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肺内结节鉴别课件资料
北京协和医院胸外科张志庸
写在课前的话
对于肺癌,需要做到早期发现、早期诊断和早期治疗。
肺癌的早期诊断在方法上有两个内容,其一是肺孤立性的小结节。
本课件主要讲述了肺孤立性小结节的诊断。
一、引言
最近20年,肺癌的发病率有急速升高的趋势,成为肿瘤发生率的第一位或者第二位,而且死亡率也在增加。
治疗肺癌,把肺癌控制好,需要做到“三早”:
早期发现、早期诊断和早期治疗。
图1的CT片显示的是右上肺巨大的肿块,把上腔静脉、心脏均推移了,上腔静脉受压变窄,经皮穿刺诊断为肺癌。
图1.右上肺巨大肿瘤 图2.肺泡癌双肺多发肿瘤
图2为另外一例病人,表现是在CT上是双肺布满了大小不等的结节,为肺癌,双肺支气管内播散或者是血性播散,发生支气管内肺癌播散的最常见的是肺泡癌。
图3的病人表现为右下肺巨大的团块,其特点是在右下肺静脉出现瘤拴,而且向左房内突出。
图4的病人主要表现右下肺癌,但是出现了双侧胸腔积液,双侧胸腔积液多为内科疾病,肿瘤病人出现双侧胸膜腔积水,一般是因为双侧的胸膜腔转移。
图3.右下肺静脉瘤栓 图4.右肺癌双侧癌性胸水
对于上述4张图片,可以提出几个问题:
肺癌病人的存活时间、胸外科医生能够做出何种处理以及肺癌的早期诊断问题。
控制好肺癌需要早期诊断,那么,肺癌的早期诊断有哪些方法?
肺癌的早期诊断,在方法上有两个内容,一是肺孤立性的小结节(SPN),另一个是肺毛玻璃样的病变,亦称肺的磨玻璃样病变(GGO),肺癌的早期诊断主要局限于此两项。
肺癌早期诊断的方法之一为肺孤立性的小结节,那么,如何诊断肺孤立性小结节?
二、孤立性肺小结节的诊断
(一)基本概念
1.肺结节定义
(1)胸片和CT将3cm作为划分界限:
>3cm为肺肿块,<3cm为肺结节(钱币形肺结节);
(2)<2cm病变限定为肺小结节;
(3)<1cm病变限定为微结节。
2.肺小结节性质分布随年代改变
60年代国外一个报告对五大组的统计结果为:
肉芽肿占58.9%,肺癌为28.3%,错构瘤占6.6%,转移癌占3.5%。
1997年WebbWR的统计结果为良性病变占50%,肺癌占40%,肺转移癌占10%。
1982年北京市统计了12个医疗中心的病例,小于3cm的结节一共766例,其中的良性结节仅占了17.0%。
要诊断肺癌,必须了解肺癌结节的特点,肺癌的小结节有何特点?
