突眼也称恶性突眼,较少见,多发生于成年患者,预后差。
除有以上眼征外,突眼一般>18mm,有时甚至>30mm。
左右突眼度不等,相差>3mm。
可伴眼睑肿胀肥厚,结膜充血水肿,眼球固定,甚至眼睑闭合不全,角膜外露形成溃疡,造成失明。
患者诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。
突眼的程度与甲亢轻重无平行关系。
Graves病眼征的分级标准
级别
眼征
0级
无症状和体征
1级
无症状,体征有上睑挛缩、Stellwag征、Graefe征
2级
有症状和体征,软组织受累
3级
突眼>18mm
4级
眼外肌受累
5级
角膜受累
6级
视神经受累、视力丧失
4.特殊类型的甲亢
(1).甲状腺危象术前准备不充分(最主要诱因)感染、劳累就可以引起。
表现为上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷,厌食、腹泻。
心率>140/min,体温>39℃。
白细胞总数和中性粒细胞升高。
甲状腺激素水平与病情轻重无平行关系。
首选丙硫氧嘧啶(可抑制T4转换T3)。
糖皮质激素的应用首选氢化可的松,而非地塞米松。
(2).淡漠型甲亢多见于老年女性,起病隐袭。
眼征和甲状腺肿均不明显,易甲状腺危象。
症状与常规甲亢相反,不明原因的消瘦,还有房颤。
这个房颤不是心脏本身的问题,而是甲亢引起的,所以不是首要治疗房颤,而是主要治疗甲亢。
(3).妊娠期甲亢正常孕妇雌激素升高(口服避孕药时也会升高)TT3、TT4可以轻度升高,所以还需用FT4、FT3(游离的FT4、FT3)来检测。
更为精确。
体重不随妊娠月数相应增加,四肢近端肌肉消瘦,休息心率在100次以上,高度怀疑。
治疗指征:
早期(3个月前)、晚期(6月以后)禁忌手术,首选丙硫,另外哺乳期甲亢也是首选丙硫;中期(4-6)首选手术。
(4).Graves眼病(GO):
眼征分级≥4级,称GO,也称甲状腺相关性眼病(TAO),25~50%的GD有不同程度眼病,GO男多于女【GD女多于男】。
(5)甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢心):
窦性心动过速(最常见),房早、房颤;大于140次、睡眠和休息仍高于正常,水冲脉(脉压大-收升舒降)。
非器质性疾病,抗甲状腺治疗后可完全恢复。
注意:
①甲亢时白细胞总数减少,而甲危时白细胞总数增多。
②甲亢时淋巴细胞数、单核细胞数增多,而甲危时中性粒细胞增多。
知识点:
①水冲脉常见于—甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血、动脉导管未闭。
②甲亢心老年禁做T3抑制试验。
(5)甲亢性周期性麻痹
病因
结节性甲状腺肿、桥本氏病、过量使用甲状腺素者
诱因
劳累、进食高钠高糖饮食、使用胰岛素(GIK)
症状
对称性瘫痪、活动后加重
双下肢最易受累
休息或补钾后缓解
钾
发作时血钾↓,尿钾正常
三.诊断与鉴别诊断
1.甲亢的诊断首选检查:
FT3FT4TSH检测,FT3FT4升高,TSH降低。
判定甲亢病情程度和治疗效果的最重要标志是脉率快慢、脉压大小。
2.病因诊断与鉴别
(1)Graves病:
血管性杂音和震颤,TSH受体抗体(TRAb),出现这个就是Graves病
(2)桥本甲亢:
血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高,出现这个就是桥本甲亢
(3)单纯性甲状腺肿:
甲状腺功能正常的甲状腺肿大。
(4)鉴别垂体性和原发性甲亢:
1)垂体性FT3↑、FT4↑、TSH↑;2)原发性FT3↑、FT4↑、TSH↓。
五、实验室检查
⑴甲状腺功能及其他辅助检查
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