儿科学精粹笔记 4.docx
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儿科学精粹笔记 4.docx
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儿科学精粹笔记4
第二章 儿科基础与保健
生长发育
生长发育规律:
1.生长发育是连续的过程
2.各系统器官发育不平衡
3.生长发育的一般规律
4.生长发育的个体差异
体格生长
1.体重
(1)出生体重:
3.2kg(女)~3.3kg(男)
(2)生理性体重下降:
在生后3~4天达到最低点,(3%~9%),以后逐渐回升,7~10天恢复到出生体重。
(3)体重增长速度:
3个月
约为出生体重2倍(6kg)
12个月
约为出生体重3倍(9kg)
2岁
约为出生体重4倍(12kg)
2岁至青春前期
年增长2kg
(4)体重计算公式:
<6个月龄婴儿体重
出生体重+月龄×0.7(kg)
7~12个月
6(kg)+月龄×0.25
2岁至青春前期体重
年龄×2+7(或8)(kg)
实际应用:
8个月龄的孩子,体重大概多少?
2.身高
(1)出生身长:
50cm。
(2)身长增长速度:
1岁75cm;2岁85cm。
(3)身长估算公式:
2岁以后为年龄×7+70cm。
(4)上部量:
头顶至耻骨联合上缘
下部量:
耻骨联合上缘至足底
12岁上下部量相等。
3.坐高
(1)坐高定义:
头顶到坐骨结节高度。
(2)匀称度:
坐高占身高的百分比,随年龄增加下降。
4.头围
(1)头围定义:
眉弓上缘到枕骨结节一圈。
(2)出生头围:
33~34cm;1岁时头围46cm;2岁时头围48cm。
5.胸围
(1)出生胸围:
32cm。
(2)胸围增长:
1岁胸围等于头围,46cm。
6.上臂围
(1)上臂围意义:
反应小儿营养状况。
(2)普查<5岁小儿营养状况:
>13.5cm为营养良好、<12.5cm为营养不良。
各系统的生长发育
1.骨骼发育
(1)颅骨发育:
前囟门约在1~1.5岁闭合;后囟门最迟生后6~8周闭合。
(2)脊柱发育:
生后仅轻微后凸;3个月出现颈椎前凸;6个月出现胸椎后凸;1岁出现腰椎前凸。
6~7岁脊柱的自然弯度才被固定。
(3)长骨的发育:
婴儿查手腕,年长儿查膝盖。
1~9岁腕部骨化中心数目约等于年龄+1。
2.牙齿的发育
(1)萌芽时间:
生后4~10个月乳牙萌出,乳牙一般2.5岁出齐。
1岁仍不出牙为出牙延迟。
(2)恒牙萌出:
6岁左右开始萌出第一颗恒牙,即第一磨牙。
12岁第二恒磨牙。
18岁第三恒磨牙。
(3)换牙时间:
7~8岁。
3.脂肪组织与肌肉发育。
4.生殖系统发育
(1)男性生殖系统:
10%男婴睾丸位于下降途中某一位置,一般在1岁以内都会下降至阴囊。
(2)女性生殖系统:
青春期的标志是乳房出现硬结。
神经心理发育
1.神经系统的发育
(1)新生儿神经细胞数目与成人相同。
(2)3岁时神经细胞分化基本完成,8岁时接近成人。
(3)神经纤维髓鞘化4岁完成。
(4)脊髓下端在4岁时上移到第一腰椎。
(5)腹壁反射、提睾反射不易引出,1岁左右稳定。
2岁以下Barbinski征可阳性。
2.感知的发育
(1)视感知:
新生儿有瞳孔反射,1个月凝视、开始头眼协调,3~4个月看手,6~7个月追物,8~9个月能看到小物体。
(2)听感知:
3~4个月听音转头,对悦耳声微笑,7~9个月确定声源、区别语言的意义。
(3)味觉和嗅觉:
味觉在4~5个月敏感,嗅觉在3~4个月就能区别愉快或不愉快气味。
(4)皮肤感觉:
生后温度觉灵敏,痛觉迟钝。
3.运动的发育
(1)大运动:
3抬4才稳;6坐8才稳;8~9爬;11独站;15走得稳;2岁双脚跳。
(2)精细运动:
3~4个月握持反射消失;6~7个月玩具倒手玩;9~10个月喜欢撕纸。
4.语言的发育
语言历经发音、理解、表达3个阶段。
5.心理活动的发展
年龄
运动
语言
社交
新生儿
无规律不协调、紧握拳
哭叫
听到铃声全身运动减少
2个月
直立和俯卧位能抬头
发出和谐的喉音
微笑,眼随物动
3个月
仰卧变为侧卧
咿呀发声
看手
4个月
手能握持玩具
笑出声
抓面前的物体;自己玩手,见食物表示喜悦
5个月
两手各握一个玩具,抓物
喃喃发出单词音节
伸手取物;能辨认人声;看镜中人笑
6个月
能独坐一会,会摇玩具
能认识熟人和陌生人,自拉衣服,自握足玩
7个月
会翻身、自己独坐很久、玩具会换手
无意识发“爸爸”“妈妈”等复音
能听懂自己名字,自己握着饼干吃
8个月
爬!