(二)肺小结节的特点
要做鉴别诊断,必须了解肺癌结节的特点。
1.形态与大小
(1)形态与大小关系
病灶1cm时为炎症样不规则浸润影(GGO),1-2cm时为片状或小结节样(SPN),2-3cm时为结节状或球形病灶(Coin),大于3cm是不规则块影(Mass)。
形态、大小与疾病有一定的关系,大病灶为实性结节比例更多。
(2)大小与良恶性关系
一般而言,结节越大,越可能是恶性。
结节直径<2cm时,只有50%为恶性,结节直径>2cm时,大多数为恶性,当结节直径>3cm时,高度为恶性。
2.轮廓与分叶
它的病理基础为:
(1)癌细胞在肺小叶内增殖生长,刺激间隔组织发生增殖性间质反应;
(2)肿瘤细胞向各方面生长速度不均匀。
长的多的地方突出了,长的少的地方凹陷,所以表现出分叶;(3)90%有分叶的结节为恶性;(4)20%周边光滑结节为恶性;(5)肺结核瘤也可出现分叶,发生率远远低于肺癌;(6)肺转移癌边缘也可光滑。
3.边缘与毛刺
(1)瘤细胞向外浸润生长,周围间质反应增生;
(2)静脉阻塞致局部充血,继发炎症及肿瘤浸润;(3)间质反应、不张肺泡、扩张细小支气管和增生小血管构成;(4)肿瘤边缘与正常组织界限不清,表现为毛刺;(5)细小毛刺为典型恶性病变。
4.密度
CT显示结节的密度(HU),肿瘤越小密度越淡越均匀,肿瘤越大密度越浓、越不均匀,特殊密度有钙化的密度、脂肪的密度。
癌性病灶内低密度影包括:
(1)支气管充气征:
肺泡癌和沿肺实质浸润性生长的腺癌;
(2)含气肺泡影:
肺癌病变内肺泡未被瘤细胞完全充满,临床上表现为指环征或者是眼镜征;
(3)肿块内坏死、液化、空洞形成。
5.支气管充气征(气影)
(1)结节内支气管气影,或假空洞(局灶性气泡样或透亮区);
(2)5%良性病变也有支气管气影,如活动性炎症,炎症后,纤维性病变;(3)30%恶性病变出现腺癌或肺泡癌;(4)孤立性肺结节内有支气管气影时,60-70%为腺癌,5%为良性病变。
图5为病人的CT像的表现,右下肺的靠后背端出现了支气管充气征,为恶性病变。
5%的良性病变也有支气管充气征。
图6所示的病人右上肺的病灶可以明显看到支气管充气征,手术证实为炎症。
图5.结节内支气管气影(恶性) 图6.支气管气影(炎症)
图7所示的病人左上肺可以明显的看出支气管充气征,手术证实为腺癌。
小结节内出现了支气管充气征,要高度警惕恶性肿瘤的可能。
图8是支气管充气征在恶性肿瘤里的表现。
图7.支气管充气征(腺癌) 图8.支气管充气征在恶性肿瘤里的表现
6.空洞
(1)空洞特点
结核性的空洞是薄壁空洞,癌性空洞是壁厚,壁内有结节。
肺脓肿空洞为炎症周围界限不清,中间出现空腔。
活动性感染性的肉芽肿的病变也出现空洞,它包括肺脓肿的特点。
癌性空洞表现为()
窗体顶端
A.薄壁空洞
B.周围界限不清,中间出现空腔
C.周围界限清楚,中间出现空腔
D.壁厚,壁内有结节
窗体底端
A.薄壁空洞
B.周围界限不清,中间出现空腔
C.周围界限清楚,中间出现空腔
D.壁厚,壁内有结节
正确答案:
D
解析:
结核性的空洞为薄壁空洞,癌性空洞是壁厚、壁内有结节。
肺脓肿空洞为炎症周围界限不清,中间出现空腔。
所以选D。
图9所示为良性空洞。
图10经手术证实皆为结核空洞。
图9.良性空洞
图10.结核空洞
图11为癌性空洞,左图在左下肺的后端下叶有软组织影,中间有不规则的含气体空腔,其最大特点是空腔壁里有不规则的结节突出,即内壁不光滑。
从侧位像看,病人也是在左下肺的后端有空腔,里边有结节,表现是癌性空洞。
图11.癌性空洞
(2)空洞壁厚度
壁厚<1mm大多为良性,壁厚<5mm的空洞95%为良性,壁厚>15mm的空洞84%为恶性。
(3)结节内空洞多为恶性
图12的病人左下肺后端有囊空腔,囊腔之后的空腔是病灶,可以诊断肺大泡,也可以诊断为肺囊肿。
图12.肺腺癌
但空腔病变的上部有实性的部分,边缘较厚,它周围的病灶边缘很薄,手术后病理检查证实为肺腺癌。
7.结节的钙化(图13)
(1)肺癌极少钙化
若出现钙化,是在原有钙化病变基础上发生了肺癌。
(2)良性钙化
良性钙化有完全钙化、中心钙化、弥漫钙化、层状钙化和爆米花钙化。
(3)恶性钙化
恶性钙化常出现点状钙化和离心性钙化。
7%-15%的恶性病变有钙化。
图13.结节的钙化 图14.卫星灶
8.卫星灶
病灶周围出现小结节影,为卫星灶。
有卫星灶的结节常为肉芽肿性疾病。
卫星灶多见于肺结核瘤,肺癌少见。
图14的病人右肺上叶不规则、边缘光滑的阴影上端有空腔,在它的尖部出现了一个小的卫星灶。
9.CT增强的鉴别作用
(1)增强有无
恶性病变增强的程度要高于良性病变。
感染、活动性肉芽肿也可增强,代表了病灶的血运是否丰富。
(2)增强程度
如果增强后CT值增加>20Hu,可能为恶性病变。
(3)增强类型
不增强或周边增强多为良性,非周边性增强常为恶性。
(4)增强的价值
鉴别良恶性敏感性为98%,特异性为73%。
例如胸骨后甲状腺肿,它也可以有增强,而且增强的幅度也超过了20Hu,但是它是个良性的病灶。
另外如果是结节,它的增强跟肺动脉同时增强,它可能是肺动静脉瘘的良性病灶。
10.CT确定淋巴结肿大价值
鉴别结节价值较大的是淋巴结肿大,CT能清楚的显示。
正常的纵隔淋巴结是小于1cm,属于正常的或者是炎症性、非恶性,超过1cm的高度怀疑恶性转移,但是小于1cm的淋巴结、纵隔淋巴结不完全都是正常,也可能是恶性。
CT探测淋巴结转移敏感性为41-67%,探测淋巴结肿大特异性为79-86%。
大多数的淋巴结肿大是反应性增生。
当CT上看到了纵隔淋巴结肿大,恶性转移的可能性很高,但是需要病理学的证据。
CT能帮助选择淋巴结活检入路。
11.周边结节诊断-纤维支气管镜
纤维支气管镜对<2cm的周边性病灶诊断率很低,为20—30%。
因为支气管镜的镜头有一定的直径,达到不周边的部位。
12.周边结节诊断-经皮穿刺
对于周边性结节的诊断最常用经皮穿刺,经皮穿刺可以在X光下、CT下和超声波指导下进行穿刺。
它对于肿瘤诊断的敏感性可以达到90—97%。
如果穿刺获取的是肿瘤细胞,穿刺的成功率很高;如果穿刺结果病理报告为阴性,结果并不可靠,除非获得确切的良性病变诊断。
有两个可能,一是穿刺没有到达敏感的部位,另外是它本身为良性疾病。
另外,细针穿刺诊断率约为40%,但它优点有创伤小,引起气胸出血等并发症少。
粗针、带针芯的穿刺针很明显提高诊断率,但是它可并发出血和提高气胸发生率。
肺癌早期诊的方法之一是肺孤立性的小结节。
胸片和CT将<2cm病变限定为肺小结节。
要做鉴别诊断,必须了解肺癌结节的特点。
北京协和医院胸外科张志庸
写在课前的话
肺癌的早期诊断是治疗和提高生存率的关键,因此,如何鉴别肺内结节病灶的良恶性是当前研究的重要课题。