会扶着栏杆站起来、会拍手
重复大人发的简单音节
注意观察大人的行动、开始认识物体
9个月
试独站;会从抽屉取出玩具
能懂几个较复杂词句,如“再见”
看见熟人要求伸手抱
10~11
个月
独站片刻;拇、示指对指拿东西
开始用单词
会模仿成人动作,如招手、再见,会自己抱奶瓶喝奶
12个月
独走;弯腰捡东西会将圆圈套在棍子上
可有意识的叫人,能叫出物体的名字,会指自己的手、眼
对人和食物有喜憎之情、穿衣合作、用杯喝水
15个月
走得好、蹲着玩、叠一块方木
能说出几个词和自己的名字
能表示同意、不同意。
18个月
能爬台阶,有目的的扔皮球
能认识和指认身体各部分
能表示大小便;懂命令,会自己进食
2岁
双脚跳、画圆、用勺子吃饭
会说2~3个字构成的句子、单词
能完成简单动作,如捡东西,表达喜怒
3岁
能跑、会骑三轮车、会洗手、洗脸;穿脱简单衣服
能说短歌谣、数几个数
认识男女,培养儿童自制力的关键时期
4岁
能爬梯子、会穿鞋
能唱歌
能画人像
5岁
能单腿跳、系鞋带
开始识字
能分辨颜色
6~7岁
参加简单劳动,如扫地、擦桌子、剪纸
能讲故事、开始写字
能数几十个数
儿童神经心理发育评估
能力测验:
包括筛查测验和诊断测验
体格生长偏差
1.体重:
(1)体重过重:
体重超过同龄正常儿童体重平均数2个标准差或第97百分位者。
(2)体重过轻:
低于2个标准差或第3百分位者。
2.身高:
(1)高身材:
身高超过同龄正常儿童身高平均数2个标准差或第97百分位者。
(2)矮身材:
身高低于2个标准差或第3百分位者。
儿童保健和疾病防治
1.各年龄期儿童保健重点
胎儿期和围生期
·预防遗传性疾病与先天畸形、预防产时感染
新生儿期
·重点在生后1周,喂养,皮肤护理等
婴儿期
·户外运动、促进感知发育、基础免疫
幼儿期
·预防意外事故发生
学龄前期
·培养学习习惯,想象力与思维能力
学龄期
·学习习惯;规则建立;营养充足;预防意外
青春期
·学习习惯;法制教育;性教育
儿童保健
2.疫苗计划
(1)卡介苗:
0
(2)乙肝:
016
(3)脊髓灰质炎:
234
(4)百日咳、白喉、破伤风:
345
(5)麻疹:
8个月7岁
儿科体格检查
1.体温
(1)口腔测温法:
适用于神志清楚的>6岁小儿。
37.5℃以下为正常。
(2)肛门内测温法:
适于1岁内小儿、不合作儿童或昏迷、休克患儿。
36.5~37.5℃为正常。
(3)腋下测温法:
36~37℃为正常。
2.呼吸
年龄
呼吸(次/分)
脉搏(次/分)
新生儿
40~45
120~140
<1岁
30~40
110~130
2~3岁
25~30
100~120
4~7岁
20~25
80~100
8~14岁
18~20
70~90
3.血压:
收缩压=80+(年龄×2)
舒张压=收缩压的2/3~1/2
4.心脏
(1)心尖搏动范围:
2~3cm2
(2)心界
年龄
左界
右界
<1岁
左乳线外1~2cm
沿右锁骨旁线
2~5岁
左乳线外1cm
右胸骨旁线与右胸骨线之间
5~12岁
左乳线上或乳线内0.5~1cm
接近右胸骨线
>12岁
左乳线内0.5~1cm
右胸骨线
小儿体液平衡特点与液体疗法
小儿体液平衡特点:
足月新生儿体液总量占体重78%,1岁婴儿体液总量占体重70%。
细胞外液以Na+、Cl-为主。
细胞内液以K+、Mg2+为主。
水、电解质和酸碱平衡紊乱
1.脱水
轻度
中度
重度
失水量
体重5%
体重5~10%
体重10%以上
50ml/kg
50~100ml/kg
100~120ml/kg
精神
稍差,略有烦躁不安
较萎靡或烦躁不安
极度萎靡,表情淡漠
皮肤
稍干燥、弹性尚可
苍白、干燥、弹性稍差
发灰或有花纹,干燥弹性极差
眼窝
稍凹陷
明显凹陷
深凹陷
哭闹
有泪
泪少
无泪
口唇
略干
干燥,四肢稍凉
极干燥
尿量
稍减少
明显减少
极少或无尿
水、电解质和酸碱平衡紊乱
等渗性脱水
低渗性脱水
高渗性脱水
水电解质
成比例丢失
电解质损失>水分
电解质<水分
渗透压
正常
低
高
血钠(mmol/L)
130~150
<130
>150
临床相关
细胞内液无变化
丢失细胞外液
丢失细胞内液
2.低钾血症
(1)正常值:
3.5~5.5mmol/L。
低钾血症指血钾<3.5mmol/L。
(2)临床表现:
心电图显示ST段降低、T波低平,双相,倒置,出现U波,PR间期和QT间期延长;低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿。
(3)治疗:
浓度不超过0.3%(40mmol/L),全日总量达到4~6mmol/L时间不短于8小时。
3.高钾血症
(1)标准:
血钾高于5.5mmol/L。
(2)临床表现:
心脏收缩无力,心电图T波高尖。
(3)治疗:
治疗原发病,停用含钾药物,避免输入库存血。
血钾过高,透析治疗。
酸碱平衡是什么?
血液PH7.35-7.45
4.代谢性酸中毒
(1)由于细胞外液中氢离子增高或者碳酸氢根降低所致。
(2)正常AG代酸:
碱性物质从消化道或肾脏丢失;
摄入酸性物质过多,如氯化钙,氯化镁;静脉输入过多不含HCO3-液体。
高AG代酸:
产酸过多(酮症);排酸障碍(水杨酸中毒)
(3)分度:
(4)临床表现:
深大呼吸;恶心呕吐;心率先快后慢;
酸中毒纠正后警惕低钙血症
(5)治疗:
首选碳酸氢钠。
5.代谢性碱中毒
由于体内氢离子丢失或者碳酸氢根增加所致。
(1)病因:
严重呕吐、缺钾性疾病,高碳酸血症(呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒)等。
(2)临床表现
浅慢呼吸;精神神经兴奋症状;低钙抽搐;低钾症状
(3)治疗:
停用碱性液;生理盐水、氯化铵。
6.呼吸性酸中毒
由于二氧化碳在体内潴留导致。
病因是各种肺疾病。
治疗主要为改善通气。
7.呼吸性碱中毒
通气过度,导致体内二氧化碳过度减少。
治疗原发病为主。
液体疗法
原则:
先定量,再定性,最后定速度。
1.量:
轻度脱水50ml/kg;中度脱水50~100ml/kg;重度脱水100~120ml/kg。
2.性质:
低渗给2/3~4/5张;等渗给1/2张;高渗给1/3~1/5张。
3.速度:
扩容使用等张含钠液20ml/kg30~60分钟快速输入。
累积损失量于8~12小时完成。
液体疗法所用液体:
种类:
0.9%氯化钠;5%或10%葡萄糖;1.4%碳酸氢钠
张力:
1张(等张);0张;1张(等张)
营养基础及营养物质需要
营养素摄入参考量:
(1)平均需要量:
某一特定性别、年龄及生理状况的群体中对某营养素需要量的平均值。
(2)推荐摄入量:
可以满足某一特定群体中绝大多数(97%~98%)人体的需要。
(3)适宜摄入量:
通过观察或实验室获得的健康人群某种营养素的摄入量。
(4)可耐受最高摄入量:
平均每日可以摄入该营养素的最高量。
能量:
(1)三大营养素供能:
糖类4kcal/g;蛋白质4kcal/g;脂肪9kcal/g。
(2)基础代谢:
清醒、安静、空腹、20~25℃环境,人体为了维持生命最基本的生理活动所消耗的能量。
婴幼儿的基础代谢占总能量60%。
婴儿每天需要55kcal/kg。
(3)能量分布:
基础代谢+食物的特殊动力作用+活动所需+生长所需+排泄消耗。
(4)能量总需求:
婴儿110kcal/kg。
水的总需求:
小儿150ml/kg。
婴儿喂养
1.人乳成分
初乳
产后4天以内
脂肪较少而蛋白质较多,质略稠带黄色,含有初乳小球
过渡乳
5~10天
脂肪最高,蛋白质和矿物质逐渐减少
成熟乳
11天~9个月
蛋白质含量更低
母乳喂养
母乳
牛乳
蛋白质(酪蛋白/乳清蛋白)
4:
6
4:
1
脂肪
脂肪颗粒小、含有脂肪酶,以长链脂肪酸为主,含有亚油酸
主要是饱和脂肪酸
糖类
乙型乳糖
甲型乳糖
维生素
维生素D、K少
矿物质
电解质浓度低
含钙量少,但吸收率高
铁、锌吸收率高
电解质浓度高
各种矿物质吸收率低
酶
含有较多淀粉酶和脂肪酶
含酶少
免疫成分
分泌性SIgA、乳铁蛋白、溶菌酶、初乳小球(充满脂肪颗粒的巨噬细胞)
无
母乳喂养与人工喂养
2.母乳喂养优点:
降低婴儿死亡率、患病率、经济方便、增进母婴感情。
3.母乳喂养要点:
生后尽早开奶。
4.断乳:
一般主张生后4~6个月开始添加辅食。
人工喂养
1.牛乳特点:
以酪蛋白为主,容易在胃中形成较大的凝块;所含的胱氨酸少。
脂肪滴大、缺乏脂肪酶,含有的不饱和脂肪酸明显少。
牛乳中乳糖少,以甲型乳糖为主。
最大的问题在于缺乏各种免疫因子。
2.牛乳改造
改造步骤:
稀释、加糖、加水。
加糖(100ml加5~8g糖)
辅食添加
4~6个月:
泥状食物(米糊、稀粥、鱼泥等)。
7~9个月:
末状食物(粥、烂面、肝泥肉末等)。
10~12个月:
碎食物(软饭、面条、馒头、碎菜、碎肉等)。
儿童、少年膳食安排
1.各种营养素摄入
热卡:
1-2岁(1100kcal/d);2-3岁(1200kcal);蛋白质40g;
产能比例:
蛋白质(10-15%);脂肪(25-30%);碳水化合物(50-60%)
2.食物性质适应儿童消化功能
3.良好食欲有助于食物消化吸收
营养状况评价
全面的营养调查包括膳食调查;体格检查和发育评价;实验室检查
环境因素对儿童健康的影响
小儿药物治疗
小总结
体格生长的指标和相应计算公式。
小儿神经精神发育过程是必考部分。
补液章节可在消化系统中出现。
母乳喂养特点必考。
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