近年来,随着新型纤维支气管镜、高分辨率CT、胸腔镜技术的发展,为临床上鉴别孤立肺结节的良恶性提供了帮助,本节课对孤立肺结节良恶性鉴别进行全面而详细的讲解,学员通过学习要掌握上述内容。
一、概述
(一)非特异性特点
从结节来说,部位、大小、形态、轮廓、边缘、空洞、有没有卫星灶等都属于非特异性的,并非大的就一定是肿瘤,有空洞的就一定是肿瘤,有卫星灶就一定是良性的。
(二)特异性征象
1.2年内结节绝对无生长
有人提出来,在2年内结节绝对没有生长的,才是一个良性。
最近有人观察,有些肺上的毛玻璃样病变可以达到2年没有生长,但是第3年、第5年或随诊时做手术时发现肿大。
所以对这个问题我们打个问号,在以前的文献上说是2年,现在不一定。
2.钙化特点
如果有钙化,钙化就是石头,恶性肿瘤很少有钙化。
3.倍增时间
如果一个结节在1个月不到长了1倍,或大于16个月没有生长,这两项都属于是良性。
但是生长快慢存在着重叠,最近的文献上已经改变,原来认为有2年稳定的才考虑是良性,但是这一点我们打个问号,现在有3年稳定的最后证实是恶性。
急性局灶性肺炎、肺梗死可以出现孤立性的肺结节,它也可能倍增时间相当长。
但是急性炎症、急性肺炎和肺梗死临床上表现有发热、胸痛,2~6个月后慢慢吸收,不表现结节样肺癌。
(三)一般规律
良性肿瘤结节边界很清晰,密度均匀,有时有钙化。
恶性肿瘤一般浸润性生长、边界多不清,密度不均,周边有毛刺、分叶,甚至胸膜皱缩。
一般年龄小于35岁,没有胸外肿瘤病史,发现孤立性肺周结节,首先考虑是一个良性病变的可能性更大。
二、孤立性肺良性病灶
孤立性肺良性病灶最常见的有6个:
炎性假瘤、肺结合球(肺结核瘤)、错构瘤、硬化性血管瘤,需霉菌球、肺动静脉瘘。
少见的有3个:
圆形肺不张、支气管粘液拴、肺梗死。
(一)炎性假瘤
1.概念
炎性假瘤是细菌、病毒非特异感染的后遗症。
它是非特异性的,是一种像瘤子一样的病灶,并不是真正的肿瘤,只是一个瘤样的病变。
2.发生机理
人体患慢性非特异性的肺部感染,长期吸收不完全,开始变成机化性肺炎,以后局限化,形成了一个瘤样病变。
炎性假瘤是细菌、病毒非特异感染的后遗症,为什么有的人会出现了炎性假瘤,有些人并没有出现?
其主要原因是什么?
3.原因
大量应用抗菌素使机体免疫力降低,机体对病原菌的炎症反应降低,同时降低了纤维蛋白溶解酶的作用,从而使结缔组织大量增生,最后包裹形成了一个炎性假瘤。
4.病理检查
圆形或椭圆形肿块,切面呈黄褐色或灰白色,而且是实性的,质地较细腻而致密。
5.组织学
呈多形性,含有多寡不等的肉芽组织。
里边有成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮细胞,还有的含有脂肪和胆固醇的泡沫细胞,或含有假黄瘤细胞,排列成条索样。
里面有各种各样类型的细胞,外部结缔组织包裹。
6.根据肿块成分分型
根据肿块的成分不同分成几种类型:
以肺泡上皮增生为主的称为上皮细胞增生型,以组织细胞为主的称为组织细胞型,以血管瘤样病变为主的称为血管瘤样型,最后有淋巴细胞特别多的称为淋巴细胞型。
7.临床特征
多出现在中年、青年,多数没有明显临床症状,当追问病史后发现,数月前曾有呼吸道感染,经过抗感染治疗以后“已恢复正常”了,但实际上有吸收不完全的情况。
8.诊断
炎性假瘤的最大问题是诊断困难。
因为它的病灶呈肺内孤立性球形病灶或较大肿块。
边缘锐利,有分叶或毛刺,密度均匀,有时还有局限性胸膜增厚,或者成为幕状或线状的粘连带。
动态观察较长时间病灶没变化,纤维支气管镜检查病理活检,或痰细胞学检查时找不到瘤细胞。
上图可以看到右下位后段的、外侧段的一个小结节。
纵隔窗上表现为密度不均匀。
9.处理原则
炎性假瘤属于肺内的良性病变。
根据肿瘤的大小、部位以及对机体产生的影响,进行手术或随诊。
但是临床上大多数因为不能排除肺癌,开胸探查有时也难以确定,所以都是在手术切除后,病理诊断为炎性假瘤。
(二)肺结核球
1.定义
肺结核球又称为肺结核瘤,它是肺结核病的一种特殊的表现类型。
2.发生机理
结核病有三种基本病理变化。
第一个是渗出型。
早期或恶化时,肺组织表现充血、渗出、水肿、炎性细胞浸润。
第二种类型是增殖型。
当细菌性结核菌少、毒性低,机体免疫力很强时,把结核和结节融合在一块,形成融合性结节。
弥漫性增殖型结核可以产生结核性肉芽肿。
第三种是坏死型。
结核菌毒力很强,结核菌较多,机体免疫力差,或变态反应很强,就出现发生坏死,因为坏死组织含有脂质呈黄色,质地较均匀细腻,如奶酪样,所以称为干酪样坏死或干酪样结核。
3.形成机制
三种类型结核病的改变,可以同时存在或以某一种类型更突出,同时三种类型可以互相转化,表现为一种特殊类型。
结核球的形成机制是渗出型病变经过抗结核治疗,局限包裹形成干酪性肺炎,最后形成干酪性结核球。
4.形成方式
多个结核结节相互融合,发生干酪性坏死,形成干酪坏死性结核球,切下后里边可以看见有干酪样物质,叫坏死性结核。
第二种类型是单个干酪性病变,发展越来越大,形成肉芽肿性结核球。
如果结核空洞内支气管堵塞,支气管里充满了干酪样坏死物质,这种物质浓缩,并阻塞了空洞,形成了阻塞性空洞性结核球。
第四种形成方式是因为肺结核后遗症,支气管扩张,在扩张支气管里充满了坏死干酪样物质,形成支气管扩张性结核球。
5.基本结构
结核球的基本结构是肺结核空洞,里边存在干酪性坏死物质,这些干酪性坏死物质逐渐浓缩,吸收空气,被周围纤维结缔组织包裹,就形成纤维干酪性的病灶,又称为结核球或结核瘤。
6.转归
如果结核球瘤体较小,免疫力较强,发生机化或钙化愈合,形成了一个钙化灶或骨化灶。
第二种是干酪样物质排出,纤维结缔组织发生增生,瘤体逐渐缩小甚至消失,最后留下条索样或星状瘢痕。
第三是当机体的抵抗力很低,干酪物质排出来,排出的干酪物质经过呼吸道、支气管播散可以出现干酪样肺炎。
第四种是干酪样物质排出后形成干酪性空洞,这种空洞可以侵蚀血管,可以发生大咯血。
7.临床表现
病变长期存在,保持稳定不变,临床上无症状,胸片表现为肺内有球形结核影。
当出现干酪性肺炎时可以出现结核中毒症状。
随着病灶的演变,可以出现相应的症状。
8.诊断
除有特殊的低热、盗汗、消瘦的结核病表现外,主要取决于影像学的检查。
结核球最常见的好发部位是上叶尖后段和下叶背段,一般结节的直径是1~3cm,如果一旦超过3cm常有空洞存在。
所以在临床上如有发现结节超过3cm,里边有空洞,大多为结核。
结核球多为单发,偶然也有多发。
上面的胸部平片显示在右上肺有一个球形病灶。
上面显示的是普通X光侧位像,病变部位在右上肺。
CT上看到下半截边缘很清楚,上叶的尖段有一个卫星灶存在。
病灶是一个不规则的形态,但是边界很清楚,有一个扁形空洞,它的上极有一个卫星灶存在。
上面显示的是纵隔窗表现。
上图显示的是另外一个层面,可以看到纵隔窗上有空洞。
9.结节特点
(1)呈圆形或椭圆形、或者不规则阴影。
(2)边界界限很清楚,密度均匀。
(3)少数有分叶或边缘不甚清楚。
(4)可有钙化。
(5)病灶边缘刺状突或舌状突,球形影边缘突向周围的三角形阴影,病理基础-包膜与肺组织间存在结缔组织或肉芽组织,结核灶向周围组织侵犯,伴包膜外小叶肺不张。
(6)阻塞性空洞性结核球,自结核球至肺门引流支气管。
(7)液化形成空洞多在邻近引流的支气管处,即近端偏心空洞。
(8)周围常常散在有增殖性或者纤维性病灶,也就是出现一个卫星灶。
10.肺结核球与周边型肺癌鉴别
上面的表格是肺结核球与周边型肺癌鉴别的要点。
从年龄方面来看,肺结核球的发病年龄较低,周围型肺癌年龄常超过45岁。
病程:
结核球的病程较长,周边型肺癌的病程较短。
症状:
肺结核球可以出现全身中毒症状,有咳嗽、低烧、盗汗等;而周边型肺癌很少有发热,主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血丝、胸痛。
痰细胞学观检查:
肺结核球的病人偶尔可以查到抗酸菌,但是查不到瘤细胞;而周边型肺癌有可以查到瘤细胞。
影像学:
肺结核球常小于3cm,肺癌可以大于3cm,结核球周边可以有舌状突,有钙化,有空洞和卫星灶;肺癌的表现是有毛刺、有分叶,可以有胸膜皱缩,均匀不等,但是没有钙化,没有卫星灶。
11.治疗
(1)定期检查,不急于手术
没有明显症状,纤维组织很厚,包绕着纤维结核球,与支气管不通,所以不产生咳嗽、咳痰等症状。
病变处于稳定状态,没有发展。
如果进行抗痨治疗后,病灶可以吸收,变成纤维化和钙化。
(2)手术切除指征
第一,结核球较大,免疫力低,出现液化坏死,形成空洞,排出结核菌,可能会发生支气管内的播散结核。
第二,切除标本内曾发现有结核菌。
第三,厚层纤维结缔组织包裹在结核球里,缺乏血管,药物很难达到病灶。
第四,如果一旦有症状,结核病灶活动或发生结核病灶活跃,可能会发生破溃,造成咯血。
(3)临床推荐
第一,球形病灶与周围型肺癌不能区分开。
第二,抗痨治疗短期内不能完全吸收。
抗痨药物对于肝脏有一定的损害,试验性抗痨治疗用了3个月甚至9个月,仍没有确切的证据,有时胸外科大夫或内科大夫对于这样的病人都建议做手术探查,主要目的是明确诊断,也达到有效治疗。
(4)术后继续抗结核药物治疗
我们强调在做手术后继续抗痨治疗半年到一年,曾经有一个病人做了结核球切除术后很好,但是忘了强调继续抗结核药物治疗,病人半年后双肺出现粟粒样结核。
肺结核球最常见的好发部位是()
窗体顶端
A.下叶尖后段和中叶背段
B.上叶尖后段和下叶背段
C.上叶尖后段和中叶背段
D.上叶尖前段和下叶前段
窗体底端
A.下叶尖后段和中叶背段
B.上叶尖后段和下叶背段
C.上叶尖后段和中叶背段
D.上叶尖前段和下叶前段
正确答案:
B
解析:
结核球最常见的好发部位是上叶尖后段和下叶背段,一般结节的直径是1~3cm,如果一旦超过3cm常有空洞存在。
(三)肺错构瘤
1.定义
病灶含有肺内所有正常组织成分,但是成分的数量、排列的方式、分化的程度都发生了异常,形成了一个瘤样畸形。
这个病灶是最常见的,占肺良性肿瘤的3/4。
2.发生来源与机理
既然肺错构瘤是先天性发育的,为什么肺错构瘤常常发生在成年人,小孩发现不了?
胚胎发育过程中一部分肺组织,因为各种各样原因发生了脱落、倒转等发育异常。
被正常肺组织所包裹,形成了一个瘤样结构。
这种肿瘤生长很慢,长时间保持稳定。
因为某些个因素刺激生长而加快,所以在临床上通过X光或CT而发现。
3.病理
瘤内含有多种正常成分,主要是支气管组织结构,包括黏膜上皮、腺体、肌肉、软骨病变等。
我们常常分为软骨为主的错构瘤和以结缔组织为主的错构瘤。
4.临床分类
按照肿瘤部位来分,有分肺内错构瘤(占80%)和支气管内错构瘤(占20%)。
按照肿瘤数目来分,90%是单发性错构瘤,10%是多发性错构瘤。
按肿瘤成分来分,90%是以软骨为主的错构瘤,而10%以结缔组织为主的错构瘤。
5.临床特点
多见于中年人,男性多于女性。
肺内错构瘤主要位于肺的脏胸膜下,常常没有症状。
但是位于支气管内的错构瘤,因为是位于支气管内,所以常造成管腔内不同程度的堵塞、梗阻,继发感染。
6.影像学特点
轮廓很清楚,边缘锐利,有时有分叶。
软骨型错构瘤表现为密度不匀,有钙化影,呈为“爆米花样”或“核桃仁样”。
软组织型错构瘤表现为密度均匀,没有钙化,胸膜下圆形、类圆形的球形阴影。
支气管内错构瘤,常常引起不同程度的肺膨胀不全或肺不张。
上面显示的是左下肺的错构瘤。
上面显示的是一个肺窗。
从纵隔窗可以看到,左图的CT值是11,是一个软组织型的错构瘤;右图的CT值是24,也是软组织型的错构瘤。
与肺癌的鉴别有一定的困难。
通过上图的纵隔窗可以看到,边缘很清楚,靠近胸膜下有错构瘤。
上面的胸部平片可以看到左侧心影后有一个球形阴影。
在正位的CT上可以看到心影遮拦了病灶,病灶较大。
从上面的纵隔窗上可以看见,第三个的CT平均值是164,高度钙化。
第四个的平均值是30,属于软组织型,密度不匀,有钙化影。
这是一个错构瘤。
7.诊断
周围型的错构瘤,因为错构瘤小,由软组织构成时常常误诊为肺癌、结核球或炎性假瘤。
支气管内型的错构瘤,纤维支气管镜可以看到肿瘤,但是因为光滑,活检钳咬不住组织,活检常呈阴性。
8.治疗
错构瘤是一种良性组织,罕见发生恶变。
软骨型肺内错构瘤,因为诊断很明确,所以可以不予处理。
但是软组织型错构瘤,如纤维结缔组织为主的错构瘤,与周围型肺癌鉴别非常困难,常常需要开胸探查。
支气管内错构瘤,因为长在支气管内,可以阻塞支气管腔,继发感染肺不张,所以一般采取手术切除。
9.手术方式
脏胸膜下的肿瘤可以单纯采取剜出术,如果肺实质内深部,可以做楔形或局部切除。
支气管内错构瘤可以做腔内肿瘤摘除术,一旦腔内错构瘤的远侧肺组织发生不可逆性的损害,需要做肺叶切除,甚至一侧全肺切除。
目前胸腔镜已普遍应用,所以对于错构瘤用胸腔镜去做,是很适合的一个适应证。
从结节来说,部位、大小、形态、轮廓、边缘、空洞、有没有卫星灶等都属于非特异性的。
良性肿瘤结节边界很清晰,密度均匀,有时有钙化。
恶性肿瘤一般浸润性生长、边界多不清,密度不均,周边有毛刺、分叶,甚至胸膜皱缩。
孤立性肺良性病灶最常见的有6个:
炎性假瘤、肺结合球(肺结核瘤)、错构瘤、硬化性血管瘤,需霉菌球、肺动静脉瘘。
北京协和医院胸外科张志庸
写在课前的话
孤立性肺结节(solitarypulmonarynodule,SPN)是指直径30mm的肺内结节,多于体检或因其他疾病在医院检查时发现,患者无其他肺部病变相对应的症状和体征,因而早期很难确定其性质。
SPN存在一定的恶性概率,早期诊断成为影响预后的关键,如何鉴别其良恶性是临床诊治的难题之一。
